Kosovo. Sistemi sanitari paralleli

di Maurizio Murru

Kosovo. Sistemi sanitari paralleliIl Governo di Belgrado si è accesamente opposto all’indipendenza del Kosovo, che considera tuttora come una propria provincia. In Kosovo oggi esistono tribunali, scuole ed istituzioni sanitarie che non hanno alcun rapporto col governo Kosovaro, rispondono direttamente a Belgrado e da Belgrado sono direttamente finanziate.  In attesa di un’inevitabile integrazione con il sistema Kosovaro.

Dopo secoli di occupazione, oppressione e guerre, dopo quasi un decennio di amministrazione da parte delle Nazioni Unite, il Kosovo ha dichiarato la propria indipendenza il 17 febbraio del 2008. Finora, 58 Stati hanno riconosciuto tale indipendenza: l’Italia lo ha fatto il 21 febbraio 2008 e l’Arabia Saudita, ultima in ordine di tempo, lo ha fatto il 20 aprile 2009.

Il paese ha una superficie di 10.887 Km2 e circa 2.200.000 abitanti[1]. Per la verità, il dato sulla superficie è uno dei pochi veramente sicuri. Tutti gli altri sono stime più o meno accurate. L’ultimo censimento fu eseguito nel 1991, sotto la dominazione serba, e fu boicottato dalla comunità albanese. Secondo le stime più accreditate, gli albanesi costituiscono circa il 92% della popolazione. Il resto del complesso mosaico etnico Kosovaro è costituito per il 5,3% da Serbi mentre il rimanente 2,7% è costituito da Ashkali, Bosniaci, Croati, Egiziani, Gorani, Montenegrini, Roma, Torbesh e Turchi[2]. Il paese è suddiviso in sette Regioni geografiche e 33 Municipalità (che, presto, diventeranno 38). Non una sola di queste municipalità è completamente monoetnica e tutte le etnie, in una località o nell’altra, si trovano in una situazione di minoranza.

Dopo i gravi disordini del 2004, che causarono una ventina di morti, le condizioni di sicurezza e la convivenza fra le varie comunità sembrano migliorare un po’ ovunque, nel paese, con l’importante eccezione della città settentrionale di Mitrovica, al confine con la Serbia. Mitrovica è stata costruita sul fiume Ibor e, oggi, è proprio questo fiume che costituisce il confine fra Mitrovica-Nord e Mitrovica-Sud. Mitrovica-Nord ha circa 20.000 abitanti, di cui 17.000 Serbi (inclusi 5.000 – 7.000 sfollati) e circa 3.000 fra Ashkali, Bosniaci, Egiziani, Roma ed enclavi di Albanesi. Mitrovica-Sud ha circa 110.000 abitanti in prevalenza, ma non esclusivamente, Albanesi[3]. A Mitrovica la tensione è sempre elevata e i rischi di violenza sono sempre presenti.

Economia debole e disoccupazione alle stelle

Gli sforzi del giovane governo e della comunità internazionale per promuovere riconciliazione e convivenza, come detto, sembrano dare qualche frutto. Lo stato dell’economia costituisce una minaccia pesante per il futuro del paese. La maggioranza della popolazione vive in aree rurali ed è occupata in attività agricole su piccoli appezzamenti di terreno e con tecniche arretrate.

Secondo il “Kosovo Poverty Assessment 2005-2006”, pubblicato dalla Banca Mondiale nel 2007, ili 45% della popolazione vive con circa 45 Euro al mese (1,42 Euro al giorno) e il 16,7% vive con 0,93 Euro al giorno. Nel 2003-2004, queste percentuali erano, rispettivamente, il 43,5% e il 13,6%[4].

L’economia kosovara dipende molto dall’estero: il 10% del PIL è costituito dagli aiuti internazionali e il 12% dalle rimesse degli emigranti[1]. Alla fine del 2007 le rimesse degli emigranti erano stimate a circa 398 milioni di Euro e gli aiuti internazionali a circa 352 milioni[5]. Il tasso di disoccupazione è al 43,6% secondo la Banca Mondiale[6] e al 60% secondo altre fonti[7].

Ogni anno, circa 29.000 giovani entrano nel mercato del lavoro. Anche se il PIL crescesse del 6% all’anno, occorrerebbero fra i 10 e i 15 anni per dimezzare l’attuale tasso di disoccupazione[8]. Ma il PIL, prima della crisi economica globale, cresceva ad un ritmo di circa il 3% all’anno, soprattutto grazie al settore costruzioni. E si trattava di una crescita molto squilibrata, con diseguaglianze promnunciate e crescenti.

Il settore sanitario parallelo sotto il regime Serbo

Il Kosovo ha ereditato un sistema sanitario inefficiente e sbilanciato aggravato da circa 10 anni di incuria da parte del regime Serbo. Nel corso degli anni ’90 la maggioranza degli operatori sanitari albanesi fu licenziata e gli stessi pazienti albanesi furono sottoposti a frequenti soprusi e violenze su base etnica. In risposta, la comunità albanese mise in piedi un “sistema sanitario parallelo” sostenuto, per lo più, dalla Mother Teresa Association facente capo all’ordine di  Suor Teresa di Calcutta (che, come è noto, era Albanese). La prima unità sanitaria della Mother Teresa Asociation fu aperta nel marzo del 1992. Alla fine del 1998 l’Associazione gestiva più di 90 unità sanitarie con circa 7.000 volontari.

Il sistema parallelo Serbo: tribunali, scuole, unità sanitarie, pensioni, …

Dopo la fine del regime Serbo, nel giugno del 1999, la situazione si è rovesciata. Il Governo di Belgrado si è accesamente opposto all’indipendenza del Kosovo, che considera tuttora come una propria provincia. In Kosovo, oggi, esistono tribunali, scuole ed istituzioni sanitarie che non hanno alcun rapporto col governo Kosovaro, rispondono direttamente a Belgrado e da Belgrado sono direttamente finanziate.

Il cosiddetto Piano Ahtisaari, dal nome del diplomatico Finlandese che l’ha steso, e che ha aperto la strada all’indipendenza, contiene alcune clausole che, almeno in parte, consentono l’esistenza di questo sistema parallelo. Nella sua parte dedicata alla decentralizzazione, il Piano prevede la possibilità per le Municipalità con consistenti comunità Serbe, di venire finanziate direttamente da Belgrado. Ed è questo che avviene. Il Piano prevede anche la costituzione di una Commissione Congiunta Serbo-Kosovara per discutere le questioni riguardabnti le suddette Municipalità e prevede che i fondi di Belgrado, in totale trasarenza, passino attraverso il Ministero del Tesoro Kosovaro prima di giungere alle Municipalità. E questo non avviene.

Il costo del sistema parallelo Serbo

Cifre affidabili sul sistema parallelo Serbo in Kosovo (non solo quello sanitario) sono difficili da trovare. Un recente Rapporto dell’International Crisis Group (ICG) sul Kosovo cita il quotidiano Serbo Blic secondo il quale Belgrado, nel 2008, avrebbe pagato stipendi a 8,127 suoi funzionari in Kosovo[9]. L’ultimo rapporto dell’ICG, pubblicato il 12 maggio 2009, contiene cifre riprese prese dal quotidiano Serbo Politika del 2 marzo 2009 secondo le quali il Governo di Belgrado paga, in Kosovo, 5,200 amministratori locali, 4,211 insegnanti e 6,744 operatori sanitari[10].

Non siamo riusciti a trovare dati atendibili sul costo di questo sistema parallelo i cui funzionari, fino a non molto tempo fa, ricevevano stipendi doppi rispetto a quelli dei loro omologhi in Serbia (adesso ricevono stipendi una volta e mezzo superiori). Il già citato rapporto dell’ICG riporta la cifra di 500 milioni di Euro all’anno, ma si tratta, sicuramente, di una esagerazione. Secondo un Rapporto dell’ESI (European Stability Initiative) del 2006, Belgrado avrebbe speso, nel 2004, 19,2 milioni di Euro per pagare stipendi e pensioni a circa 2.400 persone nelle sole municipalità di Mitrovica e Zvecan[11] (in queste due città si trovano circa 33.000 dei circa 110.000 Serbi che si stima ancora vivano in Kosovo).

Il Settore Sanitario Parallelo Serbo

Il Settore Sanitario Parallelo, finanziato e gestito dai Serbi in Kosovo, comprende due ospedali, 11 Cliniche e circa 80 unità sanitarie di livello inferiore. Dei due ospedali, uno si trova a Gracanica, a meno di un’ora di auto dalla capitale Pristina e l’altro si trova a Mitrovica-Nord. I pazienti Serbi che necessitano di cure ospedaliere di secondo livello vengono indirizzati all’uno o all’altro di questi due ospedali, anche se dovessero abitare a pochi metri da un ospedale Kosovaro. Chi, poi, avesse necessità di cure di livello più elevato, viene riferito direttamente a Belgrado.

Le unità sanitarie “parallele” sono in discrete condizioni di manutenzione, ragionevolmente ben equipaggiate, ben fornite di farmaci, ed hanno, quasi tutte, personale in eccesso. Secondo la Direttrice di una Clinica a Gracanica, 200 dei suoi 600 impiegati sono in eccesso. I servizi sanitari erogati dalle struitture Serbe sono gratuiti per tutti coloro che sono iscritti al sistema di assicurazione sanitaria serba (vale a dire, tutti i Serbi in Kosovo).

A differenza di quanto accade a Mitrovica, dove la segregazione è pressoché totale, nel resto del paese, si respira un’atmosfera più rilassata e si registrano, anche, svariati esempi di collaborazione fra istituzioni Kosovare e strutture sanitarie Serbe. In alcune strutture Albanesi e Serbi lavorano assieme e, in alcune aree, i pazienti frequentano le unità sanitarie indipendentemente dalla loro etnia e da quella di chi quelle strutture gestisce.

Il governo Kosovaro ha la dichiarata intenzione di integrare le strutture parallele nel sistema ufficiale entro il 2012. È improbabile che ciò accada così presto. Nel lungo termine l’integrazione sarà inevitabile. L’economia Serba non potrà sostenere all’infinito i costi di questo sistema parallelo e il Governo Kosovaro non potrà sopportare indefinitamente questa sfida aperta alla sua sovranità. Ma l’integrazione non avverrà nel prossimo futuro. Non avverrà “per forza” perché sarebbe troppo pericoloso, e non avverrà spontaneamente perché è ancora presto.

Inoltre, il sistema sanitario Kosovaro (per limitarsi a questo settore) non potrebbe affrontare i costi di gestione delle strutture attualmente appartenenti al sistema parallelo Serbo.

Il settore sanitario Kosovaro

Per il settore sanitario Kosovaro esiste un documento di Politica Sanitaria che delinea una riforma ambiziosa e radicale rispetto al sistema ereditato ed un documento di Strategia Sanitaria che indica i modi di atuazione di tale politica[12,13]. L’attuazione di tali documenti è, comprensibilmente, lenta e insoddisfaciente.

Il Kosovo ha ereditato un sistema con strutture in eccesso, in cattive condizioni ed organizzate in modo inefficiente. Il personale formato, medico e infermieristico, in rapporto alla popolazione, è  scarso, mentre il personale di supporto è in sovrannumero. Le strutture sanitarie pubbliche sono scarsamente utilizzate. Nel 2006 si sono registrate 1,9 visite a persona all’anno nelle unità di cura primaria e una occupazione media dei letti ospedalieri del 65%[14]. Il settore privato si è sviluppato rapidamente e, praticamente, non è regolamentato. La spesa sanitaria governativa è di circa 27,1 Euro a testa all’anno e quella diretta dei privati cittadini è di 27,5 Euro all’anno (vedi Tabella 1). Circa l’80% della spesa per farmaci è costituita da spese dirette dei cittadini[14].

Tabella 1: Kosovo. Indicatori di spesa sanitaria. Anno 2006

Spesa sanitaria totale in Euro 151.000.000
Spesa pubblica 71.800.000
Spesa privata (out of pocket) stimata 72.800.000
Contributo dei donatori (non inclusi nel bilancio governativo) 5.600.000
Spesa Sanitaria pro capite in Euro 51,7
Publica 27,1
Privata 27,5
Aiuti internazioonali al settore sanitario per persona e per anno 2,1
Spesa Sanitaria Totale come percentuale del PIL 6,7%
Publica 3,2%
Privata 3,2%
Donatori 0,2%

Fonte: Banca Mondiale: Kosovo Health Financing Reform Study, 2008 (modificata)

Un sistema sanitario forte è necessario per una integrazione indolore

L’integrazione del sistema sanitario parallelo in quello nazionale Kosovaro potrà aver luogo solamente quando i problemi politici che ne sono la causa saranno risolti. Inoltre, perché tale integrazione avvenga in modo ragionevolmente “indolore”, sarà necessario che il sistema sanitario Kosovaro sia molto più robusto di quanto non sia attualmente: più coeso, equo, efficiente.

Perché questo avvenga occorreranno molti anni. Probabilmente, alcuni decenni. Decenni nel corso dei quali la classe politica Kosovara dovrà mostrare il suo valore e la comunità internazionale dovrà fornire un supporto, sia tecnico sia finanziario, sufficiente a non far fallire l’esperimento del più giovane Stato del mondo.

Nota: Maurizio Murru ha scritto questo post dopo una visita di consulenza per l’OMS in Kosovo, avvenuta nell’aprile-maggio 2009.

Risorse

World Bank, Kosovo Health Financing Reform Study, 2008 [PDF: 1.51 Mb]

Bibliografia

  1. World Bank, Kosovo Country Brief 2009, aggiornato all’aprile 2009.
  2. DFID (Department for International Development), Kosovo Fact-sheet, aggiornato al settembre 2008.
  3. OSCE (Organization for Security and Cooperation in Europe), Mitrovica Municipal Profile, aprile [PDF: 205 Kb].
  4. World Bank, Kosovo Poverty Assessment, Vol1, Accelerating Inclusive Growth to reduce Widespread Poverty, Washington, 2007.
  5. UNDP, Early Warning Report Kosovo, Report # 20-21, Special Edition, Gennaio-Giugno 2008.
  6. IMF (International Monetary Fund), IMF Staff Visit to Kosovo, February 11-17 2009, Aide Mémoire [PDF: 504 Kb].
  7. UNDP (United Nations Development Programme), Kosovo Human Development Report 2008, Civil Society and Development, Pristina, 30 aprile 2009.
  8. Government of Kosovo, Medium Term Expenditure Framework 2009-2011, Pristina 26 maggio 2008.
  9. ICG (International Crisis Group), Kosovo’s Fragile Transition, Europe Report N° 196, 25 settembre 2008.
  10. ICG (International Crisis Group), Serb integration in Kosovo: taking the plunge, Europe Report N° 200 – 12 maggio 2009.
  11. ESI (European Stability Initiative), Mitrovica: Kosovo’s Litmus Test, ESI 28 aprile 2006.
  12. Department of Health and Social Welfare, Health Policy for Kosovo, Pristina, febbraio 2001.
  13. Ministry of Health, Kosovo Health Strategy 2005 – 2015, Pristina 2004.
  14. World Bank, Kosovo Health Financing Reform Study, 2008 [PDF: 1.51 Mb].

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