Equità di accesso, addio? Sistema sanitario italiano (SSN) vs quello britannico (NHS)

Gianfranco Domenighetti

In Italia lunghe liste d’attesa sono funzionali al mantenimento e alla promozione della via privilegiata d’accesso a pagamento al sistema pubblico.


L’equità di accesso ad un sistema sanitario è un’importante determinante della salute e una pietra miliare sul difficile percorso che conduce alla giustizia sociale. Uno studio recentissimo[1] ha confrontato la prevalenza di cittadini italiani e britannici che hanno dichiarato di aver interamente pagato di tasca propria prestazioni sanitarie (ad esclusione dei farmaci e delle cure odontoiatriche) che avrebbero potuto ottenere gratuitamente o a minor costo dai rispettivi servizi sanitari nazionali.

Hanno risposto di aver totalmente pagato almeno una volta nel corso della vita l’accesso a prestazioni medico-sanitarie circa l’80% dei cittadini italiani ( il 45% per oltre cinque accessi) e, il 60% lo ha fatto negli ultimi due anni. Le corrispondenti percentuali di prevalenza per i cittadini britannici erano del 20%, 4% e di circa 10% per gli ultimi due anni (Slide 1).

Slide 1. Prevalenza di cittadini che dice di aver pagato totalmente di tasca propria prestazioni sanitarie che avrebbe potuto ottenere gratuitamente o a minor costo dal SSN/NHS (esclusi farmaci e cure dentarie). ITALIA – UK / N=1000.

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Fonte: European J. Public Health, 8 febbraio 2010

Come si spiega una differenza tanto vistosa tra due paesi che hanno entrambi un sistema che si dichiara universalista, equo, di accesso gratuito e finanziato tramite la fiscalità generale ?

L’importante differenza nella prevalenza tra i due paesi di cittadini che hanno pagato integralmente “out of pocket” prestazioni che avrebbero potuto ottenere gratuitamente o a minor costo dai rispettivi servizi sanitari nazionali (SSN/NHS) sembra essere dovuta all’adozione di due diverse politiche intese a risolvere il problema delle liste di attesa per l’accesso alle prestazioni elettive che caratterizzano i due sistemi sanitari.

Il NHS ha scelto un modello fondato su incentivi e concorrenza (ampliamento delle possibilità di scelta per il paziente, “pay by results”, ecc.) che, senza creare un “mercato”, promuovevano l’efficienza dei servizi e dei professionisti (che in UK non hanno diritto , contrariamente all’Italia, ad avere una pratica privata all’interno del servizio pubblico). Un’offerta complementare è stata negoziata con il settore privato per l’acquisto di prestazioni chirurgiche elettive, ma lasciando intatta la gratuità d’accesso per tutti i pazienti NHS e diminuendo così significativamente le liste di attesa (dal 1999 al 2005 i pazienti in lista d’attesa da 6 e più mesi sono stati ridotti dell’85% ).

L’Italia ha invece dato nel 1999 un impulso significativo alla creazione all’interno del servizio pubblico di un accesso parallelo tramite il diritto dato a tutti i medici del servizio pubblico di esercitare la libera professione all’interno del SSN (intramoenia), creando così un “binario” privilegiato d’accesso (senza o con più brevi liste d’attesa e con una più estesa possibilità di scelta) per i cittadini disposti a pagare l’intera prestazione di tasca propria.

Quest’ultima soluzione (che probabilmente spiega l’alta prevalenza di cittadini che, rispetto alla Gran Bretagna, hanno dichiarato di aver pagato integralmente “out of pocket” prestazioni che avrebbero potuto ottenere gratuitamente o a minor costo con il “binario” d’accesso “standard” al SSN ) evidenzia un problema importante rispetto all’equità d’accesso ed alla solidarietà all’interno del servizio sanitario pubblico in Italia tra cittadini disposti (o indotti) a pagare e quelli che non lo sono.

L’inequità nell’accesso è ulteriormente dimostrata dal fatto che, come mostra lo studio, in Italia la prevalenza dei cittadini che hanno pagato prestazioni “out of pocket” non mostra nessuna differenza significativa in funzione del reddito dei cittadini paganti.

Ne consegue che lunghe liste d’attesa sono funzionali e congeniali al mantenimento e alla promozione della via privilegiata d`accesso a pagamento al sistema pubblico. La logica conseguenza sarà un allungamento delle liste dovuto al fatto che i cittadini che pagano godono sempre di una precedenza, creando una disparità d’accesso difficile da giustificare sul piano dell’equità.

Le cose sono probabilmente destinate a peggiorare se, come è stato annunciato, la pratica dell’intramoenia (già poco e mal regolata) verrà completamente deregolata, consentendo ai medici del servizio pubblico di fare attività privata anche fuori dal proprio ospedale senza più alcun vincolo.

Nota. Gianfranco Domenighetti, Università della Svizzera Italiana
Bibliografia

  1. Domenighetti G, Vineis P, De Pietro C, Tomada A. Ability to pay and equity in access to Italian and British National Health Systems. European Journal of Public Health (Advance Access Published February 8, 2010 ).

4 commenti

  1. Insieme all’elevatissima percentuale di spesa pagata direttamente di tasca propria dai malati italiani, già nota, questa è un’ulteriore dimostrazione a livello di comparazione internazionale che noi “Cassandre” avevamo ragione.
    La possibilità di fare libera professione in ospedale era sembrata una bella scorciatoia per risparmiare sui costi pubblici (danno cessante) ed aumentare gli introiti della AZIENDA sanitaria e dei suoi dipendenti(lucro emergente).
    Anche dal punto di vista morale, nel 1999 si è giustificata per decreto l’azione un tempo detta con sprezzo:”fare marchette” (erano gli anni settanta del XX secolo, non il medioevo).
    Fra un poco saremo costretti a rimpiangere l’INAM, che garantiva equità a 30 milioni di italiani. Infatti si profilano tante mutue quanti sono i contratti collettivi nazionali di lavoro.
    Grazie agli Autori della ricerca che dovrebbe aprire gli occhi a chi non vuole vedere che le code di attesa sono causa ed effetto di questo disastro annunciato per l’equità.
    Carlo Hanau

  2. Non sono convinto che la spiegazione sia tutta e solo dell’attività intramuraria libero-professionale dei medici. Una consistente quota di accesso out of pocket sussisterebbe anche se si togliesse di colpo il diritto alla libera professione dei medici dipendenti, perchè è noto che in una parte d’Italia soprattutto l’accesso a pagamento alle cure è fortemente radicato nelle consuetudini e prima ancora nella cultura.
    L’attività intra-muraria peraltro puo’ essere regolamentata in modo da non beneficiare dell’allungamento delle liste d’attesa e manterrebbe le sue ragioni ampliamento delle opportunità di accesso all’offerta dei cittadini (scelta del professionista per es.)

  3. Tema sempre attuale quello della equità di accesso ai servizi. Pongo alcune domande ai bravissimi autori e ai precisi commentatori: In un sistema che privilegia la prestazione a qualsiasi costo ha senso parlare di equità di accesso? Non sarebbe il caso di parlare di equità di processo, intesa come probabilità che un individuo entri in un processo assistenziale efficace? Poco importa se miglioriamo l’accesso a prestazioni relativamente inefficaci! Molte liste di attesa “gratuite” sono ingolfate da un eccesso di richieste inappropriate! Vedo un sistema che soffre dal lato della domanda (poca trasparenza, cittadino informato solo dopo aver accettato la prestazione, …) piuttosto che da quello dell’offerta (siamo ancora il paese europeo con il maggior numero di medici pro-capite?)

  4. Ecco una nostra risposta “collettiva” ai commenti di Hanau, Pietti e Resi.

    Crediamo dapprima che sia cosa desiderabile per i cittadini se l`attesa per l`accesso “pubblico” alla specialistica SSN potesse essere significativamente ridotta.
    Sappiamo anche che da un punto di vista teorico la libera professione intramoenia potrebbe ridurre la pressione sul SSN e quindi le liste di attesa per l’attività istituzionale. La realtà però ha finora mostrato aziende SSN e Regioni che hanno regolamentato in modo assai blando la libera professione intramoenia. In tale situazione, l’attività privata trae oggettivo giovamento da significative liste di attesa SSN
    È altrettanto vero che l`obbiettivo dovrebbe essere l`equità e l`adeguatezza di processo. Sarebbe quindi interessante avere un confronto in tal senso tra l`accesso tramite SSN e intramoenia per procedure rilevanti e selezionate.
    Dai dati che abbiamo raccolto per lo studio citato, ma non pubblicati, risulta anche che la prevalenza di cittadini che dicono di aver fatto negli “ultimi due anni” alcune tipologie di prestazioni diagnostiche era significativamente molto più elevata in Italia rispetto al Regno Unito ( Italia versus UK : TAC e RMI 19 % versus 13% ; ecografia 40% versus 4,5%; densitometria ossea 5,8% versus 3,7%; esame del sangue 79% versus 53%). Anche la prevalenza di cittadini che dice di aver chiesto al medico in occasione dell`ultima visita medica prestazioni supplementari ( ad eccezione dei farmaci) è del 34% in Italia versus 12% nel Regno Unito. Questi dati sembrano postulare per l`Italia un “eccesso” di domanda probabilmente poco adeguata senza tuttavia sapere in quale misura essa sia stata soddisfatta dall`accesso privato pagante o da quello pubblico.
    Un altro dato , raccolto per un `altro studio non pubblicato, sembra evidenziare anche un problema legato all`organizzazione ed al management aziendale che potrebbe influire sulle liste di attesa. La densità per milione di abitanti di TAC e RMI secondo i dati dell`OCSE era nel 2005-6 più elevata in Italia rispetto alla Svizzera ( circa 42 versus 32 ). La prevalenza di cittadini che dice di aver fatto nel 2005-6 una TAC/RMI è identica per i due paesi ( 19%). Tuttavia in Svizzera le liste di attesa per queste prestazioni sono praticamente inesistenti. Ciò probabilmente significa che per motivi organizzativi, contrattuali o sindacali queste attrezzature nel SSN rimangono sottoutilizzate.

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