Riforma sanitaria e cure primarie in USA

Gavino Maciocco

I primary care physician devono diventare leader nell’impegno di evitare ospedalizzazioni prevenibili per pazienti con malattie croniche, eliminare procedure inappropriate, ed aiutare le persone a morire con la minima sofferenza e senza spendere enormi quantità di risorse.


Il primo allarme è stato lanciato dal JAMA nel 2002, con un serie di articoli dedicati al tema “Innovation in Primary Care”, il cui primo contributo[1] si concludeva così: “Un sistema di cure primarie è essenziale, ma, per sopravvivere e rifiorire, le cure primarie devono cambiare drasticamente. Per usare le parole di Donald Berwich: ’Noi stiamo portando l’ambulatorio del 19° secolo nel 21° secolo. E’ ora di mandarlo in pensione’ “. I motivi della crisi erano da ricercare soprattutto nell’incapacità della disciplina di rispondere adeguatamente ai nuovi bisogni assistenziali, in particolare quelli collegati alle malattie croniche, garantendo comprehensiveness & accountability, che significa dare risposte assistenziali articolate e complesse, dalle vaccinazioni e gli screening agli interventi proattivi nel campo del diabete e dello scompenso cardiaco, utilizzando sistemi oggettivi di valutazione dei risultati, e presidiando coordination & continuity, mettendo al centro degli interventi il paziente.

Sullo stesso tema torna nel 2004 il New England Journal of Medicine con un articolo dal titolo “The Future of Primary Care Medicine”[2] che ribadisce la necessità di un cambiamento di rotta nel campo della gestione delle malattie croniche da parte delle cure primarie: “Se questi cambiamenti non avverranno – e non avverranno in fretta – la pratica della Primary Care Medicine sembra destinata a diventare campo d’azione degli infermieri e di altre professionalità non mediche”.

Il New England Journal of Medicine nel 2006 dedica l’editoriale alla domanda Primary Care – Will it Survive? [3]. La disciplina è a rischio d’estinzione a causa della disaffezione dei medici (eccessivo carico di lavoro, insufficienti compensi, se confrontati con quelli di altri specialisti – Figura 1): i neolaureati disertano sempre più le scuole di specializzazione in Family Medicine (nel 2005 solo il 41% dei posti disponibili è stato ricoperto – Figura 2); ancora più preoccupante è la tendenza degli specializzandi in medicina interna a privilegiare la carriera di sub-specialisti o di hospitalist, rispetto a quella di generalista (altra figura di medico impegnata nelle cure primarie): nel 1998 oltre il 50% degli specializzandi si indirizzava verso il ruolo di primary care physician, nel 2005 solo il 20%, Figura 3.

Figura 1.  USA.  Retribuzione mediana di diverse specialità mediche.  1998-2005.

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Fonte: Beverly W. Primary care — the best job in medicine? N Engl J Med 2006; 355: 864-5.

Figura 2.  USA. Posti disponibili e posti effettivamente coperti nelle scuole di specializzazione di  Family Medicine (numeri assoluti e %).  1994-2006.

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Fonte: [3]


Figura 3.  USA.  Proporzione di specializzandi  di medicina  interna al 3° anno che scelgono la carriera di generalisti,  sub-specialisti e hospitalist. Anni 1998-2005

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Fonte: [3]

La questione del ruolo delle cure primarie all’interno del sistema sanitario americano torna con forza dopo la riforma Obama, approvata dal Congresso lo scorso marzo.

La ragione è evidente per due fondamentali motivi:

  1. A partire dal 2014 e negli anni a venire, una platea di circa 32 milioni di americani uscirà dalla condizione di “non-assicurato” e dovrà affidarsi alle cure di un primary care physician (attualmente solo un’esigua minoranza di “non assicurati” si rapporta stabilmente con un medico di famiglia);
  2. Il governo americano con la recente riforma punta a contenere la spesa sanitaria, a ridurre i larghi margini di inappropriatezza, di iniquità e di inefficienza che affliggono la sanità USA, a migliorare gli outcome di salute della popolazione, contrastando in particolare la diffusione delle malattie croniche (in primis obesità e diabete); tutti obiettivi destinati a fallire senza il supporto di un solido sistema di cure primarie, come evidenziano recenti articoli pubblicati su Health Affairs e JAMA.

Health Affairs, la più importante rivista USA di politica sanitaria, dedica il numero monografico di maggio 2010 a “Reinventing Primary Care”. Uno degli articoli della monografia[4] invita il governo a potenziare la rete delle cure primarie raddoppiando gli investimenti, portando la percentuale della spesa per questo settore al 10-12% delle spesa sanitaria totale; una proposta condivisa dall’agenzia governativa Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC)[5] e da altri centri di ricerca (come il Patient-Centered Primary Care Collaborative[6] che – sulla base di esperienze realizzate in varie realtà del paese – sostengono che l’incremento della spesa in cure primarie è da una parte controbilanciato da risparmi derivanti dalla riduzione degli accessi nei dipartimenti di emergenza e dei ricoveri ospedalieri e dall’altra accompagnato da un miglioramento delle condizioni di salute della popolazione.

L’editoriale di JAMA del 21 aprile 2010 (“The Primary Care Physician and Health Care Reform”[7]) mette in evidenza una forte contraddizione: molti studi, tra cui numerosi confronti internazionali, dimostrano l’utilità e i benefici della Primary care, ma negli USA è sempre più difficile convincere i medici neo-laureati a iscriversi a una scuola di specializzazione che forma primary care physician (ovvero: medici di famiglia, pediatri, internisti generalisti). L’articolo conferma i dati del New England Journal of Medicine del 2006: nel 2010 solo il 44% dei posti di Family medicine è stato ricoperto; un po’ meglio è andata per gli internisti generalisti (54%) e per i pediatri (70%). Il motivo di questa disaffezione è essenzialmente economico: il salario medio annuale di un primary care physician è intorno ai 200 mila dollari, contro i 350 mila di un dermatologo. Questo è il momento delle scelte, sostiene JAMA. Si può decidere di non fare niente, ma allora è certo che il numero dei primary care physician continuerà a declinare, con serie conseguenze per la tenuta del sistema sanitario americano. L’alternativa è convincere il 50% dei neo-laureati a percorrere la carriera del primary care physician, annullando il gap salariale tra questa disciplina e le altre specialità.

Ma ciò non è sufficiente. E’ necessario anche incidere sulla formazione e sui livelli di responsabilità di questi medici.I primary care physician – affermano gli autori – devono diventare leader nell’impegno di evitare ospedalizzazioni prevenibili per pazienti con malattie croniche, eliminare procedure chirurgiche e radiologiche inappropriate, e aiutare le persone a morire con la minima sofferenza e senza la spesa di enormi quantità di risorse”.

Tutto ciò servirà a convincere i giovani medici a scegliere la carriera di primary care physician? Oppure il fascino delle moderne tecnologie catturerà comunque le loro menti e i loro cuori? E’ impossibile dare una risposta, una cosa però è certa: “se il gap salariale non sarà colmato e se il ruolo dei primary care physician non sarà rafforzato, c’è poca speranza che il sistema sanitario possa fornire un’assistenza di alta qualità, a un costo sostenibile, per la popolazione americana”.

Bibliografia

  1. Grunbach K, Bodenheimer T. A primary care home for Americans. JAMA 2002; 288: 889-93.
  2. Whitcombe ME, Cohen JJ. The future of primary care medicine. N Engl J Med
    2004; 351:710-12.
  3. Bodenheimer T. Primary Care – Will it Survive? N Engl J Med  2006; 355: 861-64.
  4. Phillips RL, Bazemore AW. Primary Care and why it matters for US health system reform. Health Affairs 2010; 29-5: 806-10.
  5. Medicare Payment Advisory Commission. Accountable care organizations. Chap. 2 in: Report to the Congress: Improving incentives in the Medicare program. Washington (DC), 2009.
  6. Patient-Centered Primary Care Collaborative. Evaluation /evidence of PCMH. Washington (DC), 2009.
  7. Brook RH, Young RT. The Primary Care Physician and Health Care Reform. JAMA 2010, 303: 1535-6.

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