I Millennium Development Goals e la salute: quanto buon vino nella botte?

Giorgio Tamburlini

Gli Obiettivi del Millennio, per risultare efficaci nel promuovere lo sviluppo umano, dovrebbero essere più chiaramente improntati al principio base da cui sono nati, la social justice, essere realmente universali e, quindi, valere per tutti.


Meno 5 alla scadenza del 2015: a che punto siamo?

In vista della scadenza, nel 2015, per il raggiungimento degli Obiettivi del Millennio (MDG) [Leggi l’approfondimento: Da dove vengono gli Obiettivi del Millennio – PDF: 1,30 Mb], si moltiplicano, soprattutto da parte delle Agenzie delle Nazioni Unite, gli appuntamenti dedicati a fare il punto della situazione e ad “accelerare gli sforzi” per il raggiungimento di uno o l’altro degli MDG.
La dimensione salute, come é noto, è ben rappresentata negli MDG: tre di questi (4, 5 e 6) sono di competenza sanitaria e riguardano la salute di donne e bambini e la lotta alle pandemie, e un’altro (MDG 1) si riferisce alla nutrizione. Come non sfuggirà a chi ne scorre l’elenco, tutti gli aspetti dello sviluppo considerati dagli MDG giocano un ruolo fondamentale nel determinare lo stato di salute.

Restando nell’ambito degli obiettivi riguardanti direttamente la salute, il quadro della situazione non è soddisfacente: in generale,un progresso c’è stato, ma è lontano dall’essere sufficiente a raggiungere le mete prefissate[1].
La mortalità under 5 è scesa da 90 a 65 in 18 anni (1990-2008), quindi, di meno di un terzo contro i due terzi previsti[2]. Ancor meno favorevole è la situazione relativa all’obiettivo 5, relativo alla salute materna: il target 5A, relativo alla mortalità materna. Era ancora più ambizioso (riduzione di tre-quarti entro il 2015), mentre sono circa 350.000 i decessi stimati per anno[3,4], con una riduzione, rispetto al 1990, difficile da quantificare per l’incertezza riguardo alle stime attuali ed ancor più riguardo a quelle passate. Tuttavia, in ogni caso, anche utilizzando i dati più favorevoli,  non supera il 25% [4]. Quanto all’AIDS, si è arrestata la curva di crescita dei nuovi casi, ma si è lontanissimi dall’assicurare l’accesso alle cure a tutti color che ne hanno bisogno.

Quel che più conta, vi sono enormi disparità anche nel progresso (che è stato significativo e “sufficiente” in America Latina, minore nel Sud-Est asiatico, e ancora minore, e in molti paesi nullo, nell’Africa subsahariana) sia tra paesi sia all’interno dei paesi. Anzi, le differenze tendono ad aumentare tra paesi ricchi e poveri, e tra ricchi e poveri all’interno di ciascun paese, come ben messo in rilievo dal rapporto appena reso pubblico da parte dell’UNICEF, di cui si consiglia vivamente la consultazione[5].
Con qualche eccezione di rilievo: il Brasile, ad esempio, grazie a politiche di redistribuzione del reddito all’interno di una crescita sostenuta e a riforme progressive anche in campo sanitario, ha ridotto sensibilmente il gap tra ricchi e poveri, in relazione ad indicatori di mortalità “under 5” e malnutrizione (Figura 1).

Figura 1

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Il dibattito sugli MDG: sono serviti a qualcosa? Possono essere “riformati”?

Sono domande  legittime da porsi e per le quali possonoessere abbozzate delle risposte, anche con l’intento di suscitare dibattito. Dibattito che non può che essere centrato solo sui risultati, ma deve tener conto anche dei principi ispiratori, per comprendere in che misura questi hanno condizionato i risultati, del modo in cui la comunità internazionale ha condotto le cose e, infine, della modo in cui gli MDG possono ora essere riproposti e riformulati.
In sintesi, si può affermare che:

  1. Vi sono pochi dubbi, anche tra i più critici, che l’esistenza di obiettivi, quantificati, in diverse dimensioni dello sviluppo umano abbia sortito l’effetto di far assumere impegni sia alla comunità internazionale sia ai singoli governi, e di mobilitare energie e risorse finanziarie. All’esistenza di questo meccanismo di obiettivi condivisi, e largamente pubblicizzati, si può almeno in parte attribuire la tendenza alla crescita dell’aiuto pubblico allo sviluppo – che ha avuto luogo negli ultimi anni. A ciò vanno aggiunti gli impegni assunti nel corso del recente Summit di New York (22 settembre), con oltre 40 miliardi di dollari impegnati nel settore della salute di donne e bambini (in realtà, si continua a dire di madri e bambini, dimenticando l’aspetto fondamentale della salute riproduttiva); in altre parole gli MDG 4 e 5.
    Ovunque, in meeting internazionali e nazionali, di agenzie ONU o di ONG, si fa il punto della situazione rispetto agli MDG. Molti paesi, perché convinti, perché tirati per la giacca, perché timorosi di confronti, paragoni e  classifiche, hanno preso la cosa sul serio, varato nuovi programmi e attribuito nuove responsabilità.
  2. Pochi dubbi vi sono anche sul fatto che l’esistenza degli MDG – e ci si riferisce qui in particolare a quelli direttamente connessi alla salute – abbia prodotto molta più attenzione al monitoraggio ed alla valutazione della situazione rispetto al passato, ed abbia dato origine a importanti iniziative in questa direzione. Un esempio il countdownto2015 in relazione alla salute di donne e bambini (vedi anche Salute materno-infantile: il rapporto “countdown to 2015” del 19.03.2009), che produce profili (indicatori di esito, di copertura e, in minor misura, di policy adottate) sintetici, informativi e aggiornati sulla situazione  di 68 paesi a più alta mortalità materna e under 5.
    Il monitoraggio e la valutazione costituiscono di per sé uno stimolo al pensiero ed all’azione.
  3. Molti più dubbi vi sono su quanto effettivamente questo gran lavorìo sia stato capace di mobilitare risorse e azioni nella giusta direzione. Tra tutti gli MDG, quelli di competenza sanitaria, centrati in partenza in buona parte su indicatori di mortalità – e comunque in questo senso spesso riduttivamente interpretati -, tendono a stimolare azioni a breve termine, focalizzate esclusivamente su interventi tesi a ridurre la mortalità aggredendo le sue cause ultime. È ben vero che all’interno degli stessi MDG sanitari vi sono anche obiettivi di maggior prospettiva.
    Ad esempio, nell’ambito del MDG 5 il secondo target si riferisce all’accesso delle donne ai servizi per la salute riproduttiva. Ma, di fatto, è accaduto che le misurazioni e le valutazioni si sono concentrate sulla parte relativa alla mortalità, e le azioni e le risorse conseguentemente. La quantità di risorse finanziarie dedicate, ad esempio, alla salute riproduttiva – a dispetto della sua evidente importanza come presupposto fondamentale della salute materna e infantile –  è rimasta ferma negli ultimi 10 anni su livelli molto bassi, rispecchiando gli ostacoli di natura prettamente ideologica posti da alcuni influenti attori internazionali fino a l’altro ieri (per intenderci, fino alla caduta dell’amministrazione Bush ed alla svolta impressa in proposito dalla nuova amministrazione USA). Ancora una volta, molta enfasi è stata data ai cosiddetti “interventi efficaci” (che nel frattempo sono passati da 23 a 49, rendendo ridicola la presunzione di attaccarli all’albero asfittico dei sistemi sanitari dei paesi poveri, senza una preventiva opera di rafforzamento degli stessi), ma senza associarli a politiche in grado di migliorare stabilmente le condizioni di vita delle persone, che pure hanno chiaramente dimostrato in molti paesi di essere “la strada maestra”.
    Un esempio per tutti: lo Sri Lanka ha investito – già da diverse decadi e quindi senza aspettare gli MDG – in: educazione universale per tutti, donne comprese; accesso universale alle cure, a partire dal parto assistito da personale qualificato, ecc. Ed ha infatti ridotto la mortalità materna del 87% in 40 anni, fino a 30 per centomila e può vantare una mortalità under 5 da paese industrializzato (11 per mille) a dispetto di un profilo economico da paese povero (reddito procapite di poco più di 1000 dollari).
  4. Gli MDG di competenza sanitaria, se intesi riduttivamente, possono quindi essere mete fuorvianti se il loro perseguimento non è fondato su un solido insieme di politiche indirizzate ai determinanti della salute, come peraltro sarebbe in realtà previsto dagli attuali MDG 1, 2 e 3 e 7. Che questo approccio più comprensivo si stia facendo strada, pare si possa evincere da alcune delle dichiarazioni conclusive del recente summit di New York (“we recognize that all MDG are interlinked and mutually reinforcing and …therefore we underline the need to pursue them in an holistic way”), che sottolineano la necessità di un approccio combinato e non settoriale. Purché questo approccio non venga ancora una volta enunciato, ma dimenticato per strada da agenzie, governi e soprattutto dai donatori, che vogliono risultati visibili e subito.
    E qui sta uno dei problemi: le priorità di fatto, se non le politiche enunciate, di molte agenzie, inclusa l’OMS, e di molti governi dei paesi poveri, sono fortemente influenzate dalle priorità dei donatori e dei diversi Fondi e iniziative globali che i donatori contribuiscono a finanziare.
  5. La questione riguardante se e come gli MDG possano essere rilanciati e riformulati ha una risposta dubitativa. Nella sua relazione al recente summit Ban Ki Moon lascia pensare che si andrà in questa direzione, riferendo di “further steps to advance the MGD development agenda beyond 2015”: prudenti e misurate dichiarazioni, volutamente generiche perché necessitano di ulteriori e faticosi accordi per diventare più precise e cogenti. Nel frattempo, questo quesito è affrontato con grande attenzione da un recente ponderoso rapporto prodotto da una Commissione ad hoc promossa dal Lancet[6].
    In breve, gli Autori ritengono che gli MDG abbiano contribuito ad una maggiore consapevolezza e azione da parte della comunità internazionale e dei governi, ma che, a dispetto della loro apparente onnicomprensività, abbiano mancato di rappresentare adeguatamente una visione complessiva e coerente dello sviluppo a partire dalle sue basi, e siano stati poco attenti agli aspetti relativi all’equità (i target non sono stati articolati come obiettivi di equità e quindi non si sono curati della distribuzione dei progressi nella popolazione).
  6. Resta aperto, forse reso più apparente proprio dalla corsa agli MDG di competenza sanitaria, il problema delle risorse e il problema della governance della salute globale. Alle risorse impegnate con gran clamore nei vari Summit corrisponde quasi sempre una scarsa capacità di metterle effettivamente a disposizione: la UE si era ad esempio impegnata a mettere a disposizione degli aiuti allo sviluppo lo 0.7% del PIL ma si è fermata allo 0.58 (ma l’Italia allo 0,1%!!!) e di impiegarle in maniera coordinata ed armonizzata. Continua, invece, la moltiplicazione degli attori sulla scena mondiale: ogni mese fa la sua apparizione un nuovo fondo, supportato da questa o quella first lady (incluse le ex), o una nuova strategy. Ora è in vista un impegno del Global Fund, accanto ad AIDS, Tbc e malaria, anche nella salute materno-infantile, il che praticamente sancirebbe definitivamente la messa all’angolo del OMS come agenzia tecnica di riferimento per la salute. I Fondi, le Partnership e le Iniziative Globali assumono personale e trattano direttamente con i governi, mentre l’OMS ha difficoltà a svolgere il suo ruolo tecnico, già messo in discussione da recenti scelte errate, in presenza di continui tagli e di fondi che arrivano già destinati a specifiche iniziative, da realizzarsi in specifici paesi e con specifici gruppi tecnici. Quale autonomia, dunque? Quale capacità di pianificazione strategica?
  7. Si dovrebbe (i paesi ricchi dovrebbero) inoltre pensare di smetterla di fissare gli obiettivi per gli altri e non anche per se stessi. Problemi di diseguaglianza discriminazione e diritti umani non mancano nei paesi ricchi, quindi i “nuovi” MDG dovrebbero essere estesi a tutti i paesi.
    Se così fosse, e se in coerenza con l’ispirazione originaria alla
    social justice i nuovi target dovessero essere molto attenti alla distribuzione dei risultati nei vari gruppi di popolazione, ne vedremo delle belle, ad esempio, che nel Regno Unito (che differenza di molti altri, almeno queste cose le conta) le donne di origine africana muoiono di parto 7 volte di più che le donne autoctone. E si dovrebbe anche stabilire target, e monitorarli, e attribuire nomi e cognomi ai paesi off track (come si dice nel gergo MDG), anche per quanto riguarda gli attuali obiettivi dell’MDG 8 (non a caso l’unico senza target quantificati) che definiscono le cose da fare da parte dei paesi ricchi: per esempio riguardo il commercio equo, il trasferimento di tecnologie, i farmaci essenziali e gli aiuti allo sviluppo.
  8. In conclusione, gli MDG, per risultare efficaci nel promuovere lo sviluppo umano, dovrebbero essere più chiaramente improntati al principio base da cui sono nati, la social justice, essere realmente universali e quindi valere per tutti. Dovrebbero rappresentare una guida per affrontare i problemi dello sviluppo, e le conseguenze del sottosviluppo, comprese quelle riguardanti la salute, come tali, promuovendo politiche e interventi a monte e non solo a valle della catena causale, e divenire un riferimento per tutti i protagonisti, a partire dalle comunità locali, e non solo per la platea dei donatori e delle agenzie internazionali. Vedremo quanto questo sarà possibile. Curare le cause non è nell’interesse di tutti.

Giorgio Tamburlini. European School for Maternal Newborn anch Child Health, Trieste. Centro per la Salute del Bambino – onlus, Trieste. Osservatorio Italiano Salute Globale.

Bibliografia

  1. United Nation. Millennium Development goals
  2. The Countdown Report 2010
  3. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank, 2010.
  4. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress toward Millennium Development Goal 5. The Lancet 2010; 375: 1609-23.
  5. UNICEF Progress for children. Achieving the MDGs with equity. UNICEF New York, settembre 2010.
  6. Lancet and London International Development Centre Commission. The MDGs: across-sectional analysis and principles for goal setting after 2015. Lancet, 2010; 376:991-1023.
  7. Paris declaration.

5 commenti

  1. Fare un fondo “per la lotta alla malattia tal dei tali” e’ una stupidaggine, e soprattutto se il fondo e’ miliardario, si tratta di una stupidaggine piu’ grande. Non esiste nessuna “malattia” e quindi non si “lotta contro” nessuna di esse. Le malattie sono costruzioni teoriche che servono di guida per curare persone malate. Le quali di “malattie” possono anche averne, come spesso succede, anche due o tre. Che facciamo? Ne curiamo una e lasciamo che la persona muoia per le altre due? O che ne dite di un bell’ambulatorio rurale in un PVS, tutto attrezzato per (ad esempio) “la lotta all’AIDS” dove si presenta (ad esempio) una donna con emorragia post-partum e … non sanno da che parte iniziare!! La medicina e’ un’arte complessa che soffre – e molto! – i limiti della super-semplificazione. Iniziative verticali (vari Global Fund) ed obiettivi (addirittura se “del Millennio”!) scelti col paraocchi (“combat HIV/AIDS”) non fanno che evidenziare da un lato l’irruzione del capitalismo spettacolare, dall’altro l’infiltrazione di medici da tavolino, sulla scena mondiale. Che la medicina resti in mano ai medici che la mano sulla pancia del malato l’hanno messa, dopo averr molto studiato! Che i ricchi finanzino le cure dei poveri senza dettare dall’alto le loro strategie!

  2. D’accordo su molte cose. Una domanda/osservazione e un commento:
    1. Il grafico della figura 1 non lo capisco. Il testo dice che si riferisce alla mortalità under 5 e alla malnutrizione. Ma quale delle due? Non credo sia la prima, la mortalità under 5 non è scesa sotto 10 per 1000 in Brasile. Quindi è malnutrizione. Ma quale malnutrizione? Forse si tratta del tasso di stunting (moderato + grave) nei minori di 5 anni. Ma se è così non si tratta dell’informazione più utile, perchè in Brasile il problema più grave di nutrizione attualmente è l’obesità. Come si è comportata questa nel tempo per quintile di reddito?
    2. Sin da quando esistono gli MDG ho sempre pensato che il problema più grosso, oltre a quelli discussi nel pezzo di Giorgio, sia l’ownership. In fondo l’esempio dello Sri Lanka, ma ce ne sono altri, vale soprattutto perchè hanno deciso loro le politiche da adottare, hanno fissato i loro obiettivi e le strategie, hanno messo a disposizione le risorse, etc. Le cose si fanno meglio, a mio parere, se siamo noi a deciderle e controllarle. Gli MDG vengono da fuori. Credo, e se ne parla anche nell’analisi del Lancet, che se si va oltre il 2015 con qualche iniziativa, questo sia uno dei problemi più importanti da mettere sul tavolo della discussione.

  3. Giorgio Cortassa esprime in modo radicale quello che buona parte della comunità internazionale, inclusi alcuni pentiti, ora affermano: il punto fondamentale sono gli health systems ed un approccio integrato sia alla sanità pubblica che alle cure individuali. Andrebbe tuttavia ricordato che alcuni programmi disease-based a volte sono necessari, inseriti in un contesto di comprehensive health care, e per un periodo limitato, per affrontare tematiche nuove che richiedono formazione ad hoc e piani e logistica ad hoc, ad esempio l’AIDS, o tematiche neglette, come alcune malattie tropicali. La cosa fondamentale è che tali programmi siano pienamente inseriti nel sistema e non costituiscano sistemi paralleli. I vari Fondi hanno soprattutto, purtroppo, seguito questa seconda strada, ma questo è dovuto al progressivo venir meno di una leadership globale e unitaria sulla salute, come ho cercato di argomentare a prioprosito della lettura riduttiva degli MDG.
    Adriano Cattaneo ha ragione a lamentare la mancanza della didascalia nel grafico, che in effetti si riferisce alla malnutrizione (stunting moderato e grave) a 5 anni. Quanto all’obesità, non c’è dubbio che oggi sia più comune della malnutrizione, ma questa, appunto, è dovuto a politiche fiscali e sociali redistributive che hanno saputo ridurre drasticamente la malnutrizione, che era altissima tra i più poveri. In altri paesi, ad esempio l’India, che hanno avuto tassi di crescita anche molto più alti del Brasile nell’ultima decade, la malnutrizione è rimasta altissima, anche se è cresciuta l’obesità. Sono fenomeni che hanno causalità diverse, e che spesso coesistono.

  4. dimenticavo, la importanza della ownership. Sono assolutamente d’accordo. Mi pareva di averlo affermato chiaramente nei punti 7 e 8. E tuttavia: non scivoliamo nel affermare che tutti devono fare solo quello che vogliono fare: dall’ Etiopia alla Birmania, un pò di pressione internazionale non fa male, soprattutto se accompagnata da un sistema comune di valori e indicatori. Il principio della ownership totale è come quello del libero mercato, va regolato e in alcune aree non funziona. Discussione in ogni caso complessa, con tanti se e tanti ma, a mio avviso.

  5. perchè non cominciamo intanto ad usare con meno conformismo e superficialità le parole? si usa la metafora del vino nella botte parlando di obiettivi di salute quando l’alcol rappresenta una delle più importanti cause di sofferenza e di morte a livello mondiale.

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