Disuguaglianze socio-economiche nell’utilizzo dei servizi di prevenzione

Gianfranco Damiani, Caterina Bianchi

In Italia, gli individui più istruiti e appartenenti a classi occupazionali avvantaggiate controllano meglio i fattori di rischio cardiovascolare quali pressione, glicemia, colesterolo e peso rispetto a coloro che appartengono a gruppi socio economicamente svantaggiati.


Le malattie cardiovascolari (MCV) rappresentano oggi la prima causa di morte nei paesi industrializzati nonché una delle principali cause di disabilità. In Italia il 42% di tutti i decessi è da ricondurre alle MCV con un contributo sostanziale della cardiopatia ischemica e degli accidenti cerebrovascolari[1].
L’ipertensione, l’ipercolesterolemia, l’iperglicemia e l’obesità sono, insieme al fumo, i maggiori fattori di rischio per MCV e possono essere controllati e prevenuti attraverso regolare monitoraggio e l’adozione di stili di vita salutari. In Italia il Piano Nazionale di Prevenzione, realizzato per la prima volta nel 2005 e aggiornato recentemente per il biennio 2010-2012, raccomanda, attraverso la “Carta del Rischio Cardiovascolare”, un regolare controllo di pressione, colesterolo e glicemia per gli adulti nella fascia di età 40-69 anni[2].
Nonostante la prevenzione del rischio cardiovascolare sia entrata ormai da tempo nelle agende di tutti i Paesi, studi internazionali hanno mostrato la presenza di disuguaglianze socioeconomiche nell’accesso ad alcuni servizi sanitari tra i quali, in particolare, il controllo di parametri come la pressione arteriosa, la glicemia e il colesterolo[3,4].
Lo studio da noi condotto presso l’Istituto di Igiene del’Università Cattolica del S. Cuore di Roma si è proposto di valutare in che modo i fattori socioeconomici possano influenzare l’utilizzo dei servizi di prevenzione volti al controllo di fattori di rischio cardiovascolare[5].
La fonte dei dati è stata l’ultima Indagine Nazionale Multiscopo “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari”, condotta dall’ISTAT nel periodo 2004-2005. Attraverso analisi statistiche descrittive e inferenziali, è stato studiato come fattori quali titolo di studio e classe occupazionale possano influenzare il controllo regolare di pressione sanguigna, colesterolo, glicemia e peso in una popolazione adulta, non affetta da malattie cardiovascolari.
Dai risultati emersi appare come entrambi i fattori socioeconomici considerati influiscano notevolmente sul controllo regolare dei fattori di rischio cardiovascolari.

Nello specifico è emerso come individui con alto livello di istruzione hanno una probabilità di controllare regolarmente il colesterolo maggiore del 38% per le donne e al 73% per gli uomini, rispetto ad individui con più basso titolo di studio. Nel controllo del peso le differenze sono molto forti soprattutto per i maschi dove soggetti più istruiti si controllano il 77% in più di quelli meno istruiti. Anche la classe occupazionale riveste un ruolo importante nell’utilizzo differente dei servizi di prevenzione: individui appartenenti a classi occupazionali elevate controllano il peso e la pressione sanguigna rispettivamente di circa 23% e 14% in più rispetto ai soggetti che non lavorano, senza particolari differenze tra maschi e femmine. Risultati tendenzialmente simili sono emersi anche per il controllo della glicemia: soggetti appartenenti a classi occupazionali elevate effettuano controlli regolari pari all’8% in più rispetto al gruppo di coloro che non lavorano.

Ciò che è emerso da tale studio conferma come la prevenzione dei fattori di rischio cardiovascolare costituisca una delle priorità della Sanità Pubblica e suggerisce come le politiche di prevenzione dovrebbero focalizzarsi su gruppi di popolazione socialmente disagiati. L’evidenza di una disuguaglianza nell’utilizzo di alcuni servizi sanitari è ancora più importante, considerando che si riscontra in un Paese con Servizio Sanitario Nazionale che ha nei propri principi fondanti proprio la garanzia della salute come diritto.
Accanto al citato Piano Nazionale per la Prevenzione, l’Italia ha messo in atto già dal 2007 il programma “Guadagnare salute” che recepisce la strategia dell’OMS “Gaining Health: European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases”, di contrasto delle patologie più diffuse in Europa. Tale programma si pone l’obiettivo di modificare i comportamenti a rischio nella popolazione agendo sia sul singolo individuo sia sugli ambienti di vita e di lavoro, e più in generale su aspetti strutturali del contesto sociale, per creare le condizioni in cui la scelta di un comportamento salutare sia più facile per l’individuo[6,7].
Ridurre le disuguaglianze nella salute, intese come “differenze nell’incidenza e nella prevalenza di fenomeni sanitari (stato di salute, accesso e utilizzo di servizi, trattamento) in individui di strati sociali variamente caratterizzati”[8] è diventato uno degli obiettivi primari della Sanità Pubblica in tutto il mondo, perché ridurre il peso dei problemi di salute nei gruppi svantaggiati permette di aumentare lo stato di salute dell’intera popolazione.
Negli ultimi anni, infatti, la letteratura scientifica ha evidenziato come le disuguaglianze in sanità possano essere considerate come indice del grado e della qualità dello sviluppo e del benessere dell’intera società, mostrando come, ad esempio, Paesi che presentano minori differenze di reddito mostrino un’aspettativa di vita più lunga[9,10].
Analogamente, da alcuni studi è emerso come, se in un Paese esistono disuguaglianze nella salute, anche i gruppi socioeconomicamente avvantaggiati ne risentano in maniera negativa in termini, ad esempio, di rischio di mortalità[11].

Evidenze come quelle emerse dal nostro studio forniscono un utile contributo conoscitivo per sostenere come la lotta contro le disuguaglianze nella salute debba sempre di più prevedere strategie intersettoriali, attraverso la stretta cooperazione di tutte le istituzioni e le organizzazioni della società interessate.

Gianfranco Damiani, Caterina Bianchi. Istituto di Igiene del’Università Cattolica del S. Cuore di Roma.

Bibliografia

  1. European cardiovascular disease statistics. 2008 Edition, European Heart Network (February 2008). Ultimo accesso Gennaio 2011
  2. Piano Nazionale della Prevenzione 2010-2012 [PDF: 5 Mb]. Ultimo accesso Gennaio 2011
  3. Lorant V, Boland B, Humblet P et al. Equity in prevention and health care. J Epidemiol Community Health 2002;56:510-516.
  4. Hertz RP, McDonald M, Unger AN et al. Racial and ethnic disparities in the prevalence and management of cardiovascular risk factors in the United States workforce. J Occup Environ Med 2007;49(10): 1165-75.
  5. Damiani G, Federico B, Bianchi CBNA et al. Socioeconomic status and prevention of cardiovascular disease in Italy: evidence from a national health survey. Eur J Public Health. Published Online First: 9 June 2010
  6. World Health Organization. Gaining Health: European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. [PDF: 670 Kb] WHO Regional Office for Europe, Copenhagen; 2006. Ultimo accesso Gennaio 2011
  7. Ministero della Salute. Guadagnare salute. Rendere facili le scelte salutari. [PDF: 1,8Mb] 2007. Ultimo accesso Gennaio 2011
  8. Kunst AE and Mackenbach JP. Measuring socioeconomic inequalities in health. Copenhagen: WHO regional office for Europe, 1994.
  9. Dennis Raphael, 2006 Social determinants on health present status, unanswered questions and future directions. International Journal of Health Services, Volume 36, Number 4.
  10. Wilkinson RG and Pickett KE. Health inequalities and the UK Presidency of the EU. Lancet 2006;367(9517):1126-8.
  11. Lochner K and Pamuk E. State-level income inequality and individual mortality risk. AJPH 2001;91(3): 385-391.

2 commenti

  1. In realtà un servizio sanitario pubblico ha ragione di esistere se, e soltanto se, è in grado di ridurre gli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali.
    Perchè così sia è necessaria una rivoluzione copernicana nei paradigmi epistemologici che sottendono l’organizzaazione e il funzionamento del sistema.
    I cambiamenti di paradigmi sono stati imposti nella seconda metà del secolo scorso dal conflitto sociale, in primis dal movimento delle donne: il diritto alla parola delle persone, anche le più emarginate come i malati di mente, contro l’albagia dei tecnici; l’affermazione dell’autonomia, dell’autodeterminazione. modello di welfare, quindi, basato sulla partecipazione e sull’empowerment, contro il modello paternalistico direttivo. modelli di welfare a loro volta sottesi da modello sociale di salute piuttosto che modello biomedico.
    Infatti, nel modello sociale di salute si riconosce che dietro le cause biomediche ci sono quelle sociali, dicibili solo dalla persona, che deve essere messa in grado di dirle con l’arte socratica della maieutica.
    Promuovere la capacità della persona a parlare di sè costituisce un primo fondamentale passaggio verso l’empowerment (promozione delle competenze e consapevolezze).
    Se il termine prevenzione richiama l’approccio paternalistico, quello della promozione della salute rimanda all’approccio della partecipazione e dell’empowerment.
    Dalla Carta do Ottawa, la definizione della promozione della salute come quel processo reale che è in grado di aumentare la capacità di controllo sul proprio stato di salute da parte delle persone e delle comunità.
    Quindi la capacità di cercare salute è un risultato dell’azione di empowerment.
    In definitiva, la promozione della salute si realizza attraverso strategie operative delineate a partire dagli obiettivi di salute (esiti) che ci si impegna a raggiungere e dal sistema di valutazione con il corredo degli indicatori di esito, risultato e processo. Deve assumere una valida popolazione bersaglio di cui è necessario conoscere le articolazioni rispetto al rischio. Deve delineare gli aspetti operativi per raggiungere ogni persona della popolazione bersaglio e il modo di operare per attivare il processo di empowerment. Deve prevedere indagini per stimare i fattori di rischio del non raggiungimento e coinvolgimento. Deve infine prevedere indagini per stimare incidenza o prevalenza degli eventi o condizioni che si vogliono modificare nella sezione di popolazione non raggiunta.
    Raggiunta la persona perchè ci ha acccettato, va sviluppata l’arte della maieutica stimolando la persona a riflettere sui vissuti quotidiani e sulla memoria storica ddella comunità di appartenenza, favorendo l’emersione delle domande sul che fare e mettendo a disposizione le conoscenze scientifiche valutate criticamente sopratutto rispetto ai contesti nei quali vengono prodotte e sottolineando i margini di errore (una conoscenza scientifica è tale se, e soltanto se, è nota la probabilità che sia sbagliata); riflettendo sulle alternative in gioco e sui rischi connessi aiutando la persona a riconoscere il peso da dare alle conseguenze delle alternative, di sua esclusiva competenza. Così si garantisce l’autonomia e l’autodeterminazione.
    Cardini delle strategie di promozione della salute sono la conoscenza delle articolazioni della popolazione bersaglio, nella convinzione che le persone più a rischio sono anche più difficili da raggiungere e l’offerta attiva (offerta: ci si rivolge alla persona con rispetto, gentilezza, empatia, compassione ed umiltà; attiva se la persona non si fa coinvolgere è responsabilità del professionista indagare sugli errori di comunicazione e trovare soluzioni alternative.
    Dalle indagini che ho condotto da oltre trenta anni risulta che se l’offerta attiva ha successo scompaiono le differenze di salute, che però usualmente i professionisti dedicano meno tempo alle persone che ne avrebbero più bisogno, perchè evidentemente ritengono, sbagliando, che non sarebbero in grado di comprendere.
    la più esemplare dimostrazione del vantaggio per tutti quando si opera perchè tutte le persone e le comunità siano esposte alla possibilità della promozione della salute è data dall’esperienza ddell’eradicazione del vaiolo: avendo operato anche con gli ultimi degli ultimi della terra, dove li vaiolo ancora circolava, le comunità nomadi somale, ha permesso l’eradicazione del vaiolo con il vantaggio per il mondo industrializzato di poter sospendere la vaccinazione e ddi non sopportare più il peso dei seri effetti collaterali della vaccinazione.
    Michele Grandolfo

  2. L’inserimento di politiche attive e concrete di contrasto delle disuguaglianze (anche nel versante cardiovascolare) costituisce un punto discriminante fra realtà avanzate e non. L’assenza di questo aspetto nel pino sanitario nazionale italiano è significativo .
    Anche i piani di prevenzione di molte regioni (che potrebbero colmare questo vuoto) sono spesso muti a questo riguardo come, ad esempio, quello della Regione Veneto.

    Sul versante positivo va ricordato che l’esperienza in atto in alcune ULSS venete (coordinate da Antonio Ferro dell’ULSS di Este\Monselice) sta dimostrando che chiamando , in collaborazione con il medico di famiglia, attivamente gli assistiti ad un controllo dei fattori di rischio cardiovascolare si ottengono buoni risultati.
    I primi dati al congresso della SITI a Roma in ottobre.

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