Coesione sociale e salute della popolazione

Enrico Materia e Giacomo Crisci

Per ottenere guadagni di salute in società molto divise sarebbe necessario non solo promuovere elezioni democratiche e aumentare la crescita economica, ma anche conferire potere e diritti alle minoranze etniche e linguistiche. 


Tra i determinanti sociali della salute, crescita economica e democrazia sono considerati svolgere un ruolo di primaria importanza per le popolazioni. La crescita economica è una pre-condizione per un migliore stato di salute, anche se è noto che i benefici a livello di popolazione si riducono quando la distribuzione del reddito è molto diseguale[1,2]. Anche la governance democratica influenza gli esiti di salute attraverso una migliore capacità di risposta ai bisogni, in particolare per i gruppi svantaggiati[3].

Nei paesi dove la popolazione è eterogenea e sussiste un elevato livello di divisione sociale, questi fattori non sembrano peraltro essere sufficienti a garantire un progresso degli indicatori sanitari. Ciò potrebbe contribuire a spiegare il mancato raggiungimento degli Obiettivi di sviluppo del millennio (MDG) 4 e 5 (relativi rispettivamente alla mortalità dei bambini < 5 anni e alla mortalità materna) in alcune regioni del mondo, con particolare riferimento all’Africa sub-sahariana. In paesi attraversati da tensioni interetniche o religiose, come ad esempio il Kenya e la Costa d’Avorio, la mortalità dei bambini (< 5 anni) e materna è andata peggiorando negli ultimi 20 anni mentre in altri paesi della regione come Etiopia, Tanzania, Niger, Malawi e Madagascar sono stati conseguiti progressi notevoli.

In aggiunta alle diseguaglianze nel reddito, il “frazionismo” sociale[4] rappresenta un’altra componente, rilevante per la sanità pubblica, del processo di stratificazione e divisione della società in quanto le elites possono non avere interesse a investire in beni comuni che generano benefici per l’intera popolazione.

Per indagare sul tema, Powell-Jackson et al. hanno condotto uno studio sugli effetti della crescita economica e della democratizzazione e sulla loro interazione con le diseguaglianze sociali (di reddito, etniche, linguistiche e religiose) tramite analisi di regressione con i tassi di mortalità dei bambini e materna di 192 paesi nel periodo 1970-2007[5].

Lo studio indica che un alto livello di divisione sociale, soprattutto in termini di frazionismo etnico o linguistico (ma non religioso), è associato atassi più elevati di mortalità. Inoltre, anche negli stati a regime democratico, un’elevata divisione sociale è associata ad un ridotto accesso ai servizi sanitari da parte della popolazione e a una minore espansione dell’infrastruttura assistenziale.

Benché elevati livelli di democrazia e di reddito risultino associati a più bassi indici di mortalità, laddove la separazione etnica è molto forte, gli effetti della democrazia e del reddito si erodono fino a risultare negativamente associati alla mortalità. Questi risultati suffragano quanto riportato in letteratura che la divisione sociale in contesti democratici potrebbe rafforzare l’autorità e il potere decisionale dei gruppi dominanti favorendo politiche a detrimento delle minoranze: una vera e propria trappola per le diseguaglianze nella salute. Il grado di frammentazione sociale, secondo uno studio di Easterly et al., ha infatti un impatto diretto sulla performance delle istituzioni con ovvie ripercussioni sulla qualità del sistema sanitario[6].

Per ottenere guadagni di salute per donne e bambini in società molto divise, sarebbe dunque necessario non solo promuovere elezioni democratiche e aumentare la crescita economica, ma anche conferire potere e diritti alle minoranze etniche e linguistiche.

Lo studio non è esente da potenziali limiti riguardanti eventuali confondenti non presi in esame e la misurazione delle variabili studiate. In particolare, l’indice di democrazia utilizzato non ne vaglia la qualità ed è stato criticato per i periodi di discontinuità tra un regime e l’altro. Sembra poi poco realistico aspettarsi che la crescita economica e la democrazia abbiano effetti universali positivi o negativi che non tengono conto della complessità delle realtà locali. Esistono inoltre numerosi altri potenziali modificatori d’effetto non considerati: ad esempio, il retaggio come insediamenti coloniali o le condizionalità imposte dal Fondo Monetario Internazionale.

L’importanza della ricerca, soprattutto per le agenzie internazionali che si occupano di sviluppo, sta nel fornire nuove prove riguardo gli effetti dannosi per la salute delle diseguaglianze e delle divisioni sociali. Era stato già riportato che il frazionismo etnico e linguistico, ma non quello religioso possono ridurre le crescita economica[7]. Si apprende ora che il frazionismo etnico e linguistico hanno effetti corrosivi anche sulla salute e sui sistemi sanitari, consonanti con le diseguaglianze di reddito e con le divisioni sociali messe in evidenza a partire dagli studi di R. Wilkinson. Merita attenzione anche l’innocuità del frazionismo religioso: un dato che sembra confermare come le differenze di credo siano ben tollerate e non costituiscano fonte di contrasti, sempre che questi non siano artatamente provocati. Si rende inoltre disponibile una spiegazione alternativa ai lenti progressi, se non ai risultati negativi, ottenuti per gli MDG 4 e 5 in paesi come Angola, Cameroon, Congo, Kenya, Liberia, Senegal, Sierra Leone, Gambia: il frazionismo etnico come driver maggiore di diseguaglianza, capace di spiegare la frequenza di conflitti, instabilità politica, corruzione, e il mancato sviluppo del settore pubblico – determinanti sociali sottostanti il cattivo stato di salute delle popolazioni.

Ma quali sono le strategie esistenti per far fronte alle divisioni sociali al di la dei cambiamenti economici e nell’assetto democratico? Società ricche come il Canada hanno messo in opera misure per favorire l’inclusione sociale delle minoranze etniche e contrastare le diseguaglianze nella partecipazione, dalla copertura sanitaria universale al favorire il voto tramite incentivi (trasporti gratuiti ai seggi elettorali, accompagnatori). Esistono anche esempi nei paesi poveri di come i politici abbiano tentato di contrastare la frammentazione etnica per creare un’identità nazionale condivisa. Ciò è stato utilizzato come spiegazione della migliore performance della Tanzania rispetto al Kenya[8], benchè entrambi i paesi siano a elevata diversità etnica. Anche il governo del Rwanda è impegnato in un difficile e discusso tentativo di creare un’identità comune tra i Tutsi e gli Hutu[9]. A questo proposito, Sen sostiene che le diversità culturali possono avere un ruolo positivo per le sorti di un paese, se considerate come una risorsa e promosse in un contesto di partecipazione[10].

Enrico Materia, Laziosanità-Agenzia di Sanità Pubblica.
Giacomo Crisci, Economia dello Sviluppo, Università Roma Tre

Bibliografia

  1. Wilkinson R, Pickett KE. Income inequality and population health: a review and explanation of the evidence. Social Science & Medicine 2006; 62: 1768-84.
  2. Kondo N, Sembajwe G, Kawachi I, van Dam R.M. et al., Income Inequality, mortality, and self rated health: meta-analysis of multilevel studies. British Medical Journal 2009; 339: 4471.
  3. Navia P, Zweifel TD. Democracy, dictatorship and infant mortality revisited. Journal of Democracy 2003; 14: 90-104.
  4. Alesina A, La Ferrara E. Ethnic diversity and economic performance. J Econ Lit 2005; 17: 762-800.
  5. Powell-Jackson T, Basu S, Balabanova D, McKee M, Stukler D. Democracy and growth in divided societies: a health-inequality trap? Social Science & Medicine 2011; 73: 33-41.
  6. Easterly W, Ritzen J, Woolcock M. Social Cohesion, institutions and growth. Economics & Politics 2006; 18: 103-120.
  7. Alesina A, Spolaore E. The size of nations. Cambridge: MIT Press, 2003.
  8. Miguel E. Tribe or nation? Nation-building and public goods in Kenya versus Tanzania. World Politics 2004; 56: 327-362.
  9. Hintjens H. Post-genocide identity politics in Rwanda. Ethnicities 2008; 8: 5-41.
  10. Sen A. Lo sviluppo è libertà. Perché non c’è crescita senza democrazia. Milano: Mondadori Editore, 2000.

 

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