Cambiamento globale, migrazione e salute

Chiara Di Girolamo, Marianna Bettinzoli, Chiara Bodini, Riccardo Casadei

Molti i temi in discussione nel Congresso Europeo di Medicina Tropicale e Salute Internazionale tenutosi recentemente a Barcellona.

Dal 3 al 6 ottobre scorso si è tenuto a Barcellona il settimo Congresso Europeo di Medicina Tropicale e Salute Internazionale[1]. Il titolo, “Cambiamento globale, migrazione e salute”, è indicativo delle principali tematiche affrontate: dalle malattie tropicali alla salute materno-infantile, dalle relazioni tra salute e ambiente fino a quelle che si intessono tra le migrazioni internazionali, i conflitti e la salute della popolazione.
Particolare spazio è stato riservato all’epidemia delle malattie croniche e alla gestione dei sistemi sanitari, delle risorse e dei finanziamenti per il settore salute, temi di attualità anche nei dibattiti delle grandi organizzazioni internazionali, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) alle numerose partnership pubblico-private che da tempo hanno fatto il loro ingresso nella definizione dell’agenda della salute globale.

Entrando nel vivo del programma, le malattie infettive tropicali sono state uno dei principali assi di discussione. A fare da padrone sono state le cosiddette “big threes”: malaria, AIDS e tubercolosi, di cui si è parlato in termini di prevenzione, controllo e trattamento sia nei pazienti adulti che nell’ambito della salute materno-infantile. Non sono mancati comunque aggiornamenti sulle patologie diarroiche e respiratorie e sulle problematiche legate al trattamento e alla gestione dei pazienti in contesti a scarse risorse, con particolare riferimento al problema delle resistenze batteriche e alla disponibilità di misure preventive efficaci.

Al centro del dibattito anche le malattie tropicali dimenticate, dalla schistosomiasi alla leishmaniosi, dalla echinococcosi alle elmintiasi. Particolare attenzione è stata riservata alla malattia di Chagas e agli aggiornamenti sull’andamento delle iniziative di controllo e prevenzione che vari paesi europei hanno intrapreso dopo un meeting organizzato dai paesi non endemici all’interno dello scorso congresso tenutosi nel 2009 a Verona. Sebbene la conoscenza della situazione epidemiologica della malattia di Chagas sia migliorata e molti centri si siano attrezzati per offrire servizi di diagnosi e cura, molto rimane ancora da fare soprattutto nel campo del trattamento e delle politiche di salute pubblica nei paesi non endemici.

All’interno dell’asse tematico delle malattie infettive, uno dei dibattiti più interessanti è stato quello nato durante la sessione plenaria “La scienza dell’eliminazione”; si è giocato sul peso che da un lato la scienza e dall’altro la volontà politica hanno nel controllo delle malattie.
L’accento è stato posto sul fatto che, sebbene non si possa prescindere dallo sviluppo di strumenti diagnostici e terapeutici innovativi e da programmi che favoriscano il coinvolgimento e la responsabilità dei singoli paesi, gli elementi che fanno la differenza e che possono assicurare o meno il successo dei programmi di eliminazione o eradicazione sono di fatto l’impegno politico e le azioni dirette a migliorare le condizioni socio-economiche, l’accesso ai servizi sanitari, all’acqua potabile e ai servizi igienici.

Un’altra questione centrale affrontata nel congresso è stata quella delle migrazioni e del loro impatto a livello della salute della popolazione. Accanto all’aggiornamento sui flussi migratori e all’interessante sessione sulla gestione della tubercolosi nei pazienti stranieri, particolarmente rilevante è stato un intervento focalizzato sulle strette relazioni tra i processi migratori e la salute di gruppi di popolazione come donne e bambini. Si è messo in luce quanto l’aumento della migrazione femminile non ha coinciso, a livello europeo, con l’implementazione di politiche capaci di tenere in considerazione le differenze di genere e di favorire l’accesso ai servizi da parte di utenti appartenenti alle fasce di popolazione più vulnerabili. Partendo dall’analisi degli esiti in salute, che per tali gruppi di persone non sono migliorati, è stata richiamata l’attenzione sulla necessità di cambiare paradigma e muovere verso politiche sanitarie inclusive e in grado di farsi carico e proteggere la salute dell’individuo intesa come diritto umano, al di là dello status legale e socio-economico del singolo.

Al cambiamento climatico e al suo impatto sulla salute è stata dedicata solo una delle 111 sessioni del congresso; una delle più partecipate. Dopo una definizione generale del problema, attraverso la presentazione del rapporto “Managing the health effects of climate change[2]” prodotto nel 2009 grazie al lavoro congiunto del Lancet e dell’Istituto di Salute Globale del University College di Londra (UCL), il resto della sessione ha avuto la funzione di stimolo a sviluppare ricerche in questo campo, fornendo esempi di lavori compiuti con diverse metodologie: modelli matematici, ricerche quantitative o qualitative.

A conclusione della sessione è stato rivolto un forte invito ai ricercatori presenti ad impegnarsi in un importante, quanto urgente, lavoro di advocacy al fine di ottenere dai decisori politici l’emanazione di norme e leggi che vadano a contrastare il cambiamento climatico e i suoi effetti; attività da svolgere, secondo i relatori, senza attendere i risultati di ulteriori ricerche, data la gravità della situazione, così come dimostrata dagli studi ad oggi pubblicati.

Al tema della salute globale è stato dedicato molto spazio, sia durante il congresso che in incontri collaterali di diverse federazioni, associazioni e reti. Tuttavia, la definizione del termine e il suo significato peculiare – che lo distingue, per motivi diversi, dagli ambiti della medicina tropicale, della salute internazionale e della sanità pubblica – sono stati affrontati e discussi solo nella sessione dedicata all’insegnamento della salute globale. E’ stata questa l’occasione per dare un rapido sguardo alla situazione attuale in diversi contesti europei (Regno Unito, Germania, Italia, Svezia). Dove la definizione di salute globale comprende i temi di etica, determinanti di salute  e disuguaglianze in salute la propulsione verso la multidisciplinarietà e l’inserimento di queste importanti tematiche nei curricula universitari (di medicina, ma non solo) è sicuramente un tema forte e comune. Altro fattore  condiviso in tutte le diverse esperienze è stato l’elemento scatenante delle varie iniziative e il motore attuale nell’organizzazione delle attività: gli studenti; promotori di una volontà di cambiamento, forse perché più abituati a fare rete, più sensibili alle tematiche importanti e assolutamente disinteressati alle politiche di forza interne al mondo accademico.

 

Uno spazio trasversale è stato dedicato al tema dei vaccini. In questo settore ha fatto il suo ingresso la Decade of Vaccines Collaboration (DoV), iniziativa lanciata nel 2010 da Bill Gates durante il Forum Economico Mondiale di Davos, e in seguito discussa e approvata in forma di risoluzione durante la 64a Assemblea Mondiale della Sanità del maggio scorso. Obiettivo di questa alleanza, che vede nel suo consiglio direttivo diversi attori che vanno dall’OMS all’UNICEF, dalla Bill&Melinda Gates Foundation all’African Leaders Malaria Alliance, è quello di aumentare il coordinamento nella comunità globale attraverso un processo di consultazione che dovrebbe portare alla creazione di un piano di azione mondiale per i vaccini entro il 2012[3].

Altro tema trasversale in cui la discussione sulla partecipazione pubblico-privata è stata ancora una volta chiamata in causa è stato quello dei finanziamenti per la salute internazionale e la cooperazione, a cui è stata dedicata anche una delle quattro sessioni plenarie.
Ad aprire la sessione l’affermazione che si sta attraversando un difficile momento, a livello sia economico che finanziario, e che allo stesso tempo resta prioritario mantenere invariati gli investimenti nel settore della salute globale, perché è stato stimato che una riduzione di tali fondi avrebbe come conseguenza la morte di milioni di persone. Dal dibattito è emerso come la soluzione a questa “mortale” mancanza di fondi possa essere una sempre maggiore partecipazione del settore privato e l’utilizzo di meccanismi innovativi basati sul mercato finanziario, come gli Exchange Traded Funds(a), usati dal Fondo Globale per la lotta contro l’AIDS, la tubercolosi e la malaria, o l’Advance Market Commitment(b), usato dall’Alleanza Globale per i Vaccini e l’Immunizzazione (GAVI).

Controcorrente le posizioni di un esponente del gruppo di esperti dell’OMS sul finanziamento della ricerca e sviluppo (Consultative expert working group on Research and Development Financing and Coordination) e di un uditore. Il primo ha richiamato l’attenzione sulla sostenibilità di tali meccanismi di finanziamento e sulla loro reale efficacia, mentre il secondo ha posto l’interrogativo sulla neutralità dei fondi provenienti dal settore privato e su quanto e come i finanziatori privati possano influenzare e definire l’agenda della salute globale, rispondendo a interessi che prescindono dai reali bisogni di salute. Le risposte purtroppo non sono andate oltre il riconoscimento del rischio della “deviazione” dei fondi verso patologie specifiche, invece che verso il settore salute inteso come un unico settore inscindibile, e del bisogno di organizzazioni indipendenti che effettivamente definiscano priorità e impegni nel campo della salute globale.

Al contrario, gli interrogativi sollevati appaiono sempre più rilevanti e meritevoli di attenzione. Lo stesso congresso non sarebbe probabilmente stato realizzato, e certamente non in questa scala, se non fosse stato per i numerosi e importanti sponsor privati, case farmaceutiche in testa (GlaxoSmithKline, Novartis, Sigma Tau, Sanofi tra le altre). Sponsor che avevano un posto di primo piano nell’ampio ingresso della sede congressuale, dove si svolgevano i rinfreschi e dove erano esposti i poster, nonché in numerose sessioni in cui comparivano come organizzatori, co-organizzatori o invitati. Inoltre, il congresso è stato supportato anche da istituzioni filantropiche come la Bill&Melinda Gates Foundation, e da partnership pubblico-privato come la Global Alliance for Improved Nutrition (che vede tra i membri compagnie del calibro di Unilever, CocaCola e Kraft). Tutte queste realtà hanno – a vario titolo – interessi diretti o indiretti negli ambiti sanitari in cui investono, se pure sulla carta a titolo “filantropico”.

In un momento in cui la governance della salute globale, dalle priorità di investimento alle strategie di intervento, è sempre più frammentata, e in cui il termine stesso “salute globale” sembra divenuto un passe partout in grado di garantire al proprio marchio una rinnovata credibilità sul piano internazionale, appare inevitabile porsi delle questioni di merito, chiedersi in altre parole chi e a quale titolo – oggi – definisce le priorità e gli obiettivi nel campo degli aiuti allo sviluppo e della salute internazionale. Quali sono gli interessi che sottendono gli investimenti in settori della medicina come quello dei vaccini o delle tecnologie sanitarie? In che modo il bene della comunità viene preservato e fatto valere rispetto a decisioni di ordine economico? Chi si fa garante del diritto alla salute in un momento storico in cui la stessa OMS sta attraversando un momento di crisi economica e sta progressivamente aprendo le porte a finanziamenti privati abdicando di fatto al ruolo politico con cui era stata fondata più di sessant’anni fa?

Domande che non trovano ancora il dovuto spazio di attenzione, discussione e confronto nel dibattito internazionale[4], e che purtroppo neppure questo congresso ha aiutato ad affrontare.


Chiara Di Girolamo e Chiara Bodini, Centro di Salute Internazionale, Università di Bologna

Marianna Bettinzoli, Dipartimento di Malattie Infettive e Medicina Tropicale, Università di Brescia

Riccardo Casadei, Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università di Perugia

Bibliografia

  1. 7th European Congress on Tropical Medicine & International Health. Barcellona,  3-6 ottobre 2011
  2. Costello A, Abbas M, Allen A. Managing the health effects of climate change.
    The Lancet, 373(9676): 1693-1733, 16 May 2009
  3. Decade of Vaccines Collaboration
  4. Stuckler D, Basu S, McKee M. Global Health Philanthropy and Institutional Relationships: How Should Conflicts of Interest Be Addressed? PLoS Med 2011; 8(4): e1001020. doi:10.1371/journal.pmed.1001020

Note

(a) Gli Exchange Traded Funds (letteralmente “fondi indicizzati quotati”) sono una particolare categoria di fondi, le cui quote sono negoziate in Borsa in tempo reale come semplici azioni, attraverso una banca o un qualsiasi intermediario autorizzato. Sono il prodotto ibrido di un fondo comune e di un’azione, che si propongono di avere le migliori caratteristiche di entrambe queste due forme d’investimento.

(b) L’Advance Market Commitment è un’iniziativa promossa per la prima volta nel 2007 da Canada, Italia, Norvegia, Russia e Regno Unito insieme alla Bill&Melinda Gates Foundation, che si propone di incentivare le industrie farmaceutiche a produrre nuovi vaccini attraverso la garanzia di futuro mercato per gli stessi tramite un contratto vincolante con uno Stato o un’istituzione finanziaria.

 

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