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Il Pronto Soccorso. Il grande imbuto del Servizio Sanitario Nazionale

Inserito da on 5 marzo 2012 – 10:5633 commenti

Marco Geddes

I video shock sul Pronto soccorso del Policlinico Umberto I di Roma diffusi recentemente sono un remake di un film visto già troppe volte! Il problema è noto, come sono note le soluzioni. Ma chi le attua?

 

In questi giorni ho assistito a un film che avevo già visto precedentemente, in versione leggermente diversa. Si titolava: “Affollamento al Pronto Soccorso! Condizioni oltre i limiti della decenza. Blitz dei Nas”.

“Il remake, recita Wikipedia, può essere più o meno fedele all’originale: si può ad esempio cambiare l’ambientazione (nello specifico generalmente si ambienta al Policlinico di Roma[1], qualche personaggio o attualizzare la trama”.   Una trama che si volge in dieci “scene”:

  1. I cittadini hanno un problema: piccolo trauma, disturbo intestinale, attacco di sciatica, leggera dolenzia precordiale…
  2. Al di fuori dell’ospedale non ci sono risposte adeguate per una parte preponderante  di tali problematiche.
  3. In ospedale ci sono strumenti e medici e li è sempre aperto, anche di notte, sabato e domenica.
  4. La persona va al pronto soccorso; molti PS, in particolare nei centri urbani e nelle metropoli, sono sovraffollati, specie in alcuni periodi dell’anno (influenza, molto freddo etc.).
  5. I medici del PS non sono in grado di “smaltire” le richieste e gestire rapidamente all’interno del PS i percorsi diagnostici.
  6. I reparti non sono disponibili ad accogliere pazienti, perché pieni o, in alcuni casi, con posti prenotati per il giorno successivo (un tumore del colon da operare; un impianto di pacemaker che deve essere effettuato; uno scompensato che è instabile etc.).
  7. I pazienti restano in barella per ore e ore; la disponibilità di barelle si esaurisce e si ricorre pertanto a quelle da lungo tempo accantonate in attesa di riparazione.
  8. Qualcuno telefona ad un quotidiano, il giornalista arriva, vede casi “eclatanti” e effettua un servizio. La televisione riprende la notizia e la tematica viene dibattuta anche nei talk show della settimana.
  9. I parlamentari passano (nel senso che vanno al pronto soccorso, non che ritornano alla precedente occupazione); il Ministro fa alcune dichiarazioni e manda i Nas; i medici di base dichiarano che non è certo per causa loro, è inutile che gli si chieda di lavorare a turno di giorno prefestivo o festivo (ci mancherebbe!); i medici del pronto soccorso fanno presente che non possono certo mandare via chi arriva e che sono necessarie ulteriori risorse (personale, tecnologie); i manager assumono alcuni impegni;  i supposti responsabili (non è ben chiaro di cosa…) sono sospesi dall’incarico (la formula usata nel copione è generalmente “a titolo cautelativo”).
  10. La sceneggiatura viene poi riposta nel cassetto pronta per la prossima occasione.

All’analisi dei problemi del pronto soccorso, poiché analoga a quella di molti altri paesi, è dedicata un’ampia letteratura[2], da cui si desumono i punti di criticità e le possibili soluzioni, e si evidenzia anche la rilevanza, sotto il profilo degli esiti, di una prolungata permanenza nel pronto soccorso[3].  Le valutazioni che emergono, sulla base di complesse indagini e revisioni della letteratura, offrono chiare indicazioni. Il problema nostro non è quindi tanto analitico quanto attuativo.

Vi sono – ovviamente – tre ambiti, temporali e spaziali, su cui intervenire, che descriverò in termini semplicistici:

  1. A monte del pronto soccorso: rispondere ai bisogni necessari al di fuori dell’ospedale; ridurre pertanto l’afflusso e aumentare l’appropriatezza degli accessi al pronto soccorso.
  2. All’interno del pronto soccorso: selezionare in modo adeguato le problematiche in modo da indirizzare il paziente nel percorso idoneo e rendere così più fluidi i percorsi[4].
  3. A valle del pronto soccorso: assicurare un adeguato flusso verso i reparti di degenza per quei pazienti (che, a seconda della tipologia di PS oscillano fra il 15% e il 20% degli accessi) che necessitano di ricovero.

Per ciascuno di questi “comparti” vi sono politiche sanitarie e strategie gestionali efficaci, ma non è possibile che il sistema funzioni, se non si agisce, contestualmente, su tutti e tre i punti.

Se si interviene prevalentemente o solo, come si sta facendo, sul pronto soccorso, si realizzeranno strutture adeguate dal punto di vista ambientale, si amplierà e ristrutturerà la diagnostica per immagini con un’area dedicata ai pazienti in urgenza, si attueranno sistemi efficienti di trattamento dei pazienti, con percorsi affidati agli infermieri per alcune patologie e piccoli traumi (il fast track è, ad esempio, un percorso che ha migliorato il flusso)[5], con la conseguenza che le prestazioni, erogate dal PS saranno più adeguate e attuate più celermente, ma il collo di bottiglia, rappresentato dalla capacità di “assorbire” pazienti dai reparti resterà immodificato. I malati in attesa di ricovero resteranno per lungo tempo in barella, ammassati in una area di osservazione, in realtà di stazionamento, definita di volta in volta “piazzetta”, “stanzone”, “budello”, a seconda delle caratteristiche del locale.

Contestualmente, non affrontando la situazione a monte, cioè l’offerta territoriale, si aumenteranno gli accessi ai pronto soccorso, reso ancora più attrattivo e funzionale (un “ospedale nell’ospedale”), unico luogo dotato di adeguate risorse per dare una qualche risposta.

Quali sono, in sintesi, le possibili strategie di intervento.

A monte del Pronto Soccorso è necessario realizzare alternative, superando un dibattito sterile rispetto alla “disponibilità” del medico di famiglia in periodo prefestivo e festivo[6]. È ovvio che non è possibile continuare ad assicurare a un medico del servizio sanitario – quali sono i medici curanti – 52 o 53 week end, con inizio il venerdì alle 20 (se va bene) e fine il Lunedì mattina, oltre a ferie e altre festività. Un sistema così si è modellato sulla società italiana degli anni Settanta, quando venivano predisposte le prime convenzioni uniche nazionali. La società è cambiata. Il sabato e la domenica sono, per molti, giorni di lavoro; molti negozi e in particolare librerie e grandi magazzini sono aperti continuativamente e i centri delle città sono affollati dagli abitanti (e non solo dai turisti). Una organizzazione che escluda a priori la attività di tutti i medici di base nel fine settimana è del tutto anacronistica.

Se ci si limitasse a questo, tuttavia, si intercetterebbe una fascia minimale dei casi che si rivolgono, impropriamente, al pronto soccorso e si rischierebbe solo di ampliare gli orari utili per… farsi misurare la pressione, ritirare una ricetta, farsi prescrivere le analisi raccomandate dallo specialista.

La chiave di volta è realizzare strutture territoriali che raggruppino un consistente numero di medici di base, ma che nel contempo siano dotate di una presenza infermieristica, siano in grado di effettuare alcuni esami, siano equipaggiate di strutture diagnostiche, siano connesse con l’ospedale al fine di trasmettere immagini, ecg e avere una refertazione e una consulenza. Vi è ormai, anche qui, un’ampia letteratura e vari confronti internazionali[7] evidenziano come investimenti in tal senso, realizzando strutture in cui attuare la sanità di iniziativa[8], riescono a ridurre gli afflussi al pronto soccorso e a diminuire la ospedalizzazione, grazie anche alla capacità di prevenire – con una adeguata gestione delle cronicità – il ripetersi di episodi acuti che portano al ricovero.

A valle del pronto soccorso è indispensabile far si che il flusso dei pazienti sia continuo, con i necessari provvedimenti di riorganizzazione della attività di degenza, aggregando i pazienti in aree omogenee, per utilizzare al meglio le disponibilità di posti letto. È inoltre necessario che il flusso delle attività non si interrompa, di fatto, dal venerdì, ma che – almeno il sabato – sia giornata  di “ordinarie dimissioni”. Ciò vuol dire non solo ripensare all’organizzazione dei reparti di degenza, ma anche al sistema esterno: case di cura convenzionate, trasporti in ambulanza, attivazione dell’assistenza domiciliare.   Inoltre, se i reparti devono funzionare per accogliere i pazienti in urgenza e per effettuare una attività di high care, come è previsto negli ospedali dotati di pronto soccorso, è indispensabile un potenziamento del sistema di cure intermedie, in cui collocare quei pazienti che necessitano di un livello assistenziale inferiore, ma che non possono essere indirizzati direttamente a domicilio.

La politica sanitaria si è orientata in tal senso? E per fare questo sono necessarie nuove risorse o è possibile operare in un sistema “isorisorse” (con parola che è sulla bocca di tutti)?

Fatte salve le ampie differenze fra regione e regione – a tutti note – a mio parere un giudizio complessivo è di generale insufficienza rispetto alla sfida che il sistema sanitario ha di fronte e di occasioni perse.

La “generale insufficienza” deriva da un ampliamento della forbice fra ciò che si è investito in ospedale e ciò che si è investito in strutture territoriali. Non si è realizzato un sistema di punti di primo soccorso con la conversione dei piccoli ospedali periferici, ma spesso prossimi o ben collegati ai grandi ospedali; gli ospedali di comunità sono esperienze limitate e – mi pare – non in crescita; le connessioni fra la rete informatica dei servizi territoriali e gli ospedali (ad esempio la trasmissione delle immagini radiologiche) è collocata come l’ultima delle priorità rispetto alle connessioni interospedaliere.

L’occasione persa è stata lo scarsissimo utilizzo per strutture territoriali dei finanziamenti  previsti all’articolo 71 della legge 23 dicembre 1998, n. 448 e la mancanza di cogenti indicazioni nella convenzione unica per la medicina generale.

Investimenti: anno 1998, prima dell’Euro, (ecco qui il film su cui si è realizzato uno dei remake). Scandalo al Policlinico Umberto I di Roma: sovraffollamento al pronto soccorso, sale operatorie non a norma. Interviene la magistratura: sequestri di parti della struttura, altri interventi a Napoli, Palermo…

Il Ministro Bindi vara un piano di finanziamento straordinario delle aree metropolitane, di 1500 miliardi finalizzato ad alcuni obiettivi prioritari, fra cui  la riqualificazione, la riorganizzazione ed il miglioramento degli strumenti di coordinamento della rete dei servizi ai cittadini e  la territorializzazione dei servizi.

Molti obiettivi di tale piano sono stati, in alcune regioni, realizzati; non certo investimenti nella territorializzazione, che o non sono stati proposti o, quando approvati, sono stati poi progressivamente abbandonati.

Convenzioni: il rinnovo delle convenzioni della medicina generale non ha mai inciso in maniera significativa nel potenziamento delle dotazioni per tale attività: non si prevedono forme di accreditamento delle strutture dei medici di base, non incentivi ad investimenti né – corrispettivamente – penalizzazioni in caso di non adeguatezza a standard di locali ed attrezzature. Su tali questioni non vi sono proposte da parte dei contraenti, né Stato-Regioni, né, tanto meno da parte dei – seppur attenti – rappresentanti dei medici.

Veniamo al problema isorisorse. Non è possibile questa riorganizzazione in termini di isorisorse. La scelta isorisorse è una dichiarazione di non scelta, ovvero di tagli indiscriminati, che si accompagna all’approvazione di molti piani regionali. In tale formula si nasconde la non decisione di dire dove si investe e – nel contempo – di indicare cosa non si fa, quali strutture si convertono, quali acquisizioni si sospendono o si annullano.

Un solo esempio: ci sono due regioni particolarmente esposte, in termini sia economici (disavanzi che piani di rientro) sia di efficienza sanitaria (la situazione nei pronti soccorso, e non solo): Lazio e Campania.

Prendiamo due parametri: Consumo di antibiotici e alte tecnologie (Tac e Risonanza Magnetica, RM).

Consumo di farmaci antibiotici. DDD per 1000 abitanti[9]: Minimo (prov. Bolzano) = 16,1; Media nazionale = 28,3; Lazio = 33,0; Campania = 39,9.

Alte tecnologie. Tac per 1.000.000 di abitanti: Media OCSE = 22,8;  Media Italiana = 30,3 (+32,9% vs. OCSE); Lazio = 33,3; Campania = 51,1. RM per 1.000.000 di abitanti: Media OCSE = 12,2; Media italiana = 20,6 (+68,9% vs. OCSE); Lazio = 24,4; Campania = 21,1.

In un Paese che ha oltre il doppio di Tac del Canada (13,9), il triplo dell’Olanda (11,3) e della Francia (11,1); che presenta analoghi dati per le RM (Canada 8,0; Olanda 11,0) e circa il quadruplo della dotazioni della Francia (6,4)[10], possiamo pensare ad una riconversione di risorse verso le strutture territoriali e la sanità di iniziativa, oppure verremo fuori da questa crisi dei pronto soccorso con un potenziamento delle tecnologie?

Marco Geddes, Direttore Sanitario, Ospedale Santa Maria Nuova, ASL Firenze

Bibliografia

  1. Per gli eventi recenti vedi anche la relazione degli ispettori ministeriali inviati dal Ministro della Salute
  2. Matthew Cooke et al (editors). Reducing Attendances and Waits in Emergency Departments. A systematic review of present innovations [PDF: 550 Kb]. Report to the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO)2005.
  3. Ackroyd-Stolarz S et al. The association between a prolonged stay in the emergency department and adverse events in older patients admitted to hospital: a retrospective cohort study. Bmj Qual Saf 2011;20:564-569.
  4.  Coordinamento Nazionale Triage: Linee d’indirizzo per il triage in pronto soccorso. Monitor 2012, anno XI, 29: 44-53.
  5. Oredsson S et al. A systematic review of triage-related interventions to improve patient flow in emergency departments. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011; 19: 43
  6. Massimo Trombesi. Il Pronto soccorso in fiamme e il medico di famiglia-pompiere. 24.02.2012
  7. Light D. and Dixon M. Making the NHS more like Kaiser Permanente. BMJ 2004; 328;763-765.  Frolic Anne, Schiolz Michela L., Strandberg-Larsen M. et Al. “A retrospective analysis of health systems in Denmark and Kaiser Permanente BMC Health Services Research 2008, 8:252.
  8. Maciocco G, Dei S. Sanità d’iniziativa. La vera sfida per la sanità distrettuale. L’esperienza della Regione Toscana. Quaderni di Monitor, 2011, 8: 184 – 195
  9. Rapporto sull’uso dei farmaci antibiotici. Analisi del consumo territoriale nelle regioni italiane [PDF: 1,9 Mb]. AIFA
  10. Differenze analoghe ci sono rispetto a Germania e Inghilterra, anche se confronti puntuali, per modalità di raccolta delle informazioni, non sono possibili. OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing.
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33 commenti »

  • Saffi Giustini ha detto:

    Caro Geddes
    I malati cronici e e l’invecchiamento della popolazione costringono ogni sistema a rimodulare l’assetto organizzativo territoriale anche se con notevoli difficoltà, dato il momento di crisi generale.
    Le malattie croniche hanno sostituito quelle acute come problema dominante per la salute, essendo la causa principale di uso dei servizi, consumando il 78% dell’intera spesa sanitaria.
    Hanno cambiato il ruolo del medico (di famiglia) che, da “unico” gestore della cura, diventa membro di un team multirofessionale, in grado di elaborare il piano di cura e di assistenza, che tenga conto della molteplicità dei bisogni, così come di garantire la continuità dell’assistenza.
    Hanno cambiato il ruolo del paziente che, da soggetto passivo diventa protagonista attivo della gestione del proprio stato di salute, assumento comportamenti e stili di vita adeguati.
    Il medico di famiglia non può più lavorare attraverso interventi “puntuali e tra loro scoordinati”, ma ha bisogno di chiedersi e di sapere, per esempio, quanti sono i pazienti con particolari patologie, le loro comorbilità, come essi sono trattati, se hanno raggiunto determinati obiettivi di salute, se hanno criticità gestionali (e quindi se corrono particolari rischi clinici) e tra essi quali sottogruppi generano costi elevati e\o comprimibili con una migliore strategia assistenziale.

    Nelle cure primarie si deve passare da un sistema assistenziale puntiforme e “passivo” ad uno costruito su forme di aggregazione territoriale di “iniziativa” che si faccia carico dei malati cronici cioè affetti da diabete, bronchite croncia, scompenso, ipertensione arteriosa in modo integrato con altre figure professionali all’uopo formate come infermieri, dietisti, fisioterapisti ed alcuni specilialisti.
    Nell’ambito delle cure primarie, la figura infermieristica sta diventando sempre più rilevante, soprattutto per le complesse modalità organizzative necessarie per la gestione delle malattie croniche. Tali condizioni richiedono infatti l’individuazione di percorsi prevedibili della storia naturale e quindi un approccio programmato, secondo una logica prevalentemente prognostica e preventiva, anziché sintomatica e attendista, come accade abitualmente.

    La nostra preoccupazione in vista dell’apertura di nuovi ospedale ad alta intensità di cura ( si passa da 700 a 400 posti letto) , che sarà per intensità di cura è la mancanza sul territorio di strutture intermedie, soprattuto sanitarie. Infatti l’analisi delle richieste dei cittadini (siamo passati epr un medico con mille assistiti da 7mila contatti/anno del 2001 e oltre 11mila nel 2010) se da una parte evidenzia il ruolo sempre più strategico delle cure primarie all’interno del sistema sanitario, dall’altra ha avuto effetti pesanti sul carico di lavoro e di responsabilità che si è abbattuto sugli operatori di prima linea, in particolare i medici di famiglia.

    Saffi Giustini medico di campagna in MG

  • luciano Pletti ha detto:

    Complimenti Geddes per la lucidità e chiarezza. Molto d’accordo sull’equazione “isorisorse = non scelta”, Sono anche d’accordo con il collega Giustini e vedo nell’attivazione di microequipe distrettuali, costituite da infermieri di comunità, MMG, fisioterapisti, fortemente raccordate con i Servizi Sociali Comunali (o di Azienda se vi è delega), la scelta giusta per un sistema di cure primarie finalmente di iniziativa. Nell’esperienza dell’Azienda doce io lavoro, i distretti hanno realizzato il modello dell’infermieristica di comunità che ha il pregio di valorizzare le competenze dei cittadini (assistiti, famiglie, amministratori, organismi di volontariato) per l’assistenza e le cure ai malati multiproblematici non autosufficienti. E’ una strada che potrebbe essere sviluppata senza grandi costi anche per la gestione di tutto il settore delle malattie croniche a cui si riferisce Giustini.

  • Giorgio Cortassa ha detto:

    Il pronto soccorso ha la funzione primaria di salvare la vita di quei pazienti codice rosso “troppo sani per morire” e di effettuare un inquadramento diagnostico, stabilizzare e avviare – se necessario – ai reparti di cura tutti i pazienti “codice giallo”. Per quanto i codici rossi siano in genere sempre < al 5% degli accessi ed i gialli si attestino sul 20-25% e' questa la funzione primaria della medicina d'emergenza. Tutte le altre prestazioni, che sono differibili, ambulatoriali e di basso o nullo livello d'urgenza non solo sono non- prioritarie, ma anche spesso + o – improprie. Inoltre effettuare una visita presso il medico di famiglia NON e' evidentemente la stessa cosa che effetuare una visita in PS. Per molti motivi, tra i quali ne ricordo uno in particolare: la disponibilita' spesso immediata o quasi di risorse in un PS di grande ospedale e' incomparabilmente superiore a quella del medico di famiglia. Il medico di PS puo' richiedere ECG, esami del sangue, raggi, TAC … oltre alla visita specialistica di consulenti neurologi, cardiologi, urologi etc… Spesso il medico di PS si sente allora "costretto" un po' per richiesta esplicita del paziente, un po' per giusta prudenza ed un po' anche a volte purtroppo per medicina difensiva, a richiedere gli esami e le consulenze di cui sopra. Voglio dire che puo' essere la stessa disponibilita' di queste risorse a condizionarne la utilizzazione. Immaginiamo la domanda del giudice: "Perche' NON ha fatto fare una RMN?" "Ma il paziente aveva solo mal d'orecchi!" "Si ma poi e' risultato che aveva un tumore al cervello!" … non necessariamente una diagnosi d'urgenza, ma …
    Inoltre l'affollamento di casi ambulatoriali o comunque differibili in PS ostacola la funzione primaria del servizio perche' tutti questi ambulatoriali distolgono risorse, stremano il personale (non solo del PS ma anche di tutti i reparti del DEA) e consumano la cosa che in PS e' la + importante di tutte: il tempo.

    Bisogna allora evitare che il PS diventi il "super-medico-di-famiglia italiano". Amche perche' questo e' un lavoro che il medico di famiglia (che CONOSCE i suoi pazienti) puo' fare molto meglio del PS. Quasi sempre in PS il medico di trova di fronte ad un paziente (e ad una famiglia) che NON ha mai visto prima.

    E' evidente che per ottenre questo risultatop sia necessario potenziare le strutture territoriali ed anche le RSA, che bene poossono rispondere alle esigenze di assistenza della nostra popolazione anziana, cronica, spesso anche sola. Troppo spesso invece la chiusura di piccoli ospedali si risolve in chiusura-e-basta. Ovviamente tutto il carico di malati bisognosi non viene pero' "chiuso" e si riversa spesso sui PS II livello degli ospedali per acuti con tutte le complicazioni del caso. Alla fine oltretutto non si risparmia nulla, perche' le procedure nell'ospedale per acuti sono sempre assai + costose.

    Per quanto sia politicamente "pesante" va inoltre considerata l'opportunita' di evitare la accessibilita' totale e gratuita al PS. Introdurre un piccolo ticket per i pazienti NON-esenti e che NON necessitano di ricovero, tale da NON limitare assolutamente a nessuno l'accessibilita' in condizioni di bisogno, ma di – almeno – far pensare un attimo cio' che sanno facendo a quei pazienti che si rivolgono al PS per puro opportunismo.
    Questa procedura (in atto in alcune regioni italiane) NON deve essere vista e programmata come funzionale dal punto di vista finanziario, bensi' da quello operativo, e cioe' per migliorare la REALE accessibilita' al PS per coloro che ne hanno bisogno, a vantaggio della collettivita'.

  • Claudio Bencini ha detto:

    Carissimi, tutto molto giusto, ma…. tutto ciò che viene discusso in questa rubrica è noto ed i correttivi sono già legge da parecchio tempo, come ho già ho sottolineato più volte nei commenti a seguire le relazioni dei Corsi tenuti dalla Regione Toscana grazie a Gavino Maciocco. La Società della Salute è l’Ente preposto alla concretizzazione dei correttivi, già elencati negli interventi precedenti, ma non funziona. Il motivo è la gestione politica, o meglio “politically correct” della stessa. l’applicazione dei correttivi potrebbe risultare impopolare e farebbe rischiare un calo di voti per e forze politiche che gestiscono la Sanità. Facendo un parallelo con l’azione del Governo Monti, formato da tecnici nominati dall’alto e quindi liberi dalle beghe partitiche, nessuno ha da ridire su decisioni che avrebbero scatenato la Guerra Civile se fossero state attuate dal Governo Berlusconi. Io sono sicuro che una gestione tecnica delle Società della Salute riporterebbe il sistema alla funzionalità in tempi brevissimi e, secondo la mia visione di tecnico, addirittura “ipo-risorse”. La discrezionalità sulla proposizione di nuovi modelli e sulla loro applicazione da Parte del Direttore della Società della Salute è una occasione che la nostra Società deve sfruttare appieno. La paura della perdita del consenso è una debolezza propria di chi non vede oltre i propri interessi partitici immediati e non ha né la cultura né la lungimiranza propria dei tecnici preparati ed indipendenti.

  • Claudio Bencini ha detto:

    Carissimi,
    insisto nel sostenere la mia convinzione che basterebbe applicare la Legge già esistente per risolvere il problema della Sanità Pubblica.
    Appare chiaro per tutti che il problema più sofferto attualmente è il sovraffollamento del Pronto Soccorso. Questo apparente disservizio è correttamente attribuito a a carenze della gestione dei Pazienti “a monte”, cioè inevitabilmente l’attività della Medicina Territoriale, svolta da “Liberi Professionisti”.
    Il Pronto Soccorso in Toscana non può d’altra parte essere giudicato “carente” o sotto-organico tout court, come spesso fanno anche gli stessi operatori.
    In Toscana è in atto una grande rivoluzione nell’assetto del Pronto Soccorso, che sta assumendo dimensioni faraoniche e si sta attrezzando per far fronte alla nuova situazione di iperafflusso cronico. Il personale medico che opera 24 ore su 24 in Pronto soccorso spesso raggiunge le 35 Unità con le qual vengono gestite almeno 4 postazioni di accesso e una ventina di posti letto di Degenza Breve-Medicina d’Urgenza. Inoltre, nello stesso Pronto Soccorso si eseguono praticamente tutti gli accertamenti diagnostici, anche invasivi, con apparecchiature e tecnologie dedicate. Certamente si potrebbe fare di più, molto di più: si potrebbe arrivare ad un mega Pronto Soccorso vieppiù potenziato ed ottimizzato in grado di assorbire tutto il lavoro equivalente ai codici bianchi-azzurri e verdi di una piccola Città. Nelle grandi città si potrebbero clonare le unità di Pronto Soccorso in proporzione dl numero di abitanti. Con un minimo di coordinamento tra le varie strutture territoriali, l’apparato di trasferimento urgente dei Pazienti ad alta intensità di cure verso l’Unità di Degenza principale dotata anche di Assistenza ad alta intensità in regime di ricovero. Questo modello di Sanità Pubblica sarebbe il Modello Ideale di funzionamento.
    Tutto ciò, guarda caso, non è altro che, in sostanza, il contenuto della attuale Legge.
    Però, in questo scenario, dov’è il MMG?
    Se ne potrebbe fare tranquillamente a meno, risparmiando in media 2-3 milioni di euro all’anno per una piccola città. Al ruolo attualmente in voga del MMG configurato secondo il modello tradizionale dei due secoli precedenti l’epoca moderna e difeso strenuamente dalla categoria, resterebbero solo le attività di Medicina d’Iniziativa e, forse, di Assistenza Domiciliare, dato che quest’ultima è già per metà gestita da personale Medico e Paramedico dipendente dalle ASL. Probabilmente lo Stato riesce, in questo caso, a far funzionare meglio il Dipendente rispetto al “Privato Convenzionato” che viene trattato più come interlocutore politico piuttosto che come Operatore della Sanità. La legge attuale riserva tuttora un ruolo di rilievo alla figura del MMG, a patto che si decida ad aggiornarsi.

  • Pier Lorenzo Franceschi ha detto:

    Ma di che parla Geddes?
    Si continua a non voler definire Ruolo e Compiti della Medicina Generale (che vuol dire medici curanti?). Prego leggere WONCA: continuità di relazione, globalità, cronicità; altra cosa dall’h24.
    Di quali ferie e festività parla? Se diventiamo dipendenti. Allora sì. Turni, 6 ore e 40 al giorno, malattia. Ha fatto i conti Geddes di quanto costerebbe? Mah!!.
    Si continua a non fare una banale operazione industriale (e pure sono direttori di aziende): quanti accessi, in quali ore, per quali codici. Tombesi ha scritto e a lui rimando.
    Si continua poi a non fare i conti su: dimesioni, atterzzature (facile dire ECG ma chi referta?, e l’ECO?) quante stanze, quale ubicazione, parcheggi, sistema telefonico, connessioni, software delle famose UMG. Alla faccia delle aziende. Sempre discorsi, nessun conto preciso. Tanto si vedrà. Lo sapete che costa molto di più dello studio del MMG?
    Si continua poi a non valutare le pretese di una popolazione ormai senza cultura e allevata senza il senso del “cittadino” da una classe politica screditata. Allevata con il mito della lastra per il dolorino, dell’esame per il capogiro, della visista specialistica per la diarrea. Disorientata da uno stato diseducativo che privilegia i messaggi tecnicitici, specilistici e di mercato. Perchè, diciamolo chiaro, il SSN è un mercato. E si insegue la riorganizzazione pensando di lucrare ancora su questo mercato.
    Un medico di campagna

  • Claudio Bencini ha detto:

    Franceschi, tutto vero!
    MMG: Dipendente o “Libero Professionista Convenzionato”? Dilemma grande, dato che la Legge prevede solo la Figura del MMG “Libero Professionista Convenzionato”. Ma è facilmente risolvibile, senza derogare dalla Legge, e con vantaggio reciproco MMG-SSN.
    Strumentazione, Infermiere, Segretaria, software interconnesso, 24 ore su 24 (macché 12)? Già disponibili, per chi ha la conoscenza della materia e la competenza tecnica necessaria: tutto gratis (isorisorse) per il MMG ed il SSN, meno per il Paziente che è tenuto a pagare il Ticket per i codici bianchi ed azzurri.
    Tutto il resto?
    Causa persa in difesa dello “status quo”. Illazioni vere, ma non connesse al quadro generale, nel quale le risposta sono implicite. Per chi è competente in materia e non “politically correct”.

  • Giorgio Cortassa ha detto:

    Cari colleghi
    discussione assai interessante su un argomento del massimo rilievo per la sanita’ italiana.
    Come vecchio medico di pronto soccorso confesso che il modello descritto da Bencini e’ quanto immaginavo dovesse necessariamente avvenire quando (anni ’80-90) il mio lavoro era totalmente dedicato alla medicina d’urgenza. Certamente se al pronto soccorso si richiede di fare (oltre al pronto soccorso) anche il lavoro (o PARTE del lavoro) del medico di medicina generale, si sta andando incontro ad una costosa ed inefficace parziale duplicazione di servizi. Oggi, dopo anni di esposizione anche ad altre realta’ sanitarie oltre a quella italiana, non sono piu’ sicuro che la creazione di Mega-PS “faraonici” in grado di svolgere questo compito sia la soluzione ideale. La continuita’ di relazione di cui scrive Franceschi e’ rilevante, il rapporto di stima e fiducia medico-paziente non e’ affatto sostituibile dalla tecnologia ed e’ spesso difficilmente improvvisabile in emergenza, la componente psicologica della cura e’ fondamentale … il medico e’ la PRIMA medicina, lo sappiamo benissimo.
    Un modello generale simile a quello descritto da Bencini mi risulta in atto in Israele, focalizzato sulla piena funzionalita’ ospedaliera 365/24 … come adeguato per uno stato che (a torto o a ragione) si ritiene in guerra ed assediato. Sara’ molto interessante studiare e comparare i risultati anche in termini di costo/efficacia fra regioni italiane adottanti modelli diversi. Ma specialmente mi sembra importantissimo rivalorizzare l’educazione sanitaria (ed anche un po’ quella civica) della popolazione. Con alcuni concetti semplicissimi ma oggi soprendentmente e disastrosamente oscurati da media sensazionalistici ed anche abbastanza irresponsabili, pasciuti di “malasanita’ “. Quali concetti ? Tutte cose molto semplici: che la medicina NON e’ onnipotente, che “gli esami” non hanno mai guarito nessuno, che per tutti si e’ sempre giunti alla fine della vita, che grazie al Cielo NON vivremo per 140 anni con cuori di plastica come diceva qualcuno, che l’accanimento terapeutico e’ una cosa terribile e disumana, che se il paziente 90enne con insufficienza cerebro-cardio-nefro-respiratoria (etc.) e’ morto in ambulanza mentre giravano disperati per trovare un posto in Rianimazione questo NON e’ un altro caso di “malasanita’ “, bensi’ una pura e semplice follia! E poi che chi si SENTE bene STA bene e che chi si SENTE male STA male .. indipendentemente dalle “malattie” che possono avere o non avere. Anche perche’ non esiste nessuna malattia; esistono solo persone malate. E poi il mantra fondamentale: cioe’ che SE TUTTO E’ URGENZA, ALLORA NIENTE E’ URGENZA.
    Educazione, valorizzazione del rapporto (insostituibile) col proprio Medico, prioritizzazione concreta e razionale degli interventi di vera urgenza. La cosa giusta al momento giusto: perche’ tutto-subito non funziona bene, e costa pure troppo.
    Ma naturalmente, da bravi galileiani, non ci resta altro che studiare, provare le diverse ricette, vedere bene che succede … politici permettendo, naturalmente.

  • David Frati ha detto:

    Davvero molto interessante seguire la discussione tra medici preparati come voi, si impara molto e soprattutto si intravedono possiubili soluzioni, che è la cosa più importante. Da semplice cittadino però vorrei sottolineare due aspetti che a mio modo di vedere avete trascurato nel dibattito.

    Nel caso particolare del Policlinico, leggo i primi due punti del rapporto degli ispettori del Ministero:
    1.La nutrizione per via parenterale è iniziata troppo tardi.
    2.Dall’esame della cartella clinica, non risultano richieste di posto letto per trasferimento della paziente in struttura idonea.
    Quindi sono state riscontrate inappropriatezza terapeutica e trascuratezza, non SOLO problemi organizzativi.

    Nel caso generale, non riesco a capire per quale motivo i cittadini italiani (e peggio gli operatori sanitari) debbano/possano rassegnarsi alle condizioni igieniche SPAVENTOSE dei Pronto Soccorso, almeno a Roma – e parlo per esperienza diretta: bagni sporchissimi (quando presenti o funzionanti), muri lordi, sedie sfasciate, fumatori ovunque, maleducazione o mancata attitudine al lavoro a contatto col pubblico del personale. In attesa di una nuova governance sanitaria, ci accontenteremmo della pulizia e dell’educazione.

  • GIORGIO TULLI ha detto:

    Caro Marco
    come al solito argomentazioni lucide come quelle espresse da te nel blog a proposito di questo annoso problema , vogliono dire avere intelligenza viva , forte esperienza , solide basi per idee chiare e distinte.
    Le soluzioni dell’annoso problema Pronto Soccorso sono dunque innanzi tutto a monte, come ben analizzi.
    I medici di famiglia debbono diventare dei dipendenti del SSN ,la convenzione nazionale va abolita, si debbono realizzare strutture territoriali che possano raggruppare medici di famiglia ed infermieri , garanti un servizio 24h/24, 365g/365g, avere a disposizione una tecnologia di supporto diagnostico oggi dispobilile e di alto profilo anche per il territorio ( point of care, ecografia, monitoraggi dei parametri vitali, strumentazione di misura di parametri fisiologici). E’ chiaro che l’informatizzazione ed il collegamento on line con gli ospedali della rete sono fondamentali. Vere e proprie E-SST (strutture sanitarie territoriali).
    Ma non basta: i piccoli ospedali debbono tutti essere riconvertiti, lasciare la vecchia missione di ospedale per acuti oggi totalmente inappropriata, e diventare strutture anch’esse territoriali dove sia possibile fare anche della radiologia di qualità, esami invasivi , avere delle consulenze specialistiche.
    Ma non basta: i grandi ospedali debbono avere al loro fianco una struttura tutta aperta al territorio ma fortemente connessa con l’ospedale che io chiamo Outpatient Department, in questa struttura il medico di famiglia trova anche il Day Hospital e la Day Surgery, oltre a tutti gli ambulatori specialistici e l’Ambulatory Surgery di qualsiasi chirurgia ( generale, ortopedica etc.)
    Ma non basta: cambia la cultura del medico di famiglia, non solo in termini di prestazioni di più elevato livello , ma anche e sopratutto in termini di rapporto con gli assistiti e la loro famiglia. Un rapporto nuovo e forte , etico, consapevole dei percorsi clinici cronici di cui il medico di famiglia diventa il principale regolatore condividendo le sue scelte con il paziente suo assistito e la famiglia.In poche parole un rapporto vitale e di scelta consapevole, di vero consenso informato e non di delega ad altri perchè altri risolvano il problema. Forse questo punto è proprio il più delicato che deve vedere medici di cura primaria e medici ospedalieri uniti, vicini, fortemente interagenti per il bene stesso della disciplina e della sua dignità e credibilità. Nasce infatti la Value Based Medicine che a fianco della appropriatezza clinica dei percorsi di cura ed assistenza definita dalla EBM e dalla misura degli outcomes, prende in considerazione la sostenibilità economica del percorso il miglior valore per il miglior outcome. Una sana , trasparente concorrenza , che difende volumi di prestazioni accettabili, alte professionalità, migliore efficienza.
    Cosa fare a valle quando al DEU arriveranno solo i codici rossi e gialli e pochissimi codici verdi ? Poco, perchè molto è già stato fatto . La cosa più importante è lo sviluppo in termini di formazione della Medicina dell’Emergenza Urgenza perchè essa sia del più alto profilo possibile per tutte le situazioni critiche e per i percorsi che portano al ricovero. In poche parole il DEU deve essere l’iniziatore di percorsi integrati , di integrated care ( cura ed assistenza) ben definiti in termini di outcome di risultato e di processo e di analisi di sostenibilità economica.
    Ma non basta: è necessario che l’ospedale abbia a disposizione strutture intermedie per poter allentare la morsa sull’occupazione del posto letto. E’ necessario un monitoraggio dell’appropriatezza dell’occupazione del posto letto dell’ospedale per acuti. E’ inutile moltiplicare i letti per acuti, è necessario invece favorire le dimissioni , non solo attraverso una migliore politica coordinata delle dimissioni, una gestione migliore delle dimissioni, ma sopratutto attraverso la cosidetta INTERMEDIATE CARE che va assolutamente fatta partire utilizzando anche qui tra le varie strutture territoriali anche i piccoli ospedali e perchè no le strutture private. Come si può vedere è una rete virtuosa che non conosce egoismi e nidi di potere che mette al centro il paziente che guarda alla qualità , alla appropriatezza, alla sicurezza alla sostenibilità economica.
    Molto si è fatto negli ospedali, molto si progredito nella Medicina dell’Emergenza Urgenza, poco si è fatto nel territorio anche se sta aumentando la sensibilità di molti medici di famiglia e appare all’orizzonte un serio ripensamento della Primary Care.
    Da ultimo due importanti problemi
    Il primo la cultura da diffondere tra i cittadini di una più responsabile partecipazione alla soluzione condivisa dei problemi sanitari, partecipazione che vuol dire consapevolezza della sostenibilità economica , della qualità e della sicurezza, cultura che deve sconfiggere la precedente cultura del chiedere , del pretendere come tutto fosse un diritto e non anche un dovere, cultura vecchia delle risorse illimitate. Tutto questo vecchio scenario con tutte le sue dietrologie deve essere sconfitto proprio da una vera cittadinanza attiva, non manipolata e realmente partecipante
    E qui veniamo al secondo punto: la Politica. Molto ci sarebbe da dire su questo punto. Io credo che sia importante che la politica con la p minuscola esca definitivamente dalla Sanità, scompaia una volta per sempre con i suoi tragici interessi economici, di potere, di immagine, una politica che ha corrotto anche il sapere ma sopratutto il comportamento delle professioni sanitarie, una politica sempre con la p minuscola pervasiva , tutta giocata tra una giornalata e l’altra, mai interessata alla soluzione reale dei problemi. A questa politica dalla p minuscola subentra la Politica con la P maiuscola , quella della partecipazione attiva, del dialogo, della condivisione consapevole e non strumentale, dell’analisi della realtà pur nel rispetto delle idee differenti ma sempre con l’obiettivo di una soluzione mediata ma buona, onesta, trasparente , la Politica che rispetta l’idea diversa, la riflette, la considera una risorsa.
    Insomma caro Marco , un lavoro in alcune sue parti molto difficile perchè richiede uno sforzo culturale , politico intenso che ci può vedere protagonisti come cittadini esperti e consapevoli, ma anche un lavoro in alcune sue parti chiaro, già ben definito che deve solo rimuovere ostacoli di conservatorismo deleterio. Certamente anche questo lavoro, più facile di quello più arduo sulla cultura, deve avere un supporto politico, ma queste soluzioni sono ormai chiare,sono quelle che delinei, non possono che essere queste,queste soluzioni chiare si debbono affidare a quella Politica con la P maiuscola che finalmente sembra essersi affacciata nel nostro paese ma che da anni si è certamente affacciata nella nostra Regione. Qui dobbiamo essere protagonisti combattenti, leaders attenti,serenamente determinati.
    Grazie ancora per gli stimoli che ci dai e che fanno bene a tutti noi professionisti della Sanità Pubblica
    con affetto
    GIORGIO TULLI

  • Alessandro Rosselli ha detto:

    Per chi lavora da molti anni nei Pronto Soccorso il dibattito sul loro sovraffollamento, che periodicamente si ripresenta “con la stessa sceneggiatura”, è diventato un po’ stucchevole.
    Si usano le solite formulette magiche ( accessi impropri, i medici di medicina generale devono lavorare di più, le case della salute vanno istituite e via dicendo ) che restano quasi sempre lettera morta fino al successivo, puntuale “scandalo”.
    Ogni protagonista ha le sue valide ragioni. Massimo Tombesi , ad esempio, nel suo articolo “Il Pronto Soccorso in fiamme e il medico di famiglia-pompiere”, ben espone il punto di vista della medicina generale, tanto chiamata in causa. Ci dice sostanzialmente che ,parlando di Pronto Soccorso e Medicina di famiglia, non possiamo prescindere da approfondire “scientificamente” l’argomento ,integrare i punti di vista, studiare le possibili ricadute pratiche ,uscendo dalla sola validazione politica delle varie soluzioni più o meno convinte .
    Cosa appare “dall’interno” :
    a) le richieste assistenziali in urgenza sono molto cambiate negli ultimi trenta anni sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo . E’ un fenomeno complesso generato da diversi motivi ( lo sviluppo della scienza e della tecnologia, l’uso divulgativo che ne fanno i media, un diffuso diverso concetto di salute e la coscienza dei cittadini dei propri diritti). E’ certo che ora -e nel prossimo futuro- un trauma minore non può essere valutato, nella stragrande maggioranza dei casi, senza un esame radiologico dell’arto o articolazione colpiti; un dolore toracico ,anche atipico, deve essere diagnosticato con un periodo di osservazione prolungato; un dolore addominale va esplorato con indagini per immagini. Nessuno rinuncia più a certi atteggiamenti clinici . Ricordo bene quando questi comportamenti non erano presenti e per un dolore toracico si andava all’ambulatorio del medico curante che poi richiedeva un elettrocardiogramma o si fissava una visita specialistica cardiologica . Ricordo l’attesa della visita chirurgica come unico giudizio “insindacabile” della natura del dolore addominale con la relativa decisione di operare o meno. Tempi che, fortunatamente,sono stati superati
    b) Abbiamo fatto una campagna incisiva perché determinate situazioni cliniche (dolore toracico,ictus ) venissero all’osservazione dei PS e ,con ogni probabilità, ne faremo delle altre . E’ difficile sostenere che non siano giuste rispetto a quegli obbiettivi, anche se l’effetto trascinamento che comportavano non è stato mai fino in fondo considerato
    c) Il problema principale dei PS è costituito dai pazienti che hanno bisogno di ricovero in urgenza. Quasi tutti oggi passano dal PS. Non mi riferisco a quelli con infarto acuto del miocardio ,la pancreatite acuta o il politrauma ,ma al numero progressivamente crescente dei pazienti anziani affetti da patologie croniche che vanno incontro a riacutizzazioni.
    d) I casi minori di tipo traumatologico difficilmente saranno stornabili dai DE per i motivi sopraccennati , unitamente alla possibilità di consulenze ortopediche nei casi anche con soli dubbi diagnostici

    Uscendo dal nostro perimetro affollato si ha però la netta sensazione che i problemi del PS siano principalmente problemi di sistema e che, se non riusciamo a trovare una soluzione complessiva e coordinata, staremo sempre a lamentarci . Ritengo che la distinzione di fondo che si è delineata in questi anni ( in ospedale l’acuzie ,sul territorio la cronicità) sia fondamentalmente valida . E’ una via da perfezionare facendo “parlare” fra loro i vari settori, oggi poco comunicanti, del sistema .
    Fra le diverse cose da fare ,due sono le linee, a mio parere, su cui potremmo investire (sì, perché non investire anche economicamente ,data la gravità della situazione ?).
    – Le aree di ricovero fuori dagli ospedali per acuti ( cure c.d. intermedie)
    – la tecnologia informatica.

    Le prime sono indispensabili : vanno pensate come luogo, organizzazione, dotazione di personale e tecnologica ,sperimentate e diffuse Molti pazienti cronici ,in una fase di riacutizzazione, possono avere bisogno di simili cure ( che non stanno a significare “cure inferiori” ma solo cure appropriate alla loro situazione clinica in presidi che non sono dotati di un’area critica e di tecnologia pesante di diagnostica per immagini). E molti di questi pazienti potranno transitare direttamente dal territorio ai presidi che forniscono le cure intermedie, senza coinvolgimento del Pronto Soccorso
    I collegamenti informatici (Cartelle cliniche territoriali e ospedaliere ,Servizi diagnostici ,Farmacie) sono in grado di creare un collegamento e una continuità assistenziale di sistema pressoché assoluti. I rapporti fra ospedale e territorio potrebbero avere anche così una funzionalità nuova, nel rispetto delle mission principali dei due fondamentali settori del SSN.

    Bisogna, ribadisco, avere il coraggio di pensare come sistema. Ciò significa avere dati precisi su quanto fatto in questi anni ai diversi livelli della organizzazione assistenziale e sugli esiti che ne sono scaturiti e, poi, scegliere e verificare quelle soluzioni che hanno tutte le premesse per essere realisticamente migliorative.
    Se non c’è la consapevolezza della gravità del problema che il sovraffollamento dei PS costituisce,se non si assume, per affrontarlo, un punto di vista unitario e prioritario da parte del management aziendale e regionale , non troveremo altro che aspettare il periodico riaffiorare dei più clamorosi, spesso inevitabili, disservizi dei Pronto Soccorso

  • Roberta Bellesi ha detto:

    Non è possibile rimanere in silenzio di fronte al dibattito che, suscitato dal solito sdegno urlato da tutti i giornali ( è il loro mestiere, per carità) ripercorre, come ogni tristissima volta le tante ragioni che spiegano il come e il perchè e spesso,anche il come si dovrebbe fare…Mi piacerebbe (ma probabilmente non sono in grado) di indicare,per una volta, una visione nuova, coraggiosa e semplice. Cosa mi hanno insegnato i tanti anni passati in Pronto Soccorso? Cosa ho imparato vivendo per tante ore al giorno a contatto con le persone che mi chiedevano aiuto
    -specialmente quando non ero in grado di dare loro una risposta soddisfacente- in tempi ragionevoli, con risorse adeguate a disposizione, con una preparazione almeno sufficiente? Ho compreso e quindi imparato una cosa semplice: le persone chiedono ciò che viene loro promesso. E ancora, le persone sono in grado- quasi sempre- di entrare in relazione e ascoltare anche le nostre difficoltà e inefficienze, sono capaci di aspettare più o meno pazientemente per tempi irragionevoli quando si accorgono che il loro “male” deve cedere il passo al “male maggiore” di qualcun’altro. Ma le persone-quasi sempre- non accettano di stare,specie in momenti di “sofferenza” dentro un sistema che promette e non mantiene. Allora il mio tentativo di spostare il dibattito su una visione un pò più distaccata dal “nodo ingarbugliato e complesso” del problema che, come molto più autorevolmente di me hanno detto gli intervenuti al dibattito, è frutto di inefficienze organizzative, di intersezioni politiche, di mancanza di una adeguata gestione delle risorse, e via discorrendo, vorrebbe togliere il dito che indica la luna e provare a guardare la luna. C’è un articolo, a cura della organizzazione mondiale sui sistemi di emergenza nel mondo che recita nelle sue conclusioni:”Le cause del mancato funzionamento del sistema sono attribuibili in maniera statisticamente significativa , non dalla mancanza di fondi, non dall’uso improprio dei servizi da parte dei pazienti, non dalla performance degli operatori ma dalla carenza strutturale e trasversale della cultura in cui i sistemi sono inseriti. Il patrimonio culturale fruibile è aumentato enormemente nel corso degli ultimi anni e ha cambiato scala e dimensione. Un tempo il patrimonio culturale -grande o piccolo- era dentro ognuno di noi; oggi è a portata di mano da tutti MA VA DECODIFICATO. L’asimmetria culturale tra chi eroga risorse (salute) e cittadini (pazienti) non c’è più. La conoscenza è ampliata e divenuta dinamica perchè in continua trasformazione; il dominio della conoscenza è più realizzabile tanto più i sistemi sono allargati e capaci di comunicare.Per questo motivo non possiamo continuare a barcamenarci tra il tentativo di mostare la nostra “inascoltata competenza” e indicare le possibili soluzioni e rimanere in silenzio di fronte alle piccole e grandi, spesso superficiali soluzioni che la politica TUTTA, anche la migliore, ci indica e a cui ci chiede di dare avallo. La strategia utile al cambiamento, l’unico realizzabile perchè reale è il cambiamento vero. Una inversione di rotta che veda la cultura-inserita secondo possibilità materiali misurate- vera protagonista delle scelte che, come tutte le scelte, impone di sacrificare il “tutto”: ciò che la politica non potrà mai fare. Per definizione.

  • Giorgio Cortassa ha detto:

    Visto che non lo fanno altri provo a rispondere io al sig Frati, anche se al momento mi trovo molto lontano dall’Italia e non ho la piena conoscenza del caso clinico specifico.

    Caro sig. Frati

    – La nutrizione parenterale non e’ una terapia d’emergenza, quindi lo scrivere che e’ iniziata “troppo tardi” senza ulteriori specifiche significa poco. Mi spiego: se un paziente va in arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare ed io non lo defibrillo entro (al massimo) pochi minuti il paziente muore. Se lo defibrillo subito il cuore riparte e il paziente vive. Questa e’ terapia d’emergenza. Nutrizione parenterale iniziata tardi (ma comunque iniziata) puo’ avere invece sul piano clinico un significato simile a quello di aver saltato un pasto … spero di essermi spiegato. Occorre quantificare il “tardi” e cercare di stabilire che conseguenze ha avuto il ritardo, come nel rapporto completo degli ispettori sara’ stato fatto di certo.

    – La richiesta di trasferimento dal PS in reparto di ricovero viene in genere effettuata per via telefonica interna e NON viene scritta sulla cartella clinica cartacea o elettronica fino a che il reparto non da la disponibilita’ del posto letto. Scrivere in cartella cose come: “h18: ho chiesto di trasferire la paziente in (ad es.) Neurologia, ma mi hanno detto che non c’e’ posto” non ha infatti alcun significato sul piano operativo, sarebbe solo una cautela legale. Purtroppo (mi creda) a volte il personale infermieristico e medico dei nostri PS spesso NON ha neppure il breve tempo materiale per queste procedure puramente “para-problemi” … perche’ sta correndo avanti e indietro facendo tutto il possibile per i pazienti!

    Mi dispiace molto leggere cio’ che lei scrive delle condizioni igieniche di quel PS. Sono posti di prima linea e succede che la “battaglia” in corso lasci segni che e’ difficile (a volte impossibile) cancellare in “h24”

    Vorrei pero’, dal profondo del cuore, e sulla base della mia esperienza in paesi diversi da Francia, Italia, Inghilterra, Germania, Spagna … poter dire a Lei ed a tutti i pazienti della medicina d’emergenza italiana una cosa: in Italia siamo fortunati, il nostro problema principale di pronto soccorso e’ il sovraffollamento da troppa accessibilita’. In tanti, tantissimi altri paesi del mondo la gente muore FUORI dal pronto soccorso perche’ non ha i soldi per pagarselo.

    Cordialmente

  • GIORGIO TULLI ha detto:

    E’ ormai chiaro, il lavoro al Pronto Soccorso è duro e difficile e richiede competenze specialistiche. Quindi il medico che vi opera deve essere molto ben formato, preparato ad individuare percorsi integrati che portino all’appropriato ricovero e all’appropriato approccio multidisciplinare (altre specialità) e multiprofessionale (altre figure professionali) al paziente. Quando operiamo in Sanità è’ lui , il paziente al centro dei nostri pensieri e non il Direttore Generale, il Magistrato, l’Ordine Professionale.
    COSA HA FATTO IL NOSTRO PAESE PER RISPONDERE A QUESTO PRIMO PROBLEMA?
    Ha istituito, ma solo da poco tempo il corso di SPECIALIZZAZIONE IN MEDICINA DELL’EMERGENZA-URGENZA. Saranno però necessari ancora degli anni perchè tutti i medici dell’emergenza urgenza sia intra che extraopedaliera siano specializzati.
    Questo problema di una specifica formazione coinvolge anche gli Infermieri. In questa professione in Italia siamo più indietro ed è necessario accelerare, le forze politiche più attente debbono essere virtuose e rapide a comare questo gap con il resto dell’Europa.
    Il secondo punto da risolvere è quello di una più alta competenza del medico di famiglia. Anche in questo caso la Formazione è importante , quindi la Specializzazione postlaurea in PRIMARY CARE diventa fondamentale , ma fondamentale diventa il passaggio di tutti i medici di famiglia dalla condizione di libero-professionisti in convenzione a quella di dipendenti del SSN.
    COSA DEVE FARE IL NOSTRO PAESE PER OPERARE SU QUESTO PROBLEMA VITALE ? Deve abolire la Convenzione e passare al regime di dipendenza, deve implementare con determinazione la formazione nella PRIMARY CARE.
    COSA DEBBONO FARE LE REGIONI ? Debbono creare i presupposti operativi con delle Strutture Sanitarie Territoriali ben disposte in rete nel territorio e debbono implementare con forza , attraverso i Comuni ed altre Istituzioni Territoriali l’EDUCAZIONE SANITARIA DEL CITTADINO a cominciare da un massiccio intervento nelle scuole. DEBBONO PRENDERE IN CONSIDERAZIONE I PERCORSI DELLE MALATTIE CRONICHE ( a cominciare da quelle epidemiologicamente più incidenti e non sotto la pressione della moltitudine delle ASSOCIAZIONI)E DEBBONO CREARE STRUTTURE INTERMEDIE avvalrendosi della riconversione dei piccoli ospedali o di presidi inutili rimasti ad essere solo nidi di convenienze personali o di convenienze politiche
    Nell’Ospedale i percorsi debbono comunque essere differenziati. Chi arriva a piedi alla porta dell’Ospedale troverà a servirlo l’OUTPATIENT DEPT. una struttura che affronta a tutto tondo questi problemi con l’ottica di non far mancare la piccola cura o la piccola assistenza ma anche con l’ottica di evitare il ricovero. Questa struttura è condivisa con i Medici di Famiglia e con il Volontariato. Questa struttura esiste in ogni ospedale europeo.
    Allora potremo assistere al miracolo: al DEU arrivano solo i codici ROSSI e GIALLI ed i VERDI E BIANCHI prendono un’altra strada . Allora assisteromo al miracolo che il Medico di Famiglia tranquillizzato nel suo operare e sentendosi protetto aumenterà il tasso dei suoi interventi e delle sue responsabilità
    COSA DEVE FARE IL NOSTRO PAESE E LE NOSTRE REGIONI? Creare questa struttura ormai ben definita che e’ OUTPATIENT DEPARTMENT , favorire l’operatività comune, condivisa tra il medico ospedaliero ed il medico di famiglia, educare i cittadini sui percorsi da seguire.
    Tutto il resto funziona bene . Gli interventi sugli acuti sono di qualità : AMI, STROKE, SEPSI, SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO, TRAUMA E POLITRAUMA, GRAVI URGENZE CHIRURGICHE E MEDICHE sono affrontate bene e con competenza, o almeno la via scelta in Toscana è quella buona e giusta.
    Gli ospedali per acuti debbono avere alte competenze , pochi letti, grande turnover , grandi volumi, in questi ospedali deve essere premiato il merito e la performance. Il medico al suo interno deve sentirsi pienamente realizzato.
    Ha ragione il cittadino che si dice disgustato dallo sporco, dal disordine , dalla mancanza di regole di disciplina e di verifiche serie. Anche il medico che opera in quel contesto sente questo terribile disagio. Un ospedale vero, per acuti efficiente ha bisogno del lavoro , tanto lavoro, di tutti e tutti insieme e tutti quelli che lavorano tanto per un risultato che è poi l’esito sul paziente, l’outcome come si dice tecnicamente , e tanto più si lavora e si ottengono buoni outcome tanto più si è pagati.
    COSA DEVE FARE IL NOSTRO PAESE E LE NOSTRE REGIONI: verificare metricamente, con indicatori metrici, verificare outcomes di risultato e di processo , misurare la performance , pagare per la performance , pagare il merito.
    Questo vuole il cittadino che sta male , che è criticamente ammalato, questo vuole dalla Sanità Pubblica e non stupidi sprechi, irragionevoli organizzazioni, poco chiare gestioni. Questo vuol dire rispetto per il denaro del cittadino oltre che per la sua salute , ma vuol dire cultura, riflessione alla corretta soluzione dei problemi dell’uomo in questo caso quelli sanitari
    con affetto
    GIORGIO TULLI

  • marina capasso tosolini ha detto:

    Nell’affrontare il tema che ha riempito le pagine dei giornali e fatto mandare ispezioni misteriali in giro per l’Italia, sempre di più vedo delineare il seguente percorso:
    1- I PS sono affollati da persone che potrebbero essere viste sul territorio dai MMG e quindi è sufficiente riorganizzare la Medicina generale in modo da avere gruppi di medici presenti nelle 24 ore
    2- I PS sono affollati perché non riescono ad inviare nelle aree di degenza ospedaliere che a loro volta non possono/riescono a “dimettere” perché mancano strutture territoriali per persone che non possono rientrare a domicilio

    E’ davvero tutto qui? Così semplice e, paradossalmente, così banale?
    Provo a esprimere per punti alcune considerazioni che derivano dall’esperienza maturata in alcune regioni italiane e grazie alla quale ho toccato con mano le differenze più o meno sostanziali con cui ospedali e servizi si sono organizzati (o disorganizzati a seconda dei punti di vista) nel corso del tempo:
    1-non esiste il “Pronto Soccorso”, bensì tante tipologie di PS definite da realtà organizzative diversissime nei diversi ospedali e nelle diverse regioni.
    Le diversità riguardano i punti di vista da cui è possibile fare un’osservazione: logistico-organizzativo, competenze interne e arruolamento, procedure attuate e ospedali “alle spalle”. E più ancora.
    2-il punto di vista strutturale-logistico (che pure la dice lunga sul modo di operare) meriterebbe una lunga trattazione (l’area per il triage con e senza privacy; la considerazione per i flussi, la suddivisione degli spazi per tipologie di intervento, le aree dedicate all’attesa”interna”, aree di diagnostica ecc) che tralascio.
    3-le competenze interne: i medici che lavorano in PS ed hanno una specializzazione in medicina di urgenza sono rari-rarissimi. Molti sono specializzati in medicina interna o branche equipollenti/affini. Che vuol dire, per intendersi: geriatria, gastroenterologia, pneumologia, cardiologia ecc. A ciò serve aggiungere che spesso i bandi di concorso/incarico vengono indetti per medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza e quindi è possibile trovare anche medici specialisti in chirurgia, urologia ecc.
    Quindi, un’area di assistenza che necessiterebbe di personale medico motivato e specializzato nel settore, opera, in realtà, con medici che, per lo più, non hanno avuto un percorso formativo “dedicato”. Tutto ciò non è privo di conseguenze per le risposte che chi entra in un PS si aspetta e deve avere, indipendentemente dal codice con cui si presenta. Come in qualsiasi altro settore, il mix di competenze più o meno diverse insieme alle competenze del responsabile può fare la differenza.
    Oltre alla qualificazione della preparazione “di base” dei medici, possono essere altrettanto diverse le “regole” organizzative. Così è possibile avere PS con medici che affrontano tutti i problemi sanitari che si presentano – medici che gestiscono autonomamente dalla piccola sutura, al politrauma, alla sindrome coronarica, all’arresto cardiaco – e PS organizzati per percorsi differenziati per tipologia “medica” (quindi visti dal medico “internista”) o “chirurgica” (trattati dallo specialista chirurgo) del sintomo/problema. In questo caso i medici sono o internisti (e seguiranno i problemi medici) o chirurghi (e mettono i punti oltre a seguirei casi chirurgici). Ovviamente presenti entrambi nell’arco delle 24 ore. In questi casi quindi il dolore addominale è chirurgico mentre il dolore precordiale è medico. Una ferita è chirurgica, il trauma è chirurgico ecc.
    Le ricadute di una simile organizzazione sono immaginabili: se serve un medico occorre averne due, per esempio. Oppure il giorno che dovesse mancare il chirurgo non si fanno suture… o si manda dal chirurgo in consulenza, se c’è molta gente con “problemi medici” e pochi problemi chirurgici, il chirurgo rimane in attesa e l’internista fa crescere la coda….
    Accanto alla qualificazione e all’organizzazione interna bisogna mettere in conto le modalità di arruolamento: nelle regioni con la maglia nera quasi ovunque i PS hanno medici con incarico di 8 mesi che può essere rinnovato solo per un certo numero di volte perché altrimenti sorgono problemi amministrativi. Nelle regioni che fanno i concorsi, spesso scarseggiano i candidati e quando anche prendono servizio non è detto che si fermino per un periodo lungo di tempo.
    Quindi, un’area assistenziale vitale rischia di essere garantita da personale medico che ha studiato per fare cose diverse, poco motivato per il tipo di lavoro da “frontiera”, poco gratificato dal punto di vista dell’inquadramento, con un alto turn over, dovuto a cause diverse, che rischia di far organizzare turni di servizio con personale ridotto rispetto alle esigenze.
    4-le procedure: l’utilizzo delle consulenze e degli esami diagnostici ha una variabilità enorme. Ci sono Pronto Soccorso in cui i medici chiamano il cardiologo per “refertare” l’ECG o in presenza di un paziente con IMA, il neurologo per pazienti con ictus, l’otorino in caso di vertigine ecc. Gli esami diagnostici seguono un flusso legato non solo alle necessità diagnostiche ma anche a quelle della medicina difensiva che sembra essere diventata una specialità con cui fare i conti. Le conseguenze delle diverse attitudini ricadono sulle attese sia prima di essere visitati dal medico che dopo e sono immediatamente riscontrabili nell’intervallo di tempo che passa dall’ingresso in PS all’uscita, qualunque sia la destinazione (casa, ricovero ecc.).
    Le stesse percentuali di ammissione al ricovero possono variare a seconda delle procedure attuate e degli approcci, spesso individuali, di singoli medici (del resto è anche vero che la “percentuale” non spiega di per sé l’appropriatezza dei ricoveri).
    Ciò che è certo è che più persone vengono ricoverate più occorre tener presente l’organizzazione dell’ospedale che “lavora” dietro il PS.
    Ammettiamo di trovarci nel Pronto Soccorso di un Ospedale con 900 posti letto, dove si registrano mediamente 270 accessi al giorno e che di questi mediamente ne venga ricoverato il 20% (tutti appropriati) e che di questo 20%, il 10% abbia bisogno di un’assistenza semi/intensiva, cosa accade? Accade che ogni giorno, mediamente, il PS deve avere la disponibilità di circa 60 posti letto liberi di cui circa 10 tra medicina di urgenza e Rianimazione/UTIC.
    L’ospedale nel suo insieme (i reparti, i servizi, le sale operatorie, le rianimazioni di vario tipo) è organizzato in modo da garantire ogni giorno questi ricoveri? Se poi si tiene conto che il Pronto Soccorso non lavora sulla media ma sui picchi di accesso (nelle ore della giornata e nei giorni della settimana) è facile intuire che in alcuni giorni l’ospedale dovrebbe essere organizzato ad accogliere non 60 ricoveri ma 80-100 o più. E se l’ospedale ha mediamente un’occupazione di posti letto dell’85%, quanti letti liberi ci si potrebbe ragionevolmente aspettare?
    6-le aree di degenza dell’ospedale hanno vite organizzative poco elastiche. Le aree chirurgiche possono ricoverare 24 ore prima di un intervento programmato (appropriatamente secondo il Protocollo di revisione d’uso dell’ospedale) o, come accade in molte realtà, alcuni giorni prima (anche una settimana prima) per “sicurezza”. Questo determina che i posti letto sono occupati, anche se in modo non utile, e quindi non disponibili per eventuali ricoveri.
    Le aree mediche, che difficilmente hanno ricoveri ordinari programmati, spesso ricoverano persone che potrebbero seguire un percorso alternativo alla degenza ospedaliera (e non è detto che sempre questi ricoveri provengano dal PS).
    Le stesse dimissioni seguono procedure non programmate e per lo più vengono decise il giorno stesso o al massimo il pomeriggio prima e non di tutti i giorni della settimana (per esempio dimettere di sabato o domenica sembra un’impresa anche perché per “il territorio” il week end può cominciare già dal venerdi pomeriggio). Senza contare che, per molti casi, le dimissioni necessiterebbero di un collegamento con servizi e strutture territoriali che in alcune regioni sono un’aspirazione più che una realtà.
    Tutte queste cose, messe insieme, rischiano di creare sovraffollamento con letti aggiunti (barelle) che in una buona percentuali di casi non hanno nessun riguardo del “rischio clinico” o con pazienti ricoverati “fuori reparto” senza alcuna logica o procedura di assegnazione di “quale paziente in quale reparto” o ancora “appoggiati” in Pronto Soccorso in attesa di un letto disponibile.
    Nelle Rianimazioni si possono trovare situazioni in cui pazienti trasferibili non trovano posto nelle aree di degenza “ordinaria” o in altri ospedali “della rete” e i posti letto così occupati non sono ovviamente disponibili. Ci sono ospedali in cui i medici passano ore e ore per trovare un posto disponibile in tutta la regione o addirittura in regioni diverse. Considerazioni analoghe possono essere fatte anche per le Neurochirurgie (di cui sarebbe interessante andare ad indagare la tipologia di interventi) e per altre specialità e super-specialità.
    7-in alcune realtà sono state create in ospedale le degenze cosiddette “a bassa assistenza” ma di fatto non si è risolto il problema dei “posti letto”. Tanto per rafforzare l’idea che i posti letto da soli non modificano nessuna realtà se non si mettono in atto anche procedure organizzative di contrasto.
    8-molti PS non fanno parte di una unità di degenza di Medicina di Urgenza (o analoghe). Se sono fortunati hanno dei posti letto di osservazione più o meno temporanea e più o meno intensiva (anche qui la variabilità è enorme). Questo significa che i medici che lavorano in alcuni Pronto Soccorso non avranno mai, o se l’hanno avuta la perdono, dimestichezza nel seguire una persona durante il suo percorso di ricovero. Significa anche che molti problemi che possono essere trattati in queste aree e poi dimessi vengono in realtà ricoverati perché non c’è altra legittima soluzione (anche una persona con una colica renale va “trattata” prima di essere rinviata in sicurezza a casa).
    In Campania la Medicina di Urgenza è stata abolita di fatto e dove c’era è stata aggregata alle Medicine con una logica estranea alle buone pratiche organizzative.
    9-il 118. Ho lavorato in ospedali dove il 118 è di fatto una cinghia di trasmissione diretta dal domicilio (Casa di riposo ecc.) all’ospedale senza alcun filtro. E sorvolo anche il problema delle case di riposo/RSA/Guardia medica che pure sono una fonte inesauribile di accessi e ricoveri.
    10-I MMG e il territorio. Il Ministro punta molto sulla medicina generale aperta sulle 24 ore per garantire un minor ricorso al Pronto Soccorso. E’ questa davvero la soluzione finalmente salvifica? Faccio un esempio: mettiamo che una sera verso le 20 (o un pomeriggio alle 16) mentre sto usando un frullatore ad immersione sbaglio manovra e mi faccio un taglio al dito che merita almeno 4 punti di sutura, dove vado? Nell’ambulatorio del medico di MG? E chi mette i punti? Ovviamente può darsi che io riceva una risposta diversa a secondo del medico o della regione in cui mi trovo.

    Non credo che il Pronto Soccorso sia l’imbuto del Servizio Sanitario Nazionale. Credo invece che lo sia l’ospedale nel suo insieme e che la risposta di cambiamento deve tener conto non solo delle modalità organizzative e dei flussi interni ma anche della relazione tra ospedali di diversa complessità e forse della strutturazione di percorsi/servizi/… alternativi all’unica realtà aperta 365 giorni all’anno 24 ore su 24. Credo infine che una riorganizzazione della medicina generale sia sacrosanta e vada fatta. Ma servono altri obiettivi: per esempio puntare ad una più ampia e organica e flessibile strutturazione della realtà di tutti i servizi territoriali in tempi in cui si sa che il modello che valeva per le malattie acute non funziona più.

    mct

  • Siccome conosco e stimo Geddes, mi permetto di dargli un suggerimento: un problema cosi complesso e spinoso merita delle premesse meno *semplicistiche*. Geddes infatti parla di **tre ambiti, temporali e spaziali, su cui intervenire, che descriverò in termini semplicistici**.

    Le righe dedicate a queste 3 variabili fondamentali sono appena sei e mezza, rispetto a piu di 150 righe dell’articolo. Nel I punto si parla di
    ** A monte del pronto soccorso: rispondere ai bisogni necessari al di fuori dell’ospedale; ridurre pertanto l’afflusso e aumentare l’appropriatezza degli accessi al pronto soccorso.**

    La ricchezza culturale di Geddes e di questo sito forse meritavano premesse fondanti con qualche riga in piu. Questa scarna diagnosi di cio che avviene *prima* comporta una conseguenza pericolosa: l’utilizzo di cliche geometrici che vedono spesso l’evocazione di triangoli o piramidi sanitarie alla base dei quali vi sarebbe la solita fragilita della *medicina di base*.

    Be’, se mi permettete, i decisivi comportamenti di salute e malattia dei cittadini delle notre citta hanno una poliedricita ben piu complessa: una serie di vertici legati al ruolo dell’educazione sanitaria; al ruolo dei media; ad epicentri valoriali centrati sulle paure e voglie del corpo (invece che sualla solidarieta); alla fretta *economica* della soggettività dei tempi e costi di accesso alla tecnologia, ancor prima che ad una diangosi e terapie efficacia.

    Tutto cio a mio parere poco si incastra con l’evocazione del semplice *rafforzamento* di una medicina generale, che forse e’ bene mantenere nel suo ruolo consulenziale, delicato ed essenziale, piu che nell’impossibile ruolo dell’Hendrick con il dito nella diga..

    Francesco Del Zotti – medico di medicina generale di città
    http://www.netaudit.org

  • Giorgio Cortassa ha detto:

    Carissimi
    mi sono andato a leggere i media relativi al “casus belli” della paziente del Policlinico. Questi scrivono che:
    – la paziente “e’ stata trovata legata a una barella” dove …
    – “e’ stata lasciata per quattro giorni senza acqua ne’ cibo”

    Qualche commento:
    – La paziente NON e’ “STATA TROVATA”, la paziente “SI TROVAVA” in un PS di grande ospedale dove ha ricevuto in maniera continuativa tutta l’assistenza possibile nelle condizioni (oggettivamente disastrose) del momento

    – La paziente NON era “legata a una barella” bensi contenzionata in maniera atraumatica mediante le lenzuola e (essendo obnubilata) con il consenso dei parenti presenti. Una barella e’ + alta e assai meno stabile di un letto. E’ quindi BUONA PRASSI contenzionare temporaneamtne pazienti obnubilati, in stato confusionale o in coma leggero per evitare che cadano o rovescino la barella con grave rischio di farsi male.

    – La paziente NON e’ stata lasciata “senza acqua ne’ cibo” per quattro giorni (altrimenti sarebbe morta!). La paziente non e’ stata ALIMENTATA PER VIA ORALE per quattro giorni (!)… perche’ se lo avessero fatto, su una paziente in coma leggero, avrebbero corso il rischio di soffocarla o di provocarle una polmonite ab ingestis a causa del difetto di deglutizione proprio di questi pazienti! La paziente invece ha ricevuto una adeguata terapia ENDOVENOSA con soluzione fisiologica e glucosio, tale da mantenerla adeguatamente idratata e fornirle un minimo di apporto glucidico.

    – Infine, che la terapia perenterale NON sia stata iniziata con la paziente in barella e’ comprensibilissimo e corretto. La terapia parenterale oltre a non essere terapia d’urgenza va programmata ed instaurata nelle condizioni adeguate, condizioni che una barella in corridoio NON garantisce. E’ sicuramente necessaria – tra l’altro – una camera di ricovero tranquilla, monitorata e protetta da accessi indiscriminati. Ad esempio uno degli incidenti (mortali!) piu’ frequenti in ospedale (a livello mondiale, NON negli ospedlai italiani) e’ l’errato raccordo a linee venose di soluzioni per uso enterale, con conseguente embolia … immaginiamo un raccordo che si stacca + un parente volenteroso, o un medico o infermiere di passaggio che non conosce il caso, vede il raccordo staccato … io come medico d’urgenza non mi sentirei affatto sicuro con una paziente in barella connessa ad una parenterale!

    In sostanza dal punto di vista tecnico il “casus belli” e’ una bolla di sapone. Oltretutto a quanto capisco la paziente, a parte il disagio, NON ha riportato alcun esito o danno permanente … niente danno = niente colpa o sbaglio?

    La denuncia dei media e’ una cosa buona e giusta MA SOLO SE effettuata con correttezza tecnica e professionalita’, evitando lo “scandalo a tutti i costi”; opzione a cui i media italiani tendono invece con inveterata pervicacia. Questa scarsa professionalita’ giornalistica andrebbe demotivata con decisione, perche NON e’ affatto innocua!

    Il problema puro e semplice e’ che nessun paziente deve restare su una barella per un tempo superiore a quello tecnico necessario a completare terapie d’emergenza ed accertamenti diagnostici in PS, ma perche’ questo sia fattibile e’ necessario un lavoro di squadra che va oltre il PS. In quest’ottica giudico la sospensione dei due responsabili del DEA/Emergenza un atto di disgustosa, indegna vilta’.

    Ora se un danno concreto esiste e’ quello, ulteriore e profondamente ingiusto, all’immagine della Medicina D’Emergenza italiana. Non senza conseguenze, e pure MOLTO gravi: professionisti preparati e che in genere danno il massimo, in condizioni terribili, mortificati e demotivati; tutta la classe medica dell’emergenza italiana spinta verso un ulteriore gradino di medicina difensiva, utenti scoraggiati e inveleniti contro la “malasanita’” … forse anche qualche medico ed infermiere di PS ora sara’ un po’ spaventato dall’idea di contenzionare una paziente confusa in barella, quindi la paziente confusa tentera’ di alzarsi, rovescera’ la barella, si fara’ del male … potenzialmente anche MOLTO male … e grazie mille, signor giornalista che sei passato per 10 minuti in PS dove hai “trovato” la paziente “legata” e “senza ne’acqua ne’ cibo da 4 giorni”! La prossima volta, invece che 10 minuti, prova a passare una notte, una soltanto, accanto al medico ed agli infermieri di guardia … e poi pensa che questo e’ quello che medico ed infermieri di PS fanno, oltre al “normale’ (si fa per dire) lavoro di giorno, per (in genere) 4 notti al mese … tutti i mesi … per anni …

  • Carlo Zanotti ha detto:

    L’articolo di Geddes mi piace molto per la sintesi dell’analisi e l’impostazione di soluzioni che non hanno la pretesa di risolvere un problema (quello del sovraffollamento dei PS) ma almeno di cercare attenuazioni dei picchi di maggiore criticità.

    Mi sconcertano le reazioni dei MMG che ho letto.
    Non voglio certo generalizzare ma credo che è esperienza quotidiana vedere pazienti che si presentano al PS perchè il loro MG non ha ambulatorio aperto, perchè ” tanto cosa mi può fare?”, perchè ” tanto poi mi manda al PS o da uno specialista”

    Se quindi non si danno alternative ai pazienti la loro damanda di salute o semplicemente di risoluzione del loro problema si rivolgerà là dove è più comodo e dove si pensa che il problema sarà affrontato e risolto.

    C’è poi la questione delle cronicità. Si è parlato molto negli anni scorsi di GESTIONE DELLE CRONICITA’ e alcuni si sono anche riempiti le tasche di denaro.
    Non si è considerato che un paziente cronico ha molte più probabilità di diventare acuto che un sano?
    Si consideri allora il fenomeno dei frequent users e frequent admitted.
    Chi sono costori se non pazinti cronici che o si acutizzano o diventano così gravi che il territorio non è più in grado di assisterli?

    Faccio un esempio: i pazienti ospiti di RSA hanno un medico geriatra che li assiste anche per mesi nella struttura ma il MG continua a percepire la uota per il suo assistito. Se nelle ore notturne ha bisogno di una visita viene rischiesto l’intervento della Guardia Medica che nella mia realtà ha un bonus per la visita di un paziente ospite di una struttura protetta. Spesso alla fine viene chiesto il trasporto tramite il 118 al pronto Soccorso perchè la struttura non è più capace di assisterlo.

    Chi lavora in PS vede ogni giorno questi casi!

    Sono però certo che poco si farà e tra qualche mese ci sarà un nuovo scoop sullo scandalo dei PS e forse anche altre sospensioni dei Direttori di PS.

    Immobilismo e influenza di potenti lobbies sono le costanti della gestione della Sanità Italiana

  • Loretta Polenzani, Stefano Giovannoni ha detto:

    Crediamo si debba riflettere sull’utilizzo che vien fatto della Medicina Generale ogni volta che emerge un problema in sanità. E’ interessante l’immaginario nei confronti dei MMG che si esprime in commenti più o meno articolati. Identità non conosciuta e poco definita per i più (anche per chi crede di occuparsi di Sanità) ma che prende consistenza e balza agli onori della cronaca solo in riferimento all’Ospedale o al PS. A livello istituzionale passa ormai da troppo tempo che Sanità=Ospedale, Salute=Specialista, perché è più facile controllare una struttura e un organo, anziché studiare una rete che gestisce la complessità di una persona nel suo contesto di vita, di lavoro, di relazioni e di famiglia. Ed è proprio questo quello che fanno quotidianamente i MMG italiani, con competenze ormai codificate, relazionandosi col paziente e la sua famiglia, condividendo e mediando percorsi e obiettivi di cura, sempre a difesa dell’interesse del cittadino/paziente.
    Per dare consistenza all’immaginario accenno ad alcuni numeri riferiti al gruppo di MMG di cui facciamo parte (8 MMG con diverso numero di assistiti):
    VISITE in media dalle 5.000 alle 8.000 visite all’anno per medico;
    ACCESSI all’ambulatorio, dai 10.000 ai 13.000 accessi all’anno per medico.
    L’apertura dell’ambulatorio di norma supera le 12 ore al giorno ….. fate un po’ di conti!!
    Abbiamo ricevuto i report USL per codici verdi e bianchi: gli accessi al PS sono stati più o meno dell’ordine di 20-40 assistiti l’anno. Alcuni accessi erano comunque inevitabili per la mancanza di diagnostica rapida sul territorio; un esempio: corpo estraneo nell’occhio , v.oculistica prioritaria dopo 3 giorni. Altro esempio donna in gravidanza dolore addominale … non esiste sul territorio un servizio pubblico di “ginecologia rapida” con eco….
    Ma al di là di queste riflessioni che hanno l’intento di dimostrare che 20 o 50 visite all’anno in più non ci cambiano niente , riteniamo che il problema vada letto in modo più articolato.
    Accogliamo le precisazioni di Giustini e Franceschi che sono fondamentali per leggere il Territorio in autonomia, per riflettere su efficacy/ effectiveness. L’altro giorno un collega ha detto :”in Ospedale sono state create ed attuate tecnologie estreme, in MG continuate ad avere il fonendoscopio come strumento tecnologico cardine”. Al di là del fatto che abbiamo il saturimetro, il biotesimetro, lo spirometro, l’elettrocardiografo ecc., e che sono piccoli strumenti del nostro lavoro che è fondato su una relazione nel tempo, ma la medicina-consumo idolatrante la tecnologia e , soprattutto, la parcellizzazione ha trovato allocazione ovunque.
    Perché avere una febbre a 37°.5 da due giorni, perché avere un prurito ad un dito, perché vomitare o avere tre scariche di diarrea e non rivolgersi al medico e perché no al PS che ti fa gli esami perché sappiamo che il potassio si perde con il vomito che la febbricola potrebbe essere una TBC non vista o ….. E’ stato parcellizzato tutto al punto che la maggior parte delle persone non è in grado di differenziare la percezione di pericolo.
    L’operazione mediatica che continuamente viene portata avanti per interessi di corporazione e di immagine fa sì che ormai da decenni gli stanziamenti regionali sono rivolti unicamente a coprire il territorio di nuovi pronto soccorso. Il politico ha bisogno di investire nell’immediato per avere il suo ritorno e dare una risposta al cittadino che pensa di essere ammalato o che si ammalerà ha un suo valore “elettorale”. Ma ci si è mai preoccupati di educare le persone all’uso dei servizi? Alla propria responsabilizzazione nel progetto personale di Salute?. La televisione, i media in genere, sono pieni di programmi, di telefilm in cui si inneggia alla potenza della medicina tecnologica, in cui vengono rappresentati medici (quasi sempre in PS) che passano con disinvoltura da una toracentesi,ad una biopsia cerebrale, ad un massaggio cardiaco a torace aperto..
    Il cittadino è chiamato al pronto soccorso! Pazzo se non vi accede quando ha un problema emergente!
    Niente è stato fatto per il Territorio. Si pensa a Ospedali ad alta intensità di cura e nel Territorio non ci sono infermieri per fare medicazioni, per coadiuvare i MMG nell’attività di assistenza domiciliare e ambulatoriale; i pazienti si trovano a passare intere giornate in coda per prenotare un esame, che poi viene dato dopo mesi e magari rimandato se la ricetta non è compilata con penna nera; fare un prelievo per un esame di laboratorio richiede una buona dose di volontà e di tempo da perdere; la MG non è fornita di diagnostica rapida, per cui è impossibile prendersi cura delle urgenze, anche se definite minori, e se ha già fatto un percorso di visita e di sospetto clinico, non è servito a nulla, perché con l’ingresso al PS la valutazione riparte da capo.. e le attese si allungano!
    Crediamo che sia ora di smettere di parcellizzare i problemi cercando colpevoli, ne avremmo da buttar via. E’ necessario riprendere il problema nella sua complessità che è la valutazione del “paziente intero” non nelle sue apparizioni al PS.

  • Patrizio ha detto:

    Con tutto il rispetto per le dotte considerazioni economico-organizzative sopra esposte, ma di che cavolo stiamo parlando???
    Buttate fuori a calci (non con buone uscita da favola )Assessori,Manager, Direttori e sottodirettori che affollano le ASL (in altre parole fuori la politica dalla sanità), e altrettanti calci in culo dateli alle centinaia di medici di famiglia impegnati più a defustellare i farmaci con l’amico farmacista di turno che a curare i loro assistiti.
    E poi consentitemi, dite pubblicamente quanto guadagna un medico ospedaliero e quanto uno di questi privilegiati “Dottori della Mutua”! Questi ultimi per le cifre che percepiscono (più il “nero” delle visite a domicilio e dei certificati) possono anche sporcarsi le mani il pomeriggio e il sabato mattina senza rischiare l’infarto!!!
    Fate questo e date al cittadino una VERA libera scelta del proprio medico e forse le cose andrebbero meglio.
    Cordialmente, da un medico ospedaliero incazzato nero.

  • Gavino Maciocco ha detto:

    Prendendo spunto dal post di Marco e del ricco dibattito che ne segue, ho scritto un post per il mio blog sull’Unità http://salutepertutti.comunita.unita.it/2012/03/11/pronto-soccorso-il-problema-le-soluzioni/

    Ma ritengo opportuno replicarlo quasi per intero qui, come ulteriore approfondimento.

    “Condivido in pieno il post di Marco Geddes, ma vorrei qui allargare lo sguardo a quello che avviene altrove e poi commentare la proposta del Ministro Balduzzi.

    L’altrove sono gli USA dove il sovraffollamento degli Emergency Department è un problema quotidiano e in continua crescita (42 accessi per 100 abitanti l’anno, rispetto ai nostri 38 accessi per 100 abitanti l’anno). La questione è stata recentemente discussa in una commissione del Senato americano (Health, Education, Labor and Pensions Committee Subcommittee on Primary Health and Aging), il cui documento conclusivo si intitola Nonurgent Use of Hospital Emergency Departments. Anche i Pronto Soccorso americani sono ingolfati per richieste d’intervento che non hanno le caratteristiche dell’urgenza (il 29% del totale degli accessi). Ciò non è dovuto – come sottolinea la commissione – al frequente ricorso delle persone non assicurate a questo presidio, come ingiustamente si vuol fare credere; questo problema esiste ma spiega solo in piccola parte le ragioni del sovraffollamento. La grande maggioranza di quel 29% che usa in maniera inappropriata il Pronto Soccorso sono cittadini normalmente assicurati e con la possibilità di accedere al proprio medico di famiglia (primary care physician). Anche qui il dito è puntato sul malfunzionamento delle cure primarie.

    Gli USA hanno un sistema sanitario molto frammentato in una molteplicità di organizzazioni, non tutte affette dagli stessi problemi. Ad esempio una di queste organizzazioni, Kaiser Permanente (KP) che assicura e insieme fornisce l’intera gamma di prestazioni sanitarie – dalle cure primarie all’ospedale – ai propri assistiti, non ha problemi di sovraffollamento al Pronto Soccorso, pur avendo un numero molto limitato di posti letto (1 per 1000 assisiti, contro il nostro 3,8 per 1000).

    La ricetta di KP per evitare visite inappropriate al Pronto Soccorso e ricoveri superflui in ospedale è frutto di un lavoro ultradecennale di elevato management sanitario e si compone dei seguenti elementi:

    Gli Office di KP sono strutture dove lavorano da 20 a 40 medici di famiglia, riuniti in gruppi di 4-5 unità. Ogni medico ha in media 2500 assistiti ma dispone di un medical assistant a cui sono affidate funzioni burocratico-amministrative e di gestione degli registri dei pazienti.
    Gli assistiti scelgono oltre il medico di fiducia anche un infermiere di famiglia (nurse practitioner).
    All’interno degli Office lavorano vari specialisti, a disposizione per consulti anche rapidi con i medici di famiglia, e sono presenti: laboratorio di analisi, diagnostica per immagini, farmacia. Di notte e nei festivi è attiva un’unità per le urgenze con il supporto di mezzi diagnostici.
    Va notato che l’intera organizzazione dai medici di famiglia agli infermieri, agli specialisti è impegnata nella sanità d’iniziativa, nella prevenzione degli scompensi e degli aggravamenti delle malattie croniche, una delle principali cause di ricorso ai Pronto Soccorso.
    Tutti i medici di KP (medici di famiglia, specialisti e ospedalieri) hanno un rapporto esclusivo con l’organizzazione e sono selezionati anche sulla base di un codice etico.
    KP dispone di uno dei più evoluti sistemi informatici sanitari (Health Connect) che consente rapidissimi collegamenti tra i vari attori del sistema, ospedali compresi, e fornisce ai pazienti (col sottosistema My Health Manager) un’enorme quantità di servizi internet (tra cui richiedere ripetizioni di ricette, ricevere le risposte di esami clinici, inviare e ricevere mail al e dal proprio medico, collegarsi in video conferenza col team assistenziale).

    La questione del sovraffollamento dei Pronto Soccorso è – come ben descrive Geddes – un problema di sistema che va affrontata su almeno 3 livelli, con interventi complessi e di lunga lena. Per questo sorprende, per la disarmante ingenuità, la proposta del Ministro della Sanità Balduzzi di affrontare il problema tenendo aperti gli studi dei medici di famiglia 7 giorni alla settimana per 24h al giorno. Una proposta, non meditata, nata forse dall’urgenza di dire mediaticamente una qualsiasi cosa nella fase infuocata del dibattito, destinato naturalmente a spegnersi nell’arco di pochi giorni.

    Proposta non meditata perché il Ministro dovrebbe sapere che l’apertura prolungata degli studi dei medici di famiglia non ha mai ridotto gli accessi al Pronto Soccorso. In Toscana un progetto di questo tipo (Unità di Cure Primarie), della durata di tre anni, si è rivelato un completo fallimento.

    E’ giusta, anzi indispensabile, l’aggregazione dei medici di famiglia, il loro lavoro in team con infermieri e specialisti anche e soprattutto per sviluppare la sanità d’iniziativa, ma senza un rafforzamento strutturale dei servizi territoriali (che consenta veramente il lavoro in team in ambienti adeguati, con la dotazione degli essenziali strumenti diagnostici) tutto sarà vano. Come ha documentato Geddes negli ultimi venti anni gli investimenti in servizi territoriali sono stati quasi inesistenti. L’unico provvedimento meritorio, seppur di modestissima portata finanziaria, è stato quello del Ministro Turco per la promozione delle Case della Salute. Con quegli esigui fondi qualcosa è stato fatto in questa direzione in Emilia Romagna, Toscana e in poche altre Regioni. Ma siamo ben lontani da un piano organico di sviluppo strutturale dei servizi territoriali. Se mi guardo intorno nella mia città, Firenze, non posso non notare che nell’ultimo decennio il Pronto Soccorso del Policlinico Careggi si è sviluppato a dismisura (diventando un ospedale nell’ospedale) mentre i servizi territoriali della città sono andati via via desertificandosi in strutture e in personale.

    Se continua così le crisi dei Pronto Soccorso diventeranno la normalità, da non meritare più neppure il titolo di un telegiornale.”

  • Ersilia Sinisgalli ha detto:

    Il mio commento è di sicuro meno interessante e di minor competenza rispetto a quelli sopra,vista la mia ristretta esperienza.
    Ad ogni modo l’utilizzo del PS è spesso una scorciatoia per avere esami e prestazioni gratuite invece che attraverso gli appositi canali:fingendo un malore si riesce a fare un ECG, esami del sangue,magari anche un consulto specialistico…e la gente lo sa bene, spesso arriva al PS già con la richiesta del MMG per certi esami che vuole fare al PS. Allora bisognerebbe che davvero queste persone pagassero il ticket se codice bianco o azzurro, perchè spesso i medici del PS tralasciano di farlo, incoraggiando questa pratica.
    Inoltre penso anche che il passaggio dal DEA di una persona con evidente bisogno di ricovero (indicato dal MMG o da uno specialista, spesso dello stesso ospedale del PS) sia solo una perdita di tempo e inceppi ancor più il meccanismo; per questi pazienti si potrebbe accedere in modo diverso direttamente al reparto appropriato (parlo sempre per esperienza diretta dalla frequentazione del PS di Careggi e di SMNuova).

  • Alessandro Benelli ha detto:

    Non credo ci sia molto da aggiungere .
    Sono perfettamente in sintonia con i colleghi dr.ssa Polenzani e dr. Giovannoni : la “politica” sanitaria o meglio , le esigenze politiche in sanità , non hanno niente a che vedere con “fare il medico” e anche aggregazioni di 100 medici non darebbero una risposta valida al problema PS , non disponendo sul territorio di diagnostica rapida e personale infermieristico dedicato……………..

  • Pier Lorenzo Franceschi ha detto:

    Come dice il filosofo si può parlare solo di qyello che si conosce.
    Propongo a colleghi ospedalieri e amministratori di affiancarmi in un giorno di attività.
    Ore 8-9 ricevo personalmente le telefonate al numero fisso faccio qualche appuntamento.
    Ore 9-13, rispondo al cellulare, domiciliari, studio e qualche disbrigo amministrativo.
    ore 15-16 ambulatorio su appuntamento.
    ore 16-19 ambulatorio libero
    Ore 19-20 risistemazione ambulatorio e lavoro per il CCM:
    Alla fine della giornata cena (ospito io) e discussione.
    Pier Lorenzo Franceschi

  • Loretta Polenzani ha detto:

    Le grandi possibilità di comunicazione permettono il fluire di messaggi che informano ed incuriosiscono,nonostante ci si trovi spesso di fronte alla banalizzazione di contenuti importanti. Si evidenziano temi scottanti anche di malcostume, che talora configurano veri e prori illeciti per i quali sarebbe utile procedere con strumenti e mezzi appropriati.Non so se sia possibile in anonimato.

  • emanuele messina ha detto:

    Credo che il qualunquismo sia malattia incurabile. Da domani comincerò a dire che la cura per il PS è prendere a calci i medici ospedalieri che non lavorano perchè troppo impegnati a far visite private o che ti operano solo se hai fatto una visita nel loro ambulatorio. So che non risolverà il problema, ma il gusto di fare il becero qualunquista dove lo mettete….
    Potenziando le strutture territoriali si può evitare solo parzialmente che il PS diventi l’imbuto dell’ospedale,ma ho dubbi che il mero aumento di ore risolva.
    Una seria riflessione sul perchè tante persone con patologie o meglio problemi che non hanno nessuna caratteristica di urgenza si rivolgono al PS potrebbe essere d’aiuto.Continuare a dare la colpa agli operatori siano essi Medici di Famiglia o Medici Ospedalieri è poco fruttuoso (anche se tanto gratificante per qualcuno)
    Perchè un mal di testa non può aspettare, una febbre deve essere vista subito, un dolorino al ginocchio necessita di esami urgenti ?
    Forse è su questo versante che si deve lavorare, certo i tempi sono lunghi, ma è improduttivo, nel frattempo, continuare ad insultarci (sempre che si voglia trovare una soluzione ovviamente)
    Emanuele Messina

  • stefano giovannoni ha detto:

    I colleghi che hanno risposto ad una lettera anonima firmata Patrizio sono stati fin troppo cortesi. Hanno perfino cercato di essere assertivi e dare spiegazioni.. Non so se quel signore è un medico, un infermiere o un OSS, sicuramente è un villano qualunquista, che non merita l’apertura di un dibattito sulle sue becere considerazioni.
    Stefano Giovannoni, Prato
    PS
    Qualcuno lo avvisi che i NAS (Adnkronos) stanno indagando su assenteismo e personale fantasma negli ospedali in relazione alle lunghe liste d’attesa.

  • Paolo ha detto:

    Forse il dottor Geddes dovrebbe limitarsi a parlare delle cose che meglio conosce ed informarsi di più sulle altre.
    Forse il dottor Geddes non sa che il medico di famiglia ha sì il week-end libero, ma solo dalle 10 del sabato mattina. Non sa nemmeno che le ferie, per il medico di medicina generale, sono un doppio esborso perché oltre alle normali spese di chiunque vada in vacanza deve anche pagarsi un sostituto, mentre il dottor Geddes non solo ha almeno 30 giorni di ferie l’anno, ma lo pagano anche per andarci! Non è il caso che specifichi che il medico di base si paga inoltre un affitto, un riscaldamento, delle spese condominiali, la luce ed il telefono, oltre ad apparecchiature varie (sfigmomanometro, otoscopio, elettrocardiografo, saturimetro, spirometro ed altri materiali di consumo come bisturi, aghi, siringhe). Per quanto riguarda la giornata lavorativa leggere quanto ha postato il dott. Franceschi.

    Il problema della nostra sanità e ben altro: la quasi gratutità dei servizi che inducono il solito italiano ad abusarne senza ogni limite e decenza. E’ ora di istituire ed applicare ticket salati a fini dissuasori. In pronto soccorso ticket per codici bianchi e verdi, così come negli ambulatori di medicina generale e sulle richieste di continuità assistenziale. Solo così la gente “valuterà” quando sia o meno opportuno richiedere l’intervento di un medico. Potrei raccontare decine di casi…

  • Claudio Bencini ha detto:

    Tulli e Maciocco hanno centrato gli aspetti fondamentali, che io vado predicando da anni: dipendenza dal SSN dei Medici Territoriali, case della Salute con segreteria, infermieri, diagnostica di base, servizio 24h/24h, 365gg/365gg, modello KP. E che ci vuole?

  • Andrea Mangiagalli ha detto:

    Dopo tutta questa serie di importanti contributi su questo annoso e perenne problema, mi sento quasi in imbarazzo a portare il mio contributo..ma ci provo!
    Se il SSN è stato creato con DUE porte di accesso, teoricamente a costo ZERO per il singolo cittadino, che sono la MG e il PS (perche solo da queste si ENTRA nel SSN), per quale motivo il paziente non dovrebbe usufruirne di una delle due? In fin dei conti l’urgenza è definita dal paziente ex-ante rispetto alla valutazione clinico-strumentale che può fare un medico, quindi, che senso ha chiedere al paziente di recarsi dal MMG se ad oggi, come da più parti ripetuto, non è MATERIALMENTE possibile erogare prestazioni di primo soccorso nel setting della MG così come è concepita oggi?( a isorisorse..)
    Un semplice tamponamento nasale di una banale epistassi richiede una minima dotazione strumentale che non è presente nella maggior parte degli studi medici, che vogliamo fare??Ci mettiamo il dito e un cubetto di ghiaccio sulla fronte? Può andar bene come risposta “naif” ma non è certo considerabile una “prestazione” a regola d’arte.
    E poi, per esperienza personale, dopo cinque anni nella nostra medicina di gruppo di cinque medici aperta dalle 9 alle 20 LUN-VEN e sabato 9-13 con almeno un medico sempre presente in studio, i pazienti vanno comunque al pronto soccorso senza nemmeno consultare telefonicamente lo studio! E’un problema culturale non di mezzi e strutture. Se offri un servizio GRATUITO e di alta tecnologia come il PS perchè mail il paziente dovrebbe scegliere un downgrade del servizio?? Chi si accontenterebbe di una auscultazione del torace quando può avere una RX nello stesso tempo?
    E poi come la mettiamo con le Mega Aggregazioni nel contesto geografico italiano?? Ve li immaginate le piccole frazioni dell’italia centrale (e non solo) lasciate senza lo studio del MMG singolo e viaggiatore con la borsa in mano?? Che fanno?? Fanno 30 km per una banale crisi ipertensiva .
    In realtà quello che sarebbe il vero cavallo di battaglia su cui puntare dovrebbe essere una sistema di reperibilità telefonica capillare dei MMG che garantisse un “triage esperto” da parte del’unico medico in grado di “annusare” l’urgenza dei suoi malati, così da poter filtrare accessi impropri al PS. i miei pazienti hanno un numero di cellulare da 10 anni, non riconosciuto come servizio da alcuna convenzione regionale (salvo piccole esperienze in piemonte..) che impegna il medico 12 ore al giorno. Quelli che vogliono mi cercano ed ottengono un parere, gli altri scelgono deliberatamente di farne a meno.
    Inutile pensare di aumentare il servizio della MG come orari..sapete al sabato mattina chi vediamo in studio?? Quelli che si sono dimenticati la ricetta per il lasix o gli “assenteisti” del sabato…di clinica o triage poco o nulla!
    Il fatto è che la prestazioni attualmente fornite e rimborsate dal SSN a livello territoriale sono decisamente IPERTROFICHE.. si potrebbe fare meglio con molto meno ma con tempi certi e puntualità delle risposte.
    Vi sembra possibile che un MMG possa richiedere test genetici inverosimili o esami ematochimici ultra specialistici quando non riesce ad ottenere un consulto cardiologico di base in meno di trenta quaranta giorni??
    La parola magica è basta ospedale e tecnologie e più servizi al territorio che è maturo per gestire a costi infinitamente più bassi la maggior parte delle problematiche croniche.
    Ma chi ci crede veramente??

  • vittorio ha detto:

    La signora Polverini, il ministro & c farebbero curare un loro parente in tali condizioni?? No, loro si curano nelle cliniche private!!!

  • francesco lena ha detto:

    Gentile Redazione Le mando questo mio semplice scritto Veda se ritiene utile pubblicarlo, grazie.
    In regione Lombardia ci sono proposte di nuovi ticket su prestazioni sanitarie. A proposito dell’intenzione d’introdurre nuovi ticket da far pagare anche a cittadini ora esenti per età, su prestazioni sanitarie in Lombardia, in base al reddito, si parla al di sopra, di 30 mila euro famigliari annuali.
    Vuoi vedere che vogliono farglielo pagare in particolare ai cittadini onesti, questi non solo già pagano il servizio sanitario nazionale per chi evade il fisco, per chi lavora in nero, per chi porta i soldi all’estero, per i corrotti, per i disonesti, ma in più gli onesti dovranno pagare anche il nuovo ticket sulle prestazioni sanitarie, anche se hanno più di 65 anni. Cari responsabili della sanità lombarda e nazionale, la strada per finanziare il servizio sanitario nazionale è quella di far pagare a tutti i cittadini il dovuto, andando a risolvere una buona volta il problema diffuso dell’illegalità, li si troverebbero una montagna di soldi da far entrare nelle casse dello stato, e non andare a colpire ancora chi con orgoglio e senso del dovere civile e sociale è onesto, che porta avanti la cultura dei veri valori dell’onestà e solidarietà, si batte per difendere il nostro servizio sanitario pubblico, che è uno dei migliori del mondo, cari responsabili della sanità se mai vanno superate le carenze organizzative, esempio andrebbe messa mano alle lunghe liste di attesa su tante prestazioni sanitarie e visite specialistiche.
    Cari dirigenti delle aziende socio sanitarie territoriali. Com’è possibile che se un cittadino con la richiesta del medico per una visita specialistica o di una prestazione sanitaria, deve aspettare un anno in tanti casi addirittura due e se la chiede in privato glie la fanno il giorno dopo o dopo pochi giorni, trova sempre lo stesso medico o specialista. Qui mi sembra che ci sia qualcosa che non torna, mi sembra che ci siano dei meccanismi operativi molto insufficienti e che ci giochino sotto anche degli interessi privati di qualche categoria di, liberi professionisti, di dirigenti, o addirittura di dipendenti del servizio sanitario nazionale?
    Cari responsabili a ogni livello delle strutture del servizio sanitario nazionale, ai cittadini le dovete delle spiegazioni, che poi secondo me basterebbe allargare le fasce orarie per le prestazioni in strutture sanitarie pubbliche, per le visite mediche specialistiche e per tutte le altre prestazioni diagnostiche, aperte anche tutto il sabato per far diminuire drasticamente i tempi di attesa e renderli adeguati ai bisogni dei cittadini.
    Cari responsabili nazionali, regionali e locali della sanità pubblica, vorrei ricordarvi che l’articolo 32 della costituzione italiana, tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e nell’interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Poi la legge 833 che ha istituito il servizio sanitario nazionale ha stabilito dei principi di uguaglianza di trattamento, decentramento di gestione, globalità e unità di’intervento e gli obiettivi, di prevenzione, cura, riabilitazione, ed è previsto nei piani sanitari nazionali, regionali, e locali, siano stabiliti dei meccanismi operativi per applicare i principi e mettere in atto una strategia per raggiungere gli obiettivi di benessere psicofisico delle persone, rispondendo con efficacia ai bisogni dei cittadini. Allora vi chiedo gentilmente cari responsabili a ogni livello di rimuovere le cause di queste lunghe liste di attesa e di non introdurre altri ticket se mai andrebbero abolite quelli che ci sono.
    I mezzi li avete, il tempo pure, le risorse si possono trovare basta la volontà di far pagare a tutti i cittadini, il dovuto, poi eliminando tanti sprechi clientelari su appalti di servizi, di lavori, sulle convenzioni con strutture e cliniche private, fondazioni, poi ristrutturazione e riqualificazione di ospedali, servizi, e investire di più nella prevenzione.
    Si arrivi velocemente a raggiungere l’obiettivo che il diritto alla salute sia garantito a tutti i cittadini in eguale misura.
    Francesco Lena

  • francesco lena ha detto:

    Gentile Redazione Le mando questo mio semplice scritto Veda se ritiene utile pubblicarlo, grazie.
    Ci vuole più responsabilità
    La responsabilità come sappiamo tutti, è un atteggiamento al quale veniamo chiamati come cittadini e cittadine, in ogni ruolo e a tutti i livelli, famigliari, sociali, informativi e istituzionali. A livello famigliare, prendersi cura in collaborazione con tutti i componenti, nelle piccole e grandi cose da fare, per un buon convivere e condividere e trarne tutti vantaggio, favorendo un clima di armonia e sereno.
    A livello sociale, la responsabilità è avere consapevolezza delle nostre azioni, che abbiano alla base dei principi e obiettivi di alta civiltà, per rendere la società migliore e più giusta. Per raggiungere questi obiettivi, ci sono cose da non fare, lavoro nero, l’evasione fiscale, non abbandonarsi ha guadagni facili, spaccio di droghe, di merce contraffatta, non corrompere e non farsi corrompere in lavori o cose illegali, ma con una bella e sentita responsabilità, comportarsi da cittadini per bene, con onestà, sincerità, umanità, questo ci rende cittadini migliori e ci permette di andare sempre a testa alta.
    A livello informativo, giornali, radio, internet, tv, telefonini, bisogna che tutti abbiano una sana e onesta responsabilità, di non pubblicare notizie false, offensive, dispregiative nei confronti di persone, associazioni, istituzioni, ma informazioni corrette, trasparenti, veritiere e obiettive, salvaguardando sempre la dignità di ogni persona. A livello istituzionale, qui chi ne fa parte deve avere quella responsabilità, dovere di servizio, limpida e di buon esempio, a partire dai Consigli Comunali, ai componenti non basta essere stati eletti dai cittadini, bisogna impegnarsi tenacemente per risolvere i problemi della comunità. Delle persone, ai consiglieri che non fanno parte della maggioranza, non basta dire solo dei no, protestare o addirittura non partecipare ai Consigli Comunali, devono essere presenti, attivi, fare proposte costruttive, essere al servizio della gente in collaborazione con la maggioranza, per cercare di far prevalere le soluzione migliori, per bene comune. Le Province, che dovevano essere superate, ma con la prevalenza del no al referendum del 4 dicembre 2016, tutto ciò si è bloccato, preso atto ora si prendano con seria volontà e responsabilità, a gestire i compiti e problemi che gli competono. Dalla manutenzione delle strade, alla sicurezza, alle scuole, ai trasporti, alla tutela dell’ambiente, con piani di governo del territorio, dell’ agricoltura e altro. Con spirito di servizio, per il bene di tutta la comunità. Le Regioni, per primo i consiglieri regionali dovrebbero ridursi lo stipendio, com’era previsto nella legge di riforma istituzionale, poi più responsabilità nella gestione delle risorse, meno sprechi con una programmazione sanitaria, assistenziale, sociale, con più attenzione ai cittadini più deboli, poi più trasparenza negli appalti e convenzione di servizi sanitari e sociali.
    Il Parlamento, doveva diminuire il numero dei suoi componenti, per darle più efficienza e risparmio economico, ma con la prevalenza del no al referendum del 4 dicembre 2016 tutto rimane come prima.
    Ora si mettano a lavorare con grande responsabilità, dimostrino di essere di buon esempio per il paese per i cittadini, in parlamento ci sia dialettica vivace, confronto acceso, onesto e rispettoso dell’altro, costruttivo per il bene degli italiani e per la nostra bella Italia. Ci sia anche nel linguaggio verbale e scritto, intelligente, educato, senza titoli dispregiativi, insulti inutili, parolacce offensive, piuttosto impegnarsi di più per ridurre le disuguaglianze tra cittadini, poi un’accurata attenzione ai più deboli nel legiferare, agli anziani, ai bambini, ai diversamente abili, ai disoccupati, ai senza tetto, ai migranti, ai terremotati. Poi lasciatemelo dire, per rendere la nostra Italia ancora più grande e più bella, bisogna fare di più per combattere le mafie, la corruzione, l’evasione fiscale, fuga di capitali all’estero, l’illegalità diffusa.
    In fine, cari cittadini tutti insieme mettiamoci con grande impegno, onestà e responsabilità, a darsi da fare in ogni luogo in tutti i settori, a voler bene alla nostra meravigliosa Italia, trattare con rispetto sia il territorio che tutti i suoi cittadini, cerchiamo di dare sempre il meglio di noi stessi per contribuire a raggiungere obiettivi grandi, di giustizia sociale, di solidarietà, di amore, di pace.
    Francesco Lena Via Provinciale, 37 24060 Cenate Sopra ( Bergamo ) tel. 035956434

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