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Good health at low cost. Il caso Tamil Nadu

Inserito da on 10 maggio 2012 – 10:13Un commento

Irene Bellini

L’India è la nazione dei paradossi.  In uno stato, il Tamil Nadu,  con minima una spesa sanitaria pubblica si sono ottenuti notevoli risultati di salute. Grazie a una lunga tradizione di investimenti sull’assistenza sanitaria di base e sulle risorse umane.


Tamil Nadu è uno stato popolato da 72 milioni di persone, è l’undicesimo in India per estensione e il settimo per abitanti. In comune con gli altri stati indiani ha un sistema sanitario “povero”, con una forte componente privata (vedi post India. La nazione dei paradossi): nel 2005 la spesa sanitaria totale procapite era di 29 dollari, di cui solo 5 dollari di spesa sanitaria pubblica.  Tuttavia rispetto ad altri stati si caratterizza per indicatori di salute e sviluppo umano significativamente più elevati.

Tabella 1. Profilo dello stato Tamil Nadu

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La storia del successo di Tamil Nadu inizia nel 1978 quando, con la dichiarazione di Alma Ata, fu ribadita l’accessibilità universale al sistema sanitario. Proprio a quegli anni risale anche il National Rural Health Mission (NRHM), con cui inizia la ristrutturazione del sistema sanitario rurale. Questo ha fatto sì che, tra il 1980 e il 2005, la mortalità infantile è diminuita del 60% (mentre a livello nazionale solo del 45%), e tra il 1992 e 2005 la mortalità sotto ai 5 anni è diminuita del 53% attestandosi nel 2005 al 35,5/1000 nati vivi (in India la media è di 74,3/1000). Inoltre, sempre in questo stato, si registra il minimo tasso di disparità tra salute dei maschi e delle femmine. Nello stesso periodo si riducono i casi di tubercolosi, malaria, lebbra, tifo, pertosse, cecità per cataratta e poliomelite (la cui incidenza si è azzerata dal 2000).

Perché tutto questo?

Innanzitutto per il fatto che tra il 1993 e il 2006 è aumentato di 3,6 volte il budget per l’assistenza sanitaria di base (primary health care), soprattutto a beneficio di donne e bambini residenti nelle aree più svantaggiate. E’ aumentata inoltre la spesa pubblica per  l’educazione e il welfare per le famiglie, ambiti che hanno assorbito il 45% dell’intero budget annuale.

Un’altra iniziativa importante è stata la campagna, lanciata a partire dal 1990, per sensibilizzare la società contro il feticidio femminile.

È stata inoltre decisiva la presenza a tutti i livelli, dallo stato ai singoli distretti locali, di manager pubblici con capacità gestionali e posizioni di potere adeguate per poter varare importanti riforme:

  • maggiore autonomia per le agenzie pubbliche,
  • introduzione di moderni metodi di management pubblico,
  • creazione di corpi decisionali autonomi (ad esempio le agenzie nazionali dei farmaci, o gli stessi distretti locali) per superare i rallentamenti imposti dalla burocrazia,
  • programmi di formazione in sanità pubblica e management (per i quali c’è anche un diploma).

 

A tali manager, professionalmente molto ben preparati, vengono assegnati incarichi che restano relativamente costanti (rispetto ad altri stati dell’India), in modo da consentire a questi decisori di comprendere, all’interno del proprio ambito di competenza, quali sono le riforme necessarie per rispondere ai bisogni e agire di conseguenza: spostamenti continui da un dipartimento all’altro impediscono di acquisire una comprensione completa della realtà complessa circostante e rallentano una veloce allocazione di risorse e  un loro uso efficacie.

Quindi, disponendo di interlocutori adeguati a tutti i livelli di potere, il governo centrale di Tamil Nadu è stato facilitato nell’attuare la NRHM, in particolare con quattro azioni:

  • La formazione di operatori sanitari di villaggio, resa possibile dall’istituzione di 60 scuole in cui sono state formate oltre 8000 infermiere che, dopo 10 anni di scuola e 18 mesi di tirocinio presso strutture sanitarie pubbliche, sono state mandate, insieme alle pre-esistenti infermiere, nei vari villaggi rurali. Il loro compito era quello di diffondere il più possibile la copertura vaccinale, di migliorare l’assistenza pre- e postnatale, di incentivare l’accesso alle strutture sanitarie al momento del parto e di educare la comunità su maternità e contraccezione. Questa iniziativa di aumentare il numero di operatori nelle aree più critiche (almeno un’infermiera per 5000 abitanti) ha avuto un fortissimo impatto nel migliorare la salute materno- infantile.
  • La creazione di una rete di centri per la salute primaria, grazie ai finanziamenti provenienti da DANIDA (Danish International Development Agency) come illustrato nella Figura 1.

Figura 1. Centri di salute primaria

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  • Il miglioramento del programma per le vaccinazioni, grazie al supporto dell’UNICEF e del Christian Medical College of Vellore. Dagli anni ’90 sono stati vaccinati il 99% dei bambini nelle aree rurali e il 100% di quelli cittadini. Tamil Nadu è il primo stato in India per la copertura vaccinale: nelle campagne l’85% dei bambini sono completamente vaccinati e il 91% nelle città. Relativamente a queste percentuali, in questo stato si registrano inoltre le minime differenze legate al genere, al ceto sociale e all’ubicazione geografica.
  • La garanzia dell’approvvigionamento per i farmaci essenziali, resa possibile dall’istituzione del Tamil Nadu Medical Services Corporation (TNMSC), organo autonomo preposto all’approvvigionamento e la distribuzione dei farmaci tra i centri di salute primaria e gli ospedali pubblici. A livello nazionale è stata stilata una lista di 250 farmaci generici distribuiti giornalmente ai vari centri, secondo le richieste. Di contro, a livello delle strutture sanitarie, deve essere fornito un resoconto giornaliero per l’utilizzo di ciascun farmaco. In tal modo viene continuamente monitorata la spesa anche con controlli periodici presso gli ospedali.

I vantaggi ottenuti

Gli indicatori riferiti al periodo 1990- 2005, che sono maggiormente migliorati sono stati:

1990 2005
Percentuale di donne che hanno fatto almeno 3 visite in gravidanza 20% 95%
Percentuale di donne che partoriscono in casa 42% 10%
Ricorso al privato 43% 35%
Tasso di natalità 20/1000 16/1000

Altri indicatori estremamente positivi sono:

  • il tasso di scolarizzazione dell’ 82% per i maschi e del 65% per le femmine, contro la media dell’India rispettivamente di 75% e 54%;
  • l’età media al matrimonio è di 20 anni;
  • l’utilizzo della contraccezione avviene nel 50% delle coppie.

L’emancipazione femminile nel Tamil Nadu è significativamente maggiore se comparata con quella delle donne del Punjab, Pakistan o Uttar Pradesh (grazie anche alle politiche facilitanti l’occupazione femminile).

Inoltre, in base ai dati più recenti, la spesa pubblica per il sistema sanitario è stata molto più per i poveri di quanto non lo fosse precedentemente. La Figura 2 mostra infatti che tra 1995-6 e 2004 è aumentata l’utilizzazione dei servizi pubblici per la salute materno infantile da parte dei ceti più poveri rispetto a quelli più ricchi.

Figura 2.  Tamil Nadu. Percentuale di parti avvenuti presso strutture pubbliche secondo i quintili di ricchezza, anni 1995-6 e 2004

 

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Questo risultato è tutt’altro che ovvio (come a prima vista potrebbe sembrare).  In diversi stati indiani (come nello stato dell’OrissaFigura 3) infatti i servizi materno-infantili pubblici sono utilizzati maggiormente dai gruppi più ricchi della popolazione, con ciò allargando ancora di più le diseguaglianze sociali nella salute.

Figura 3.  Orissa. Percentuale di parti avvenuti presso strutture pubbliche secondo i quintili di ricchezza, anni 1995-6 e 2004

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Altri programmi virtuosi

Tamil Nadu ha avuto idee vincenti anche in altri settori, primo tra tutti quello sociale: il programma per il benessere della famiglia ha aumentato la preferenza verso una famiglia di piccole dimensioni con pochi figli, e l’introduzione di un pasto scolastico a mezzogiorno ha migliorato lo stato nutrizionale dei bambini. Un altro settore che ha visto notevoli progressi è stato quello economico per lo sviluppo delle infrastrutture (elettricità, strade, autostrade, ferrovia, linee telefoniche, acqua potabile…) e l’industrializzazione, che hanno determinato non solo un aumento dei consumi ma anche del livello di salute. Diversi studi hanno infatti correlato positivamente l’elettricità e la salute infantile, non solo perché consente una migliore assistenza ospedaliera, ma anche perché permette di cucinare in casa con energia pulita senza produrre fumo o polveri inalabili responsabili di malattie respiratorie. Allo stesso modo l’acqua potabile riduce i casi di diarrea e dissenteria, mentre facilitare i trasporti velocizza l’accesso ai servizi sanitari riducendo il rischio di morte durante il trasporto (che è tuttora la prima circostanza di morte materna).

Lo sviluppo economico, l’aumento del PIL e la sempre maggiore occupazione aumentano i capitali destinati a investimenti pubblici e privati, così come le risorse disponibili per migliorare la salute (sono state finanziate più di 400 organizzazioni non governative aventi scopi come quello di combattere AIDS e TBC).

Conclusione

La sfida attuale è legata alla sempre maggior coscienza da parte delle persone del proprio stato di salute, con conseguente aumento delle richieste e delle aspettative, le quali impongono un’ulteriore attenzione su patologie come il diabete, l’ipertensione, il cancro e la salute mentale. Resta un settore critico quello legato al parto: sono stati potenziati i servizi di emergenza ginecologica, ma il carico sulle infermiere rurali rimane ancora troppo alto per poter rispondere alle esigenze.

 

Irene Bellini, medico, Prato.

 

Risorse
Tamil Nadu 1980s- 2005: a success story in India  [PDF: 560 Kb]

 

 

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Un commento »

  • Giorgio Tamburlini ha detto:

    Bene. Kerala e Sri lanka (cosa strana…? l’uno accanto all’altro) hanno ottenuto, con approcci simili, risultati anche migliori, probabilmente perchè hanno una più lunga storia. Cosa c’è in comune? c’è da chiedersi quali percorsi politici e culturali abbiano generato questi tre contigui buoni esempi. Ho proposto proprio pochi gg fa ad una riunione “globale” su MCH di fare una accurata analisi di questi ed altri casi di successo, per trarne le dovute conclusioni “evidence-based” in termini di policy. A dire la verità, le conclusioni le avrei tratte da tempo, e stanno nella necessità di fare contemporaneamante tre cose: politiche sui determinanti (in questi tre casi l’istruzione delle donne è ad esempio fondamentale), politiche sui sistemi sanitari rafforzando certo la PHC ma anche la disponibilità e la formazione di operatori che siano in grado di garantire qualità; e infine supporto per interventi specifici, su condizioni specifiche. La ricetta sembra ovvia, per gli oisgini e probabilmente molti lettori di sal int, ma siccome richiede qualche anno per produrre risultati (diciamo minimo 10) non è molto gradita ai donatori “result-oriented”. Così è.

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