Medicina difensiva. Colpa dei medici o dei pazienti?

Andrea Lopes Pegna

Riflessioni intorno a una recente intervista a Umberto Veronesi, autore del libro “Il primo giorno senza cancro”.  Un titolo del genere può recare false illusioni e false pretese.


L’altra sera, venerdì 4 maggio, su La7 Umberto Veronesi è stato intervistato da Lilli Gruber nella rubrica “Otto e Mezzo”. Alla domanda della Gruber “lei ha detto: «oggi in sala operatoria il codice penale prende spesso il posto del giuramento di Ippocrate»”, è colpa dei medici o dei pazienti?”, Umberto Veronesi risponde: «Di ambedue; ormai i pazienti sono sempre più informati; oggi con internet in mezz’ora sanno tutto della loro malattia, quasi più dei medici che dovranno esaminarli e questo li mette in una condizione di forte capacità critica nei confronti delle cure che il medico fa. I pazienti sono pronti quindi a rivendicare un ipotetico danno subìto portando il medico in tribunale; il medico da parte sua, terrorizzato di questo andamento, si protegge sempre di più, e questo si chiama “medicina difensiva”. Nell’incertezza di non fare qualche esame o di non fare tutti gli esami necessari, il medico curante oggi prescrive “tutti” gli esami; il chirurgo di fronte a un intervento che potrebbe non andare perfettamente bene preferisce rinunciare all’intervento, nella paura di una causa legale, danneggiando così il paziente. Ci sono quindi vantaggi e svantaggi di fronte a questo acculturamento del paziente. Penso comunque che questo sia un vantaggio, perché da un lato il paziente é più partecipativo e collaborativo, dall’altro i medici si “sentono gli occhi addosso”, e sono più attenti a rispettare i diritti del malato».

In realtà è certamente vero che il contenzioso medico paziente sia in continuo aumento; lievitano le spese legali; elevata è la percentuale di ricoveri impropri e l’esecuzione di esami non dovuti[1]. Aumenta costantemente il numero di cause ai danni dei medici anche se spesso i casi i medici ne escono prosciolti.

Personalmente non sono d’accordo con la giustificazione che Veronesi fornisce per spiegare questo fenomeno. Il problema non risiede a mio parere nella “troppa informazione” che il paziente oggi ha riguardo alla propria malattia, alle terapie disponibili e ai risultati che si possono ottenere. Il problema di fondo è rappresentato dalla sempre più precaria relazione medico – paziente, che non vede più come protagonista l’ammalato, ma, nei casi più fortunati, vede solo la sua malattia. L’ammalato non è quasi mai considerato globalmente per i suoi bisogni fisici e psicologici, per le sue aspettative, le sue paure, le sue necessità; é la sua malattia il protagonista; la malattia va guarita! altrimenti la medicina subisce una sconfitta. Oggi, di fronte a malattie croniche che sono in continuo aumento (anche il cancro sta diventando una malattia cronica) e alle necessità di una popolazione sempre più vecchia, l’obiettivo “guarigione” necessariamente dovrà sempre più essere sostituito per l’ammalato dall’obiettivo “convivenza con la cronicità” e per il medico dall’obiettivo “prendersi cura della persona malata”. Se deve essere fatta casomai una critica ai messaggi che si possono trovare su internet e sui giornali  – e allo stesso Veronesi che ha presentato nella stessa trasmissione televisiva il suo ultimo libro “Il primo giorno senza cancro” – è che questi messaggi possono recare false illusioni e quindi false pretese nei pazienti riguardo a guarigioni per malattie che ancora, come il cancro, portano a morte (1/3 delle morti in Italia sono ancora dovute a cancro, dati ISTAT 2009). “Il primo giorno senza cancro” è quindi ancora per molti una speranza, anche se tutti noi vogliamo ovviamente che si avveri il prima possibile. Oggi chi sente continuamente messaggi sulla guarigione e, purtroppo, è sconfitto dalla malattia, rischia di morire, per questo, magari più disperato.

Quando Veronesi giustamente dice che un paziente informato è più partecipativo e collaborativo, dovremo tutti riflettere però, e questo Veronesi lo sa bene, su quanto poco viene fatto dalla classe medica per informare correttamente e completamente il paziente. Basti pensare a questo proposito al consenso informato; l’importante è la firma del paziente posta in calce al “modulo di consenso”, non la testimonianza di quella che è stata l’informazione data, della verifica che il paziente abbia completamente compreso, del tempo dedicato all’informazione. Per non parlare poi della formazione nella comunicazione delle cattive notizie, assolutamente non considerata nel piano formativo del medico. Nelle condizioni di emergenza in medicina, infine, quasi mai ovviamente esiste un rapporto medico-paziente che per lo più viene sostituito da quello medico-famiglia; ecco che allora diventano indispensabili le DAT cioè le Decisioni (non solo dichiarazioni come vorrebbero alcuni disegni di legge) Anticipate di Trattamento, ma il problema a questo punto si amplia ulteriormente.

Cosa dovrebbe fare, in sintesi, il medico nel rapporto col suo paziente? Basterebbe sempre ricordare questa vecchia storia talmudica:

Accadde che un certo pagano si presentò a Shammai e gli disse: «Fammi diventare un proselito, ma a condizione che tu mi insegni tutta la Torà mentre sto ritto su un piede solo1» Al che [Shammai] lo cacciò col cubito da muratore che aveva in mano. Quando [il pagano] si recò da Hillel questi gli disse: «Ciò che è detestabile per te, non farlo al tuo prossimo – questa è tutta la Torà, il resto è il suo commento; vai e studia»” (TB Shabbat 31b).

Nota: nello spazio di tempo in cui riusciva a stare in equilibrio su un piede solo

Andrea Lopes Pegna , primario pneumologo, Azienda Ospedaliera-Universitaria Careggi, Firenze.

9 commenti

  1. Sono assolutamente d’accordo. La “medicina difensiva” è la conseguenza di diversi fattori (psicologici, sociologici, economici etc.) e va studiata con un approccio multidisciplinare. Condivido la centralità del “consenso informato” che potremmo tradurre, in una sorta di spinta alla de-giuridicizzazione, nella sempre più cogente necessità di riflettere sui tipi ideali di comunicazione medico-paziente (il modello paternalistico, informativo, interpretativo, deliberativo…così come li descrissero Ezechiel e Linda Emanuel nel “Four models of the physician-patient relationship” del 1992)e nell’applicazione di strumenti mediativi (reali) in caso di necessità, ex post, per gestire i conflitti sorti senza, sempre e comunque, coinvolgere il giudice…

  2. caro Gavino, per me la “colpa” letteralmente non esiste…semmai la medicina difensiva è una responsabilità di tutti indotta dal sistema che è fatto per consumare ogni cosa che è producibile. Da quando una mamma fa un bambino e qualche oste…trico ancora lo chiama orribilmente “prodotto del concepimento” a quando una persona muore di cancro dopo aver consumato inutilmente fino all’ultimo ogni possibile trattamento anticancro, in genere inutile in quel momento della malattia, e diventa truce fonte di reddito e di competizione per acaparrarsi il funerale…e la tomba…. La medicina difensiva, in questo ciclo della vita da consumatore, nasce dal fatto che il 30% degli atti medici è soggetto, normalmente, ad errore, (è perchè fare il medico è una cosa difficile che ti sottopongono a venticinque anni di formazione, per lo meno in italia, dalle elementari alla fine della specializzazione, ed ancora, giunti alla specialità, ancora non si hanno le abilità necessarie per sentirsi – i più saggi, autonomi). QUel 30% di potenziali errori è diventato a sua volta fonte di potenziale guadagno da parte di schiere di assicurazioni, avvocati, pazienti poveri e ricchi a caccia di un rabbocco di reddito proveniente da una supposta introdotta apparentemente male, periti improvvisati e macchine giudiziarie bolse ma attivissime nel cercare il fumus del reato in quello che hai cercato, mediamente con onestà e cura, di fare…poichè solo il 90% dei guai che avvengono nel rapporto di cura sono indotti dall’inadeguatezza dell’organizzazione e solo il 10% dall’inadeguatezza dell’operatore che è rimasto con il cerino in mano, e solo poche sono le organizzazioni sanitarie che tutelano e si prendono cura dei propri medici, infermieri, operatori in genere sia dal progettare assieme processi assistenziali in sicurezza (staffing e 11 procedure dell’AHRQ riducono del 90% la potenzialità di errori evitabili nei pazienti) anche dal punto di vista della protezione reale e tutela da imprevisti e disastri, allora medici ed infermieri si proteggono con la medicina difensiva, che poi difensiva non lo è per niente, ma è fonte di ulteriore consumo inutile di risorse limitate….alla fine la medicina difensiva non conviene ai medici ne ai pazienti, ma è un ulteriore salasso di denaro pubblico o privato a favore dei produttori di ogni tipo di strumento utilizzato male per sperare di difendersi da, quasi sempre infondate, accuse di malpractice…..su 1000 incolpati di cattive pratiche mediche, 3-4 sono condannati definitivamente, ma intanto l’inutile industra della ricerca e dalla difesa dalla colpa, continua a macinare reddito ed ad autoalimentarsi, feroce……

  3. cari amici,
    prima osservazione: il gran numero di esposti all’autorità giudiziaria deriva dal fatto che il pubblico ministero ha la possibilità di acquisire documentazione e testimonianze che non sono alla portata del paziente.
    Ad esempio sul numero di infezioni di protesi d’anca che si sono verificate in un determinato reparto dove le medicazioni venivano eseguiite qualche volta in corsia (caso reale)
    seconda osservazione: in Italia per le malattie da trasfusione e da vaccinazione esiste un indennizzo a prescindere dalla colpa; il paziente può comunque ottenere il risarcimento se viene dimostrata la colpa della struttura ospedaliera o, per i ritardi con cui è stata aggiornata la normativa, del Ministero.
    Nei paesi dove questo sistema è applicato a tutte o ad alcune malattie il contenzioso nei confronti dei medici è limitato, si rocrre in civile e non in penale ed è possibile avere ampie casistiche sui casi andati male e capire ad esempio dopo quanti interventi in laparoscopia eseguiti con accanto un esperto un chirurgo opera con un numero “accettabile” di complicazioni, dato che è stato utile per ottenere il rinvio a giudizio di un laparoscopista improvvisato.
    Ma quale paziente, nello scegliere dove operarsi, ha a disposizione dati sui risultati dei vari reparti ?
    Da qui il ricorso
    Tra i mali del nostro sistema c’è che gli errori vengono il più possibile nascosti e quindi non è possibile imparare dagli errori.
    E’ vero che ci sono grossi interessi a mantenere la situazione attuale: in passato, quando lavoravo e spesso venivo chiamato per casi di possibile errore medico da un pubblico ministero, ebbi occasione di parlare dell’argomento con una senatrice di un partito di sinistra, ma nessuno è andato oltre alle proposte di una assicurazione obbligatoria, che non modifica i comportamenti delle arti in causa.
    Comunque oltre alla individuazione delle cause si dovrà porre mano a correttivi, ma chi ha interesse a farlo ?
    Carlo Bracci

  4. Sono d’accordo con quanto ha scritto sia riguardo alla medicina difensiva che all’informazione che viene data ai pazienti, solitamente poca, selettiva ( raramente vengono offerte alternative ) e detta in modo da essere comprensibile solo in minima parte.
    La medicina difensiva di sicuro risente anche di questo, di una comunicazione cioè che scarseggia sia nei contenuti che nell’aspetto umano e relazionale.
    Il danno non è solo a scapito del singolo paziente ma di tutti. Paghiamo tutti perchè viene a mancare l’appropriatezza che ci permetterebbe di risparmiare in termini di tempo, denaro, risorse umane e elimininerebbe un pò di quelle lunghe attese che bene o male tutti conosciamo.
    La soluzione non va cercata, io credo, nelle assicurazioni o altri mezzi “spersonalizzanti” ma nel ritrovare un rapporto umano dove il medico non è infallibile, la malattia può anche non venire sconfitta, la morte è accettata ( appropriatezza delle cure significa anche evitare l’accanimento terapeutico )e il paziente ha un ruolo attivo nel processo di cura che lo interessa.
    Ilaria Storti

  5. La medicina difensiva è il risultato di diversi fattori.
    Il più importante, a mio avviso, andrebbe ricercato nella rottura dell’argine creato dal legislatore nel 1946 con l’art. 3- lettera g del D.Lgs.C.P.S. n. 233 del 13 settembre 1946 ovvero la mancata interposizione dell’Ordine professionale nelle questioni inerenti l’esercizio professionale. Il legislatore, già nel 1946, era ben conscio della necessità di porre un argine ai contenziosi; egli riteneva che vi fossero, nel controllo deontologico del comportamento dei medici e nella mediazione dell’Ordine professionale, le giuste modalità per far emergere leggerezze colpevoli di eccessi di procedimenti in campo sanitario.
    L’interposizione dell’Ordine dei Medici può esprimersi ad esempio tra paziente e medico o tra medico chiamato in causa e consulente tecnico di parte.
    Non discuto della necessità ovvia e sacrosanta del colloquio con il paziente ma non dimentichiamo le pratiche frivole, assai numerose, in cui “la salute non c’entra nulla, si tratta di tentativi di arricchimento” (Dott. Carlo Nordio, Procuratore della Repubblica, Venezia). Il decreto del 1946 è in grado di contrastare fortemente tutte le pratiche che disattendono il Codice Deontologico con particolare riguardo l’art 62 e l’art. 58. Spesso le pratiche frivole disattendono più articoli del Codice Deontologico.
    La responsabilità non può essere, però, attribuita semplicisticamente all’Ordine professionale poiché il legislatore pose un vincolo: per ottenere l’interposizione dell’Ordine professionale è “necessaria la richiesta”. Essendo il decreto sopracitato praticamente sconosciuto ovviamente non ha potuto realizzarsi.
    In conclusione la responsabilità è di tutti.

    Aver disatteso il decreto del 1946 in tutti questi anni di Medicina Difensiva non significa che gli errori deontologici o sospetti tali presenti nelle perizie medico-legali anche non recenti siano stati cancellati, ovviamente. Quindi, se nel futuro i medici matureranno le possibilità del decreto del 1946 potrà determinarsi una sovraesposizione del perito medico-legale bersagliato da numerose richieste di interposizione sia di cause in atto, sia di quelle dimenticate nel cassetto. Potrà determinarsi una sorta di coalizione involontaria di medici chiamati in causa nei confronti di un unico perito medico-legale responsabile della ripetizione di una criticità deontologica nel corso di questi anni con lo scopo di utilizzare le istanze di tipo deontologico come grimaldello nella mediazione civile nonché il loro possibile uso per una richiesta di risarcimento allo stesso CTP qualora la parte attrice perdesse la causa.
    La contenziosità in medicina potrà ridursi per abbandono del perito medico-legale delle pratiche frivole in conseguenza delle nuove ed impreviste esposizioni (deontologiche e finanziarie) che il decreto del 1946 aveva ed ha in serbo.

    Saluti
    Dott. Arnaldo Capozzi
    capozzi@ecografie3d.com

  6. Si sottolinea l’importanza del colloquio con il paziente ma se il medico è chiamato in causa, evidentemente, è superata la fase delle parole: è il momento delle relazioni firmate.
    La responsabilità di chi firma (perito) è superiore a quella di chi parla (paziente).

    Con la lettera seguente, il medico chiamato in causa pone innanzitutto il problema della correttezza deontologica del suo comportamento e la pretende dal perito firmatario della relazione avversa.

    Proposta di lettera da indirizzare all’Ordine dei Medici da parte del medico chiamato in causa:

    Oggetto: richiesta di tentativo di conciliazione.

    Il sottoscritto …, regolarmente iscritto all’Ordine dei Medici n., ritiene opportuno richiedere, ai sensi dell’art. 3- lettera g del D.Lgs.C.P.S. n. 233 del 13 settembre 1946, di esperire un tentativo di conciliazione con il Dott… (Consulente tecnico di parte).

    Seguirà, ovviamente, una breve relazione nata dal confronto fra la perizia avversa ed il Codice Deontologico CD con particolare riguardo gli articoli 62 e 58 facendo attenzione a non trarre conclusioni tecnico-giuridiche-scientifiche che sono di pertinenza del Tribunale ma trattare esclusivamente di Codice Deontologico.

    Ogni medico chiamato in causa dovrebbe, quindi, fare attenzione, ad esempio, se il perito ha dichiarato in maniera manifesta competenze medico-legali, se è comprovata la sua esperienza e competenza specifica riguardo il caso in esame, se sono presenti evidenze ed oggettività scientifiche nella sua relazione, se in essa vi è prudenza, se è presente o meno rispetto e considerazione dell’attività dei colleghi, se sono presenti tutte le consulenze necessarie.

    Il confronto fra la relazione avversa ed il Codice Deontologico dovrebbe essere il primo atto del medico chiamato in causa.

    Nella sua breve relazione, il medico chiamato in causa utilizzerà termini come “apparentemente”, “sembrerebbe” perché il suo scopo è ottenere la mediazione-interposizione dell’Ordine professionale. Se questa interposizione va a buon fine, si risparmieranno anni di avvocati, se non c’è accordo tra le parti, l’Ordine delibera.

    Con il decreto del 1946, quindi, l’Ordine professionale, tra l’altro, stabilisce la data di incontro tra medico chiamato in causa e perito medico-legale (su richiesta del primo), si interpone tra essi e delibera nel caso di mancato accordo tra le parti.
    Mi domando, ad esempio, come fa un CTP ortopedico ad avere competenze specifiche in un caso di pertinenza ostetrico-urologica o un CTP medico generico competenze specifiche di tipo ecografico-internistico…?
    È bene sottolineare che soltanto una visione superficiale può rendere la carta deontologica poco rilevante. Si ricorda che “… l’espletamento di prestazioni medico-legali non conformi alle disposizioni di cui ai commi precedenti costituisce, oltre che illecito sanzionato da norme di legge, una condotta lesiva del decoro professionale” (art. 62 CD) a cui possono seguire sanzioni disciplinari.

    È opinione dello scrivente, dopo sei anni di uso del decreto del 1946, che il medico uscirà definitivamente dalla “Medicina Difensiva” quando, sapendo di poter essere ascoltato nella sua “casa”, potrà far valere, in breve tempo, le proprie ragioni fissate dal Codice Deontologico rafforzando l’idea di una possibile istanza nei confronti del responsabile di una perizia medico-legale deontologicamente disdicevole così come per tutte le azioni disdicevoli nei confronti del corretto esercizio professionale.

    Il decreto del 1946 può rendere difficile l’avvio fino ad interromperlo di quei procedimenti con elementi deontologicamente disdicevoli nelle perizie medico-legali e può rendere il tavolo del mediatore civile più favorevolmente orientato verso una conciliazione con minor richieste della parte attrice essendo potenzialmente messa in discussione la figura stessa del CTP, se firmatario di relazioni deontologicamente discutibili o sospette di esserlo.
    Il decreto del 1946 sostiene il decoro e la dignità dell’esercizio della professione medica perché rispetta le perizie ben stilate e deontologicamente corrette.

    Cosa rimarrà della contenziosità in medicina se si annulleranno le perizie senza sicure e forti basi scientifiche (deontologicamente opinabili), se si annulleranno le perizie senza quel grado di competenza richiesto dall’art.62 del Codice Deontologico e se l’Ordine dei Medici assumerà il suo ruolo principale di mediatore tra paziente e medico e tra medico e medico per diffusa conoscenza del decreto del 1946?
    La risposta è semplice: riduzione della contenziosità al limiti del fisiologico ed inizio della fine della medicina difensiva.

    Saluti
    Arnaldo Capozzi

    capozzi@ecografie3d.com

    1. Egregio dottore, apprezzo il Suo commento, per quel che vale la mia opinione. Mi permetto di solo di segnalarLe un dato: il codice deontologico è certamente riferimento importante sia per il medico che per il perito, ma il contesto di confronto, durante il contenzioso, è rappresentato dal codice civile (mi riferisco evidentemente al contenzioso civile, poiché non ritengo il sistema penale abbastanza raffinato da essere luogo adatto alla discussione dei casi di responsabilità medica).
      Ebbene, in tale contesto la norma ha un valore non decisivo così che imputarne la violazione ad un perito, piuttosto che ad un sanitario, non varrebbe a raddrizzarne, definitivamente, il contegno.
      Continuo a credere che di fronte alla perizia non soddisfacente (capita anche a chi difenda il paziente lamentarlo) ci sia soprattutto un vizio, del perito: quello di volersi sostituire al giudice. E tale vizio, purtroppo, è spesso suggerito da quesiti assai poco produttivi.

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