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Spesa sanitaria italiana. Una crescita davvero insostenibile?

Inserito da on 10 dicembre 2012 – 10:372 commenti

Marco Geddes

Nel 2060 la spesa sanitaria italiana (in % del PIL) sarà inferiore alla media europea e, in particolare, nettamente minore rispetto a Austria, Danimarca, Francia,  Germania, Norvegia, Olanda e  Regno Unito. Solo allora raggiungeremo l’attuale livello della Germania.

Presidente Monti, componenti governative, quotidiani nazionali e, conseguentemente opinione pubblica, sono stati colpiti dalle rilevazioni della Ragioneria generale dello Stato che ha stimato la spesa sanitaria per i prossimi decenni, fino al 2060.

Autorevoli commentatori, sulla scia – o sulla interpretazione – delle parole di Mario Monti, si sono affrettati a sostenere la insostenibilità del sistema sanitario pubblico, a meno di apporti economici aggiuntivi o alternativi. Poche, in realtà, le valutazioni approfondite e i commenti, cosicché viene il sospetto che i diversi interlocutori si siano limitati ad una superficiale lettura dei comunicati di qualche ufficio stampa, ignorando le ripetute, utili e approfondite analisi della Ragioneria generale.

Partiamo dalla fonte della notizia. La recente Nota di aggiornamento[1] al Rapporto 2012 della Ragioneria generale dello Stato, si è resa necessaria a seguito delle previsioni sul PIL, approvate dal Consiglio dei Ministri in data 20 settembre 2012, che stimavano per il prossimo quadriennio un PIL con valore medio di -0.1% annuo, a fronte della precedente ipotesi di alcuni mesi prima (0,4% annuo). Pertanto, poiché larga parte delle previsioni della Ragioneria si esprimono in termini di rapporto spesa/PIL, appare ovvio che siano stati aggiornati gli scenari già presentati nel Rapporto 2012[2].

I Rapporti sulle tendenze a medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario si ripetono con cadenza annuale a partire dal 2001 e  ci offrono dati sempre più raffinati e aggiornati, ma non ovviamente sconvolgenti rispetto alle stime che di volta in volta si susseguono.
In cosa consiste quindi la periodica innovazione?
Nell’introdurre nella valutazione delle varie componenti della spesa l’effetto dei diversi provvedimenti normativi, estremamente influenti nell’ambito della spesa pensionistica; nel rivedere il denominatore (il Pil), la cui stima è peggiore rispetto ad anni fa; nell’utilizzare fonti più  precise e complete, via via che sono disponibili (ad esempio i dati della spesa sanitaria per classe di età nelle sue componenti grazie alla diffusione della tessera sanitaria; la SDO con maggiori e più accurate informazioni per valutare i ricoveri); nel raffinare la metodologia della stima.

Tutto ciò tuttavia, come è ovvio, non determina uno sconvolgimento nelle previsioni da un anno all’altro. In altri termini che la spesa sanitaria sarebbe aumentata di una percentuale analoga a quella di cui ci si impensierisce o ci si stupisce era noto anche al momento in cui l’attuale governo si è insediato; anzi! Basta effettuare un confronto fra quanto previsto nel 2011 e nel 2012 per quanto riguarda la spesa sanitaria (stima effettuata con la stessa metodologia), come sintetizzato nella Tabella 1.

Tabella 1. Confronto fra le previsioni di spesa sanitaria pubblica e LTC (Long Term Care) in % del Pil, effettuate nel 2011 (prima dell’insediamento dell’attuale Governo) e nel 2012.

 

2020 2030 2040 2050 2060
Prev. 2011 Sanità 7.5 7.9 8.4 8.7 8.7
Prev.2011 di cui LTC 0.9 0.9 1.0 1.2 1.2
Prev 2011 LTC (% su sanità) 1.9 2.1 2.4 2.7 2.9
Prev 2012 Sanità 7.1 7.4 7.9 8.2 8.2
Prev 2012 di cui LTC 0.8 0.8 0.9 1.1 1.1
Prev 2012 LTC (% su sanità) 1.9 2.0 2.3 2.7 2.9
Diff 2012 vs 2011 (Sanità) - 0.4 - 0.5 - 0.5 - 0.5 - 0.5

Nota. LTC raggruppa la spesa sanitaria per anziani e disabili non autosufficienti, la spesa per indennità di accompagnamento e altri interventi eterogenei di tipo socio assistenziale, erogati prevalentemente dai comuni.

 

Pertanto, vedendo che le previsioni sono migliori rispetto all’anno precedente, e anche rispetto a quelle di alcuni anni prima (ad esempio, nel Rapporto 2005 si ipotizzava una spesa sanitaria rispetto al PIL di 7.6% nel il 2030, del 8.0% nel 2040 e dell’8.3% nel 2050), mi attendevo un “sussulto di gioia” o quanto meno un impegno a rafforzare l’attuale sistema e non ipotesi di modificarne il carattere universalistico o, alle radici, il sistema di finanziamento!

Vengo ad alcune considerazioni sui dati e sulla loro interpretazione.

La prevedibilità della spesa sanitaria e sue caratteristiche

La stima della spesa sanitaria, a differenza ad esempio delle proiezioni della spesa per le pensioni, ha forti elementi di aleatorietà, anche se affrontata con più metodologie, come nel caso del lavoro della Ragioneria, che offre due approcci:

  1. la proiezione dei consumi, e dei conseguenti costi, per classe di età nei diversi comparti: (assistenza sanitaria di base, specialistica, ricoveri, farmaceutica, protesica etc.), nella ipotesi definita pure ageing scenario.
  2. Una seconda metodologia che tiene conto che gli anni di vita guadagnati siano vissuti in buona salute (dynamic equilibrium) e, contemporaneamente, che la percentuale molto elevata del totale dei consumi sanitari si concentra nell’anno antecedente la morte (death- related costs).

Pur con tali accorgimenti (senza entrare nelle metodologie di “peso”) le stime con le due metodiche non differiscono, attualmente, in modo rilevante.

L’incertezza insita nella stima dipende da altri fattori: da un lato eventuali problematiche epidemiologiche non prevedibili (vedi ad esempio l’insorgenza di una nuova malattia, come è avvenuto con l’Aids), dall’altro elementi di adeguamento del sistema che possono contenere la spesa e aumentare l’appropriatezza delle prestazioni (modalità di remunerazione, strutture intermedie e organizzazione che contengono i ricoveri e riducono la durata di degenza, pianificazione e migliore utilizzo delle tecnologie, etc.).

In altri termini le previsioni in ambito sanitario dovrebbero porci degli interrogativi sulla governance della sanità, che è necessaria e possibile all’interno delle varie componenti e tramite i diversi attori del sistema.

Si tenga inoltre conto che la spesa sanitaria si sostanzia in una attività produttiva di servizi alla persona. Differisce, ad esempio, da un altro rilevante settore del welfare, quale le pensioni, che consistono in un trasferimento di denaro. La spesa sanitaria produce occupazione qualificata poiché è in massima parte connessa a un’attività di servizio che si esplica in prossimità della persona e non è delocalizzabile. Si avvale inoltre di beni, quali farmaci e strumenti tecnologici, la cui produzione è (dovrebbe essere) tipica di un paese avanzato, che intendesse investire in ricerca, sviluppo tecnologico. Peraltro settori di ricerca e industriali nei quali il nostro paese ha avuto un ruolo e su cui dovrebbe riguadagnare terreno!

Ma la previsione di spesa è preoccupante? In base a quali “valori”.

Pur meravigliato che le considerazioni di cui sopra non abbiano trovato sostanzialmente voce nel dibattito che è emerso in questi giorni, andiamo a vedere i dati.

La Figura 1 evidenzia le previsioni di spesa per pensioni, sanità e LTC. Una spesa in sostanziale riduzione nei prossimi 25 anni, per poi incrementarsi fino al 2050 e mantenersi stabile – in leggera diminuzione nel successivo decennio.

Figura 1. Spesa per pensioni, sanità e LTC in % PIL (Anni 2000-2060)

Cliccare sull’immagine per ingrandirla

Fonte: Ragioneria dello Stato

Andando alla componente sanitaria, questa è riportata nella Figura 2, comprensiva della componente LTC. Le due linee rappresentano le due modalità di stima (come avevamo anticipato con risultati sostanzialmente sovrapponibili) che evidenziano un incremento che porta la spesa sanitaria a superare l’8% del Pil nel 2045, per attestarsi su un plateau intorno all’8.2.

Se si prosegue in un confronto con gli altri paesi dell’ Unione europea (allargata) i dati evidenziano come si sia attualmente al di sotto della media EU 27 e così ci si mantenga anche nella stima al 2060.

Figura 2. Spesa sanitaria pubblica in % PIL (Anni 2000-2060)

Cliccare sull’immagine per ingrandirla

Fonte: Ragioneria dello Stato

Bene! In conclusione ho appreso che quando la mia figlia minore avrà fra i 70 e gli 80 anni la spesa sanitaria del mio (fu) paese sarà inferiore alla media europea e, in particolare, nettamente minore, sempre rispetto al PIL, di Austria, Danimarca, Francia,  Germania, Grecia, Norvegia, Paesi Bassi, Spagna,  Regno Unito. In sostanza si attesterà sull’attuale livello della Germania, cioè di quanto si spendeva per la salute (paese con cui intendiamo integrarci economicamente e politicamente) circa mezzo secolo prima!

Però, mi si dirà, il conto deve fare sempre 100! Da dove si pigliano?

Ma qui non è un problema di tagli, di ripartizione, è un problema di che tipo di sviluppo vogliamo, a quale orizzonte ci si rivolge nei prossimi decenni, non nei primi 100 giorni di governo!

Ebbene, se penso a un Paese dove per la salute, l’istruzione, la ricerca si spende di più, non penso a un paese migliore (in termini di valori)? Ma in quali settori si spenderà di meno? Nella difesa (perché vi sarà una difesa comune europea, più adeguata e meno dispendiosa), nei rifiuti (riciclaggio e riuso), nei consumi energetici (risparmio e energie alternative), nei trasporti (riduzione del trasporto privato, mezzi pubblici efficienti)…

Di fronte a stime volte a valutare il peso economico di rilevanti settori del sistema di welfare nei prossimi cinquant’anni non diciamo nulla di… sinistra, ma sarebbe  quantomeno logico confrontarsi su quale futuro il paese intende costruire.

Marco Geddes, medico di sanità pubblica

Bibliografia

  1. Ministri dell’economia e delle finanze Dipartimento della Ragioneria Generale dello Stato. Ispettorato Generale per la Spesa Sociale. Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario. Previsioni elaborate con i modelli della Ragioneria Generale dello Stato aggiornati al 2012. Rapporto n. 13, Anno 2012[PDF: 5,7 Mb]
  2. Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario. Previsioni elaborate con i modelli della Ragioneria Generale
    dello Stato aggiornati a settembre 2012. Rapporto n. 13, nota di aggiornamento – Settembre 2012 [PDF: 1,5 Mb]

 

 

2020

2030

2040

2050

2060

Prev. 2011

Sanità

7.5

7.9

8.4

8.7

8.7

Prev.2011

di cui LTC

0.9

0.9

1.0

1.2

1.2

Prev 2011

LTC (% su sanità)

1.9

2.1

2.4

2.7

2.9

 

 

 

 

 

 

 

Prev 2012

Sanità

7.1

7.4

7.9

8.2

8.2

Prev 2012

di cui LTC

0.8

0.8

0.9

1.1

1.1

Prev 2012

LTC (% su sanità)

1.9

2.0

2.3

2.7

2.9

Diff 2012 vs 2011 (Sanità)

 

- 0.4

- 0.5

- 0.5

- 0.5

- 0.5

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2 comments on “Spesa sanitaria italiana. Una crescita davvero insostenibile?

  1. Andrea on said:

    È notizia di ieri che il ministro Balduzzi ha annunciato già tagli per il SSN di 8 miliardi per il 2014 che si aggiungeranno a quelli già previsti per il 2013. A mio avviso non si tiene però nel dovuto conto il progressivo invecchiamento della popolazione (basti pensare ad esempio che negli ultimi 20 anni la popolazione di età ≥75 anni della Regione Toscana si è incrementata del 55%1); l’invecchiamento a sua volta si associa alla pluripatologia che interessa più della metà della popolazione anziana2 e di conseguenza all’incremento della spesa sanitaria, che rappresenta quindi un fattore fisiologico per una società come quella del nostro Paese. Ringrazio Marco che ci ha indicato che comunque negli anni futuri è previsto per il nostro Paese un contenimento dell’incremento della spesa sanitaria maggiore rispetto ad altri Paesi dell’area europea; ringrazio anche Gavino che ci ha illustrato chiaramente come una spesa più elevata non si correli necessariamente a un incremento di salute (vedi la differenza tra la prevalenza delle condizioni morbose più elevata in USA rispetto ai Paesi Europei, quantunque nei primi la spesa sanitaria sia maggiore grazie soprattutto alla elevata spesa per il privato). A questi ultimi dati vorrei aggiungere che il nostro Paese si trova al primo posto non solo per l’aspettativa di vita ma anche per aspettativa di vita in salute (Healthy life expectancy che determina una misura della salute media della popolazione tenendo conto sia della mortalità che dell’esito non fatale delle patologie) rispetto a quella degli USA, Canada Germania e UK, ma anche di altri Paesi dell’area mediterranea (Spagna, Francia, Grecia)3. L’invecchiamento della popolazione e la presenza di pluripatologie negli anziani, da un lato, e lo sviluppo continuo della tecnologia e della terapia farmacologica, dall’altro, porteranno sempre più alla ribalta però il problema del “limite”. La medicina futura dovrà sempre più pensare alla “persona” con “malattia” e non alla “malattia” che interessa la “persona”: non dovranno essere più fatte scelte, anche se prima lo potevano, che tengano conto solo di linee guida per patologie d’organo senza calare le stesse alle problematiche connesse all’età avanzata delle persone e ai loro reali bisogni (a questo riguardo va ricordato che il trial clinici escludono più vecchi e i soggetti con pluripatologie)4. Sono convinto che ripensare al “limite” non solo potrà aiutare a contenere la spesa, ma soprattutto servirà al miglioramento della qualità della vita che ci aspetta di vivere.
    1. Registro di Mortalità della regione Toscana http://rtrt.ispo.toscana.it/rmr/index_RMR.html
    2. Marengoni A et al. Ageing Research Reviews 10 (2011) 430– 439
    3. Salomon JA et al. Lancet 2012; 380: 2144–62
    4. Guthrie B et al. BMJ 2012;345:e6341 doi: 10.1136/bmj.e6341 (Published 4 October 2012)

  2. Rodolfo Saracci on said:

    Condivido largamente quanto scrive Marco Geddes, in particolare la parte finale del suo intervento, che sottolinea il ruolo dei valori (espliciti o impliciti) nella scelta delle politiche sociali, e la conclusione che “ di fronte a stime volte a valutare il peso economico di rilevanti settori del sistema di welfare nei prossimi cinquant’anni non diciamo nulla di… sinistra, ma sarebbe quantomeno logico confrontarsi su quale futuro il paese intende costruire”.
    Queste considerazioni risulterebbero non indebolite ma rinforzate e rese quasi degli imperativi se la base cifrata della spesa sanitaria dovesse essere in misura sensibile diversa da quella proiettata dai calcoli della Ragioneria dello Stato. La variabile-chiave che puo’ alterare notevolmente tutte le frazioni o percentuali di spesa e’ ovviamente il totale su cui queste sono calcolate, cioe’ il PIL. La Ragioneria ha sicuramente delle buone “ragioni” di adottare per i periodi 2005-2010, 2011-2020,2021-2030,2031-2040,2041-2050,2051-2060, dei tassi di cresita reali (cioe’ corretti per l’inflazione) di -0.2% , 0.9 % , 1.9%, 1.5%, 1.2%, 1.5%.
    Mi limito a osservare che se, puramente a titolo di esempio, una percentuale di spesa risulta dell’ 8% alla fine di un cinquantennio durante il quale c’e’ stato un incremento medio del PIL dell’ 1.3% per anno, lo stesso volume di spesa risulterebbe in una percentuale molto piu’ elevata del 13.0 % se l’incremento fosse invece stato solo dello 0.3%. E’ evidente che in questo secondo ipotetico caso la pressione al contenimento della spesa sanitaria diventerebbe ben piu’ forte che nella prima eventualita’.
    Faccio questa sgradevole riflessione perche’ negli ultimi tempi sono portato sempre piu’ frequentemente a pensare che qualunque scenario economico futuro per un paese nelle attuali condizioni dell’Italia, come di parecchi altri paesi della ‘vecchia Europa’, dovrebbe contemplare accanto ad altre ipotesi quella di una crescita reale nulla o molto prossima a zero del PIL nei prossimi decenni. E questo per la semplice ragione che non si tratta (piu’) di una ipotesi completamente implausibile. In effetti si possono addurre a suo supporto non motivazioni generali di tipo maltusiano (che si sono finora sempre rivelate incorrette) o di limiti dello sviluppo dettati da considerazioni ecologiche, ma dalla constatazione di tre fatti concreti :
    (1) Un paese con una economia avanzata e che rappresenta per volume la terza mondiale, il Giappone, ‘cerca la crescita’ da venti anni senza successo ; il tasso di sviluppo nei due decenni 1991-2000 e 2001-11 e’ dell’ordine deello 0.6-0.7. Diversi economisti hanno prospettato la possibilita’ che un fenomeno analogo si riproduca in Europa.
    (2) Per il momento non si profila a livello dell’Unione Europea alcun meccanismo comune e robusto di promozione della crescita. Quanto si viene laborosiamente strutturando (meccanismo europeo di stabilita’, sorveglianza delle banche maggiori) sembra essenzialmente costituito da meccanismi difensivi capaci di attenuare le conseguenze di altri “shock” sull’economia reale e sui bilanci degli stati originati dal mondo tuttora molto debolmente regolato della finanza mondiale.
    (3) La dinamica delle diseguaglianze di reddito a livello mondiale sta entrando in una fase radicalmente nuova. Uno dei documenti che mi ha piu’ colpito e’ un recentissimo (Novembre 2012) rapporto della Banca Mondiale (WPS6259 ) che mostra come oggi –e da poco- comincino ad essere disponibili dati che consentono di misurare le diseguaglianze non nel modo tradizionale (di reddito pro capite individuale tra persone entro un paese e, separatamente, del reddito medio pro capite tra nazioni) ma su un’unica scala lungo la quale sono allineati tutti i sette miliardi di cittadini del villaggio mondo. Il quadro che ne esce e’ impressionante : il coefficiente di diseguaglianza di Gini , che –lo rammento – rappresenta la differenza media assoluta di reddito tra due persone prese a caso nella popolazione rapportata alla media della totalita’ della popolazione- e’ oltre 0.70 per la popolazione mondiale e intorno a 0.25-0.35 per i paesi europei. Inoltre la limitata serie temporale ancora oggi disponibile sembra indicare una iniziale decrescita del coefficiente mondiale negli anni piu’ recenti . In altre parole si sta innescando, soprattutto con l’aumento di reddito di strati importanti della popolazione della Cina ed India, un processo di portata storica : l’inversione della divaricazione crescente di reddito tra Europa (e piu’ generalmente mondo occidentalizzato) e resto del mondo che si e’ prodotta negli ultimi duecentocinquanta anni a partire dalla prima rivoluzione industriale. E’ evidente che un fenomeno di questa portata non puo’ che esercitare una enorme pressione economica di competizione nei confronti della vecchia Europa che puo’ comprimerla in una stagnazione non dissimile da quella del Giappone. In queste condizioni viene completamente a cadere il quadro concettuale che per piu’ di due secoli ha costantemente fatto dipendere (sia pure con meccanismi diversi per la destra e la sinistra politica) la ripartizione della ricchezza dalla sua crescita : in un quadro di crescita zero rimane solo il problema nudo e crudo della ripartizione, cio’ che rende ancora piu’ rilevanti le osservazioni di Marco Geddes sulla scelta dei valori che guidano tale ripartizione, ovvero –detto un po’ brutalmente- sulla scelta di cio’ che ogni cittadino “vuole veramente” quando non ci sono scappatoie.

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