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Fare di più non significa fare meglio

Inserito da on 8 maggio 2013 – 10:298 commenti

lessmoreGianfranco Domenighetti  e Sandra Vernero

In coerenza con i principi di Slow Medicine, il progetto intende lanciare all’opinione pubblica il forte messaggio che in sanità a volte è meglio fare meno, nello stesso interesse del paziente, e che non sempre il medico che prescrive più esami e prestazioni è il medico migliore.


Premessa

Quello sanitario è probabilmente il settore economico di più largo consumo di beni e di servizi, caratterizzato dalla complessità, dall’incertezza, dall’asimmetria dell’informazione, dalla qualità poco o per nulla misurabile, dai conflitti di interesse, dalla corruzione, nonché dall’opacità e dalla variabilità delle decisioni. Fattori questi che danno agli attori, ed in particolare ai professionisti e ai numerosi portatori di interessi economici, un livello di opportunismo tale da rendere tutto il sistema in larga misura incontrollabile.  Ne consegue che il settore medico-sanitario, contrariamente agli altri mercati, è dominato dall’offerta e non dalla domanda ove il consumatore è generalmente in grado di esprimere delle preferenze di consumo.

È quindi l’offerta (professionisti e servizi) che omologa e soddisfa la domanda. Sul mercato sanitario, grazie all’asimmetria dellinformazione, l’offerta è quindi in grado di manipolare la domanda inducendo il consumo o facendo del razionamento implicito senza che il paziente-consumatore  se ne renda conto.  In più, il finanziamento delle prestazioni si basa su criteri meramente quantitativi e non qualitativi e nemmeno  sul loro valore aggiunto, cioè su un più efficiente rapporto costi-benefici. 

Stante questa situazione di «opacità» generalizzata, in uno scenario di scarsità di risorse come l’attuale, non deve sorprendere che il «pilotaggio» verso un sistema più controllabile rischi di essere sempre più fondato su decisioni politiche di tipo «autoritario» e sui tagli «lineari».

Il progetto “Fare di più non significa fare meglio” proposto in Italia dall’Associazione Slow Medicine (e ripreso dal progetto USA “Choosing Wisely” – vedi post), che si prefigge di ridurre le pratiche mediche ad alto rischio di inappropriatezza e di condividerle con i pazienti e i cittadini, rappresenta probabilmente in primo luogo la risposta “di buona volontà” della classe medica (le cui pratiche sono per loro stessa natura in larga misura insindacabili e incontrollabili) all’esigenza sempre più pressante di evitare lo spreco di risorse limitate. Il peso economico delle prestazioni futili, quelle cioè che non danno nessun beneficio ai pazienti, rappresenta secondo l’OMS tra il 20 e il 40% della spesa sanitaria.

Il progetto “Fare di più non significa fare meglio

Già nel 2002 la “Carta della Professionalità Medica per il nuovo millennio”, lanciata dalla Fondazione ABIM (American Board of Internal Medicine Foundation), dalla Fondazione ACP (American College of Physicians) e dalla Federazione Europea di Medicina Interna, chiamava in causa i medici perché si assumessero la responsabilità dell’allocazione appropriata delle risorse ed evitassero test e procedure superflui.

La fondazione statunitense ABIM basandosi sugli ideali della Carta e su una successiva serie di articoli[1,2] e di iniziative[3] ha lanciato nel 2012 l’iniziativa Choosing Wisely[4] con la collaborazione di Consumer Reports, organizzazione non profit e indipendente di consumatori.

Con questa iniziativa[5 le società scientifiche USA sono state invitate ad  individuare ognuna una lista di 5 test diagnostici e trattamenti molto diffusi, che non hanno dimostrato con sufficiente evidenza scientifica di essere utili per la salute di molti pazienti e che a volte possono procurare più danno che beneficio: questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza devono essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente.

L’adesione delle società scientifiche è stata molto alta: dopo le prime 9 liste di test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza pubblicate in aprile 2012, altre 18 liste sono state presentate nel febbraio 2013 da altrettante società scientifiche USA, portando a 135 finora in totale i test e trattamenti sui quali medici e pazienti dovrebbero interrogarsi[6]. E altri dovrebbero seguire a breve.

Anche in Italia è possibile evidenziare in molti settori un sovra utilizzo di risorse, che emerge dal suo confronto con gli altri paesi sviluppati dell’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE)[7].

Slow Medicine[8], rete di professionisti e di cittadini che promuove una Medicina Sobria, Rispettosa e Giusta, ha lanciato a dicembre 2012 il progetto “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO” [9] simile all’iniziativa Choosing Wisely, nella convinzione che, come è avvenuto negli Stati Uniti, la spinta all’utilizzo appropriato e senza sprechi delle risorse disponibili non possa che partire dall’assunzione di responsabilità da parte dei professionisti della salute e in primo luogo dei medici.

In coerenza con i principi di Slow Medicine, il progetto intende lanciare all’opinione pubblica il forte messaggio che in sanità a volte è meglio fare meno, nello stesso interesse del paziente, e che non sempre il medico che prescrive più esami e prestazioni è il medico migliore.

Hanno aderito al progetto anche la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOM-CeO), la Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari, Vigilatrici d’infanzia (IPASVI), la Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria (SIQuAS-VRQ) e PartecipaSalute.

Hanno già dato la loro adesione anche numerose società scientifiche e associazioni di professionisti che si sono impegnate a individuare ognuna, sulla base delle pratiche di Choosing Wisely, 5 test o trattamenti che:

  • siano effettuati comunemente in Italia;
  • non apportino benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono generalmente prescritti;
  • possano esporre i pazienti al rischio di subire effetti dannosi.

Al progetto italiano prenderanno parte, a differenza di Choosing Wisely, anche rappresentanti di professioni non mediche. È inoltre prevista una partecipazione dei cittadini e dei pazienti, a cominciare dalla definizione delle 5 pratiche.

Una volta raggiunto l’accordo sulla lista di cinque test diagnostici o trattamenti, le società scientifiche e associazioni di professionisti, insieme con Slow Medicine e con le rispettive Federazioni, metteranno a punto piani di implementazione e di formazione dei propri membri, per dissuaderli dall’utilizzo di quei test e trattamenti per determinate categorie di pazienti.

I momenti di informazione e di formazione dei professionisti saranno particolarmente centrati sulla relazione e sul dialogo tra medico e paziente, per facilitare scelte consapevoli e informate che andranno definite caso per caso, anche sulla base delle preferenze del paziente.

Alcuni interrogativi

Questo progetto in sé innovativo pone tuttavia alcune domande e interrogativi di fondo.

Ad esempio, al di là dell’effettiva adesione delle società scientifiche al progetto, quanti saranno poi i medici disposti a evitare, laddove sia effettivamente necessario, le pratiche identificate come inappropriate?[10] .

La domanda non è retorica visto che già da anni i medici potevano e possono abbeverarsi alla fonte dell’ Evidence Based Medicine evitando futilità, sprechi ed interventi dannosi per i pazienti.

Un altro interrogativo si riferisce all’ambizione esplicita del progetto di promuovere un’alleanza tra medici e cittadini – pazienti per contrastare l’idea che la salute si possa assicurare unicamente con il consumo di un sempre crescente numero di prestazioni e interventi in particolare se ad alto rischio di inappropriatezza.  La domanda che sorge spontanea è quella di chiedersi: in che misura i cittadini-pazienti, notoriamente carenti di competenze tecniche nel campo, saranno in grado di esprimere preferenze circa l`utilità o la futilità di tali prestazioni quando li concernono direttamente?

E ancora, in che misura essi non percepiranno l’invito a limitare l’uso di una prestazione inappropriata come un razionamento implicito?

Cittadini e attese verso il sistema sanitario

Gli interrogativi circa l’effettiva partecipazione e condivisione dei cittadini-pazienti ad una tale iniziativa si fondano sulla constatazione che le attese dei cittadini verso l’efficacia dell’impresa medico-sanitaria nella promozione del benessere individuale e sociale superano ogni ragionevole evidenza. Come scrisse alcuni anni or sono Richard Smith in un famoso articolo sul Journal of Medical Ethics (The ethics of Ignorance), il rapporto medico-paziente è, spesso, una follia a due ove il paziente pensa “io sono incerto, ma lui, il medico, è certo”, mentre il medico penserà “io sono incerto ma lui non lo sa. Quindi l’incontro tra un medico e un paziente è sovente l’incontro tra due incertezze[11].

Ad esempio, il cittadino non è a conoscenza che il 50% delle angioplastiche su pazienti con angina stabile è inappropriato, come pure il 61% delle Risonanze Magnetiche per un mal di schiena che non dura oltre sei settimane. Non sa poi che l’80% dei nuovi farmaci non sono che copie di esistenti, a eccezione del prezzo che di solito viene moltiplicato per tre, e che soltanto il 2,5% di essi rappresenta un progresso terapeutico reale.

Non sorprende, quindi, che la quasi totalità della popolazione (tra il 70 e l’80%) sia dell’opinione che la medicina sia una scienza esatta o quasi, mentre se si fa la stessa domanda ai medici (svizzeri in questo caso) si vede che la percentuale si riduce tra il 7 e il 20%[12] e nemmeno stupisce l’entusiasmo con cui, ad esempio, i latini si sottopongano a ogni tipo di screening (80% degli italofoni ritengono sempre utile diagnosticare in anticipo l’esistenza di una malattia contro solo il 33% dei germanofoni).
Una tale adesione acritica a tutto quanto è proposto dall’ “arte” medica e dai servizi sanitari è un classico esempio dell’efficacia dell’induzione della domanda promossa attraverso i media dallo “star system” medico-sanitario locale, regionale o nazionale di riferimento che poi ne raccoglierà sotto varie forme i frutti ed i benefici. Se si confrontano le aspettative dei pazienti e dei medici sui benefici dell’angioplastica coronarica si vede che c’è uno scollamento impressionante. L’80-90% dei pazienti crede che l’angioplastica ridurrà la mortalità o riuscirà a prevenire un nuovo infarto mentre solo il 15-22% dei cardiologi ha la medesima convinzione.

Per una politica sanitaria di tipo culturale

L’effettiva condivisione del progetto “Fare di più non significa fare meglio” da parte dei cittadini non potrà probabilmente prescindere da un’importante e duraturo intervento di “empowerment” della società civile. Ciò presuppone che oltre ad una politica sanitaria di tipo strutturale (che è quella che tutti stiamo facendo per adattare strutture e servizi alle risorse che ora significativamente scarseggiano)  ci sia urgente bisogno anche di una politica sanitaria di tipo “culturale”, fondata sulla comunicazione pubblica istituzionale (cioè scevra, nella misura del possibile, da conflitti di interesse) e sul marketing sociale. Il macro-obiettivo di una tale politica sarà quello di ricondurre le attese dei cittadini alla realtà dell’evidenza, promuovere l’autonomia decisionale degli individui e, infine, ridurre il consumismo inadeguato da parte della popolazione.

Cosa si potrebbe fare?  Solo un piccolo elenco.
Per prima cosa, visto che la maggior parte delle persone è dell’opinione che la Medicina sia una scienza esatta o quasi, bisognerebbe diffondere nella popolazione un sano scetticismo sull’efficacia di tutto quanto è proposto dal mercato medico-sanitario. Già dire che esiste l’EBM significa sottolineare indirettamente che esiste anche una medicina non evidence-based il che è sconosciuto all’opinione pubblica e pone interrogativi “fondamentali”. Esplicitare che la medicina non è una scienza esatta e che la proposta diagnostica o terapeutica può molto spesso variare in funzione del medico consultato o del servizio attivato è un passo necessario per implementare un “sano sospetto”. Infatti uno dei fenomeni più diffusi in medicina è quello della variabilità delle pratiche a cui i medici sembrano, a torto, non dare nessuna importanza.

Devono inoltre essere resi pubblici i conflitti di interesse e la corruzione che coniugati con l’asimmetria informativa sono alla base della medicalizzazione non appropriata della società, come pure esplicitare che la salute dipende soprattutto da determinanti esogeni (soprattutto la classe sociale che a sua volta influenza in modo significativo gli stili di vita) al settore sanitario e che quest’ultimo ha essenzialmente una funzione di riparazione.

Infine, devono essere promossi e implementati strumenti concreti per promuovere l’autonomia decisionale. Alcuni esempi: promuovere il secondo parere medico e l’accesso all’informazione evidence-based sull’appropriatezza dei consumi più diffusi, pubblicizzare le “buone domande” da porre al medico per attivare la relazione medico-paziente, diffidare dei farmaci cosiddetti “innovativi” poco sperimentati e di cui non si conoscono gli effetti indesiderati, ecc. ecc. Se il medico vi cambia un farmaco che prendete da anni e con cui vi trovate bene significa che è stato visitato il giorno prima  da un rappresentate dell’industria farmaceutica.

Quindi l’obiettivo finale di una politica sanitaria di tipo “culturale” dovrebbe essere quello di riprogrammare la società civile allo scopo di ricondurre le attese dei cittadini alla realtà dell’evidenza, operazione che richiederebbe la partecipazione entusiasta dei professionisti della sanità il che, almeno fino ad oggi, non è avvenuto.

Le iniziative “Choosing Wisely” e “Fare di più non significa fare meglio” potrebbero rappresentare un primo concreto passo in questa direzione.

Gianfranco Domenighetti, Università della Svizzera Italiana- cofondatore di Slow Medicine
Sandra Vernero, Azienda USL di Bologna – cofondatore e segretario generale di Slow Medicine
Bibliografia

  1. Brody H. Medicine’s ethical responsibility for health care reform: the Top Five list. N Engl J Med. 2010;362(4):283-285
  2. Grady D, Redberg RF. Less is more: how less health care can result in better health. Arch Intern Med. 2010;170(9):749-750.
  3. Good Stewardship Working Group. The “top 5” lists in primary care: meeting the responsibility of professionalism. Arch Intern Med. 2011;171(15):1385-1390.
  4. Cassel CK, Guest JA. Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. JAMA. 2012;307:1801-2.
  5. Choosingwisely.org/
  6. Choosing wisely: doctor patients lists
  7. OECD: Health Data 2012 e Health at a Glance 2011 OECD Indicators
  8. Slowmedicine.it
  9. Slowmedicine: cure adeguate e appropriate
  10. Elshaug AG,  McWilliams M,  Landon BE.  The Value of Low-Value Lists.  JAMA,  2013; 309: 775-6.
  11. Smith R. The Ethics of Ignorance. Journal of Medical Ethics 1992 September; 18(3): 117-8, 134
  12. Domenighetti G, Grilli R, Liberati A. Promoting consumer’s demand for evidence-based medicine. International Journal of Technology Assessment in Health Care 1998; 14: 97-105
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8 commenti »

  • cecchetti.piero scrive:

    accordo su tutto

    completo accordo

    completo accordo

  • Giovanni Barbaglli scrive:

    Concordo con le valutazioni che fate con questo nuovo articolo sul sistema sanitario in generale e sulla sanità in specifico. Al più tardi di oggi parlavo con un cardiologo della ASL 10 che mi diceva di essere disorientato dagl indirizzi contraqdittorio che vengono dati agli operatori sanitari. Dalla direzione vengono messaggi appunto contradittori che a volte chiedono di fare di più ( pace makers, angiografie, interventi di emodinamica in generale) a volt viene chiesto di limitare nl’attività perchè il budget (?) non lo consente ecc.mai viene chiesto l’appriopriatezza e mai viene chiesta la valutazione epidemioologica.Il paradiggma è sempre il solito:L al centro le risorse ai margini i bisogni, il risultato è il consumismo sanitario ! Superando lo sconforto sono a proporvi di far parte di una iniziativa ( tutta da organizzare ) che pone al centro il diritto alla salute e le nuove criticità che hanno i cittadini.Se siete disponibili proseguiremo il confronto.
    Giovanni dr. Barbagli

    • sandra Vernero scrive:

      Da due anni stiamo affrontando questi temi all’interno di Slow Medicine, movimento per una medicina sobria, rispettosa e giusta, aperto ai professionisti e anche a pazienti e cittadini. Il progetto Fare di più non significa fare meglio è nato da Slow Medicine e ne rispecchia i principi. La configurazione di Slow Medicine è quella di una rete, che può connettere altri mvimenti e altre associazioni che ne condividono l’orientamento.

  • Stanio Loria scrive:

    La lettura di questo articolo mi convince che è in corso una seconda svolta epidemiologica e che, dopo il passaggio dall’eziologia infettiva a quella cronico-degenerativa, si sta ora aggiungendo una patologia sociale in cui i fattori di rischio, sempre determinati dal modello di sviluppo capitalistico, vengono costruiti ad arte da una parte “deviata” della organizzazione sanitaria e alimentati dal conflitto d’interesse e dalla corruzione.
    Questa iniziativa mi pare importante perché, oltre ad avere un importante impatto economico, attraverso la messa al bando di pratiche futili, capaci di bruciare risorse per il pubblico ed utili solo a generare profitti per il privato, mi pare soprattutto orientata a informare e sensibilizzare medici e cittadini e a uniformarli in un comune interesse che, volto alla salvaguardia del SSN dal tracollo economico, di fatto tutela la professionalità dei medici e la salute dei cittadini.
    Una valenza importantissima ha il coinvolgimento delle Società Scientifiche che, per troppo tempo abbandonate alle suggestioni del mercato e dell’Industria, hanno ora l’occasione di portare il loro decisivo contributo per rifondare la scienza medica, riaffermando con autorevolezza il primato della salute sul profitto.
    Grazie agli autori.

  • Nick Sandro Miranda scrive:

    Una ottima iniziativa che punta all’acculturamento dei cittadini, dei medici e delle istituzioni e che ci ricorda che la medicina non è una scienza esatta ma un’arte di mimesi scientifica. Siccome morire è un destino ma ammalarsi spesso non lo è, occorrerebbe anche ri-scoprire Giulio Alfredo Maccacaro e la riforma sanitaria del ’78 cominciando a pensare ad una efficace campagna di prevenzione primaria che agisca sui determinanti della salute: ambiente, stili di vita e fattori socio economici.In altre parole, agire sulla domanda piuttosto che sull’offerta.
    Nick Sandro Miranda

  • Armando Muzzi scrive:

    Mi chiedo come si pone questa lodevole iniziativa (per la verità già presente nel movimento EBM e linee guida “scientifiche”) nei confronti della montante interessamento alla responsabilità professionale. Basta osservare il crescente numero di corsi per il personale sanitario dedicato al risk management, rispetto a quelli per ridurre le pratiche superflue, sollecitato da forti interessi economici (assicurazioni) con l’aiuto della Magistratura (esente da responsabilità e con minore EB decision making). Un risk management inteso come contrasto ai rischi più dei professionisti che dei pazienti.
    Armando Muzzi

    • sandra Vernero scrive:

      Per ridurre il contenzioso è fondamentale migliorare la relazione tra medici e pazienti e la qualità dell’informazione a pazienti e cittadini. E d’altra parte è sempre più evidente che il sovrautilizzo di test e trattamenti inappropriati non è solo uno spreco ma è un errore che provoca danni ai pazienti.

  • Michele Grandolfo scrive:

    L’articolo riporta l’entità dei costi dell’inappropriatezza, stimati tra il 20 e il 40 percento. L’inappropriatezza rischia di aumentare per lo sviluppo di biotecnologie sempre più costose difficilmente validabili nella loro efficacia non fosse altro per i pesanti condizionamenti dei metodi (dai trial clinici in giù) per farlo, oltre che per la estrema limitazione dei contesti di ricerca. E i pesanti condizionamenti sono anche presenti nella diffusione delle “nuove conoscenze” da parte di “esperti” al servizio dei produttori.
    Peraltro c’è una pressione indecorosa a medicalizzare ogni aspetto della vita per creare un mercato sempre più ampio.
    In tale prospettiva si può essere certi che sistemi sanitari pubblici universali siano economicamente insostenibili. Non è quindi la disponibilità di servizi e di prestazioni di per sé il corrispettivo delle tasse che la comunità mette a disposizione per finanziare il sistema sanitario, quanto piuttosto la qualità della salute. Non è difficile comprendere che non c’è solo il paradosso che fare di più non necessariamente significa fare meglio, il vero paradosso è fare troppo e non fare abbastanza.

    L’affermazione che la medicina non sia una scienza esatta lascia sgomenti. Un metodo scientifico è tale solo se permette di arrivare a conclusioni la cui probabilità di essere sbagliate , assunto lo specifico contesto sperimentale, è calcolata e quindi nota. Non esiste, quindi, una disciplina scientifica che si possa definire esatta. Paradossalmente, nel campo della medicina l’approccio del taumaturgo (per la comprensione storica del termine consiglio Marc Bloch: I re taumaturghi) si basa su un modello biomedico di salute e su una autoreferenzialità assoluta: se le cose vanno bene è merito mio, se vanno male è il corso della natura o è colpa del malato.
    L’autoreferenzialità sta nell’essere il professionista contemporaneamente a) traduttore in domanda di un bisogno percepito di salute ( con l’invenzione delle malattie non c’è nemmeno da attendere l’esposizione di un bisogno di salute), b) fornitore diretto o indiretto della soluzione, c) decisore dell’efficacia nel senso prima detto.
    Anche assumendo un modello biomedico di salute è evidente il livello di approssimazione delle conoscenze che da un decennio all’altro cambiano anche radicalmente. Se poi, più correttamente, si assume un modello sociale di salute, il livello di approssimazione aumenta.
    Il punto è che non è teoricamente possibile valutare a livello individuale l’efficacia del trattamento preventivo-diagnostico-terapeutico per l’indisponibilità della prova controfattuale, avendo a che fare con modelli vitali, quindi irreversibili. Quanto si osserva dopo l’intervento può essere dovuto allo stesso, indipendente dallo stesso o nonostante lo stesso intervento.
    Dal che si apre una prospettiva di profonda alternativa quando si da valore all’effetto placebo, come espressione dell’attivazione delle risorse interne della persona.
    Se a livello individuale niente si può dire riguardo l’efficacia, nella comunità si può valutare con opportuni indicatori la salute della comunità stessa (anche per questo si può considerare la salute un bene comune, lo è perché la salute di una persona dipende dalla salute di tutte le altre). E’ interessante osservare che se i valori degli indicatori selezionati sono diversi per condizione sociale si può concludere che il sistema sanitario non sta lavorando in modo ottimale e opportuni indicatori permetteranno di ipotizzare i punti di debolezza. In effetti i sistemi sanitari pubblici universali hanno ragione di essere se sono in grado di ridurre gli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali.
    Se la salute è “misurabile” la conoscenza dello stato di salute è di pertinenza anche della comunità (public health literacy), condizione perché la comunità stessa con le sue espressioni organizzate e istituzionali possa agire efficacemente come portatrice di interessi. In tal senso si comprende la lungimiranza della legge 833/78 che sposta l’autorità sanitaria dall’ufficiale sanitario al Sindaco e lo indica come presidente della Conferenza sanitaria locale, organo consultivo della ASL.
    La stessa legge riconosce il ruolo cruciale degli osservatori epidemiologici regionali coordinati da quello nazionale (ISS) e stabilisce il varo per legge dei piani sanitari nazionali. Questi tre aspetti sono stati sistematicamente elusi e tale elusione è la causa della degenerazione del sistema.
    La legge di riforma inoltre vedeva nella promozione della salute la chiave di volta per la sostenibilità del sistema stesso, e la sua caratteristica portante. Ma la promozione della salute acquisisce significato nella prospettiva della Carta di Ottawa (1886) che la definisce in ultima istanza come l’insieme delle attività finalizzate ad aumentare la capacità di controllo autonomo del proprio stato di salute da parte della persona e della comunità. Si propone una definizione più realistica e dinamica della salute in cui gli attori principali sono la persona e la comunità. Gli iniziali differenziali di salute e gli iniziali differenziali di competenze di partenza hanno come fattori esplicativi le condizioni sociali. Le persone e le comunità a più alto rischio sono anche quelle “più difficili da raggiungere” nell’attivazione del processo di promozione della salute che, partendo dallo stimolo a riflettere, ripensare i vissuti quotidiani e la memoria storica della comunità, fa emergere, promuove, valorizza, sostiene e protegge le competenze per la gestione autonoma del proprio stato, anche in termini di capacità di “cercare salute”.
    Persone e comunità competenti e consapevoli oppongono resistenza alle lusinghe delle magnifiche sorti e progressive e sono alleate delle professionalità che hanno rispetto di sé nel momento che si impegnano continuamente a valutare la qualità, riconoscendo gli errori fecondi, mettendo in discussione i modelli operativi, la qualità professionale e, in ultimo, i paradigmi epistemologici a fondamento dei modelli operativi.
    E’ da tener presente che in alternativa assumendo un modello operativo basato sul paternalismo direttivo si ha a che fare con la mortificazione dell’espressione di competenza, fondamentale perché si accettino misure preventive, diagnostiche, terapeutiche non fondate sulle prove scientifiche. L’esempio della medicalizzazione della nascita è in tal senso paradigmatico, perché si propone in una situazione di prevalente fisiologia, in cui è fondamentale far emergere, promuovere, sostenere e proteggere le competenze della madre e della persona che nasce: la medicalizzazione mortifica tali competenze, con effetti disastrosi a breve, medio e lungo termine.
    In ultimo, l’incertezza delle conoscenze, inevitabile se scientifiche, deve essere presente nella consapevolezza della persona e del professionista per l’attivazione del processo decisionale in cui il peso da dare alle varie alternative in gioco spetta solamente alla persona.

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