DEF. Sanità, indietro tutta

defNino Cartabellotta

Il Documento di Economia e Finanza (DEF) 2013 reso noto dal Governo lascia trasparire in filigrana un “altro” servizio sanitario nazionale (SSN), con meno tutele pubbliche e più risposte private. La spesa sanitaria pubblica come % del PIL passerà – nelle previsioni del DEF – dal 7,1% del 2013 al 6,7% nel 2017.


Il 20 settembre il Governo ha reso pubblica la nota di aggiornamento del Documento di Economia e Finanza (DEF) 2013 che, senza dichiararlo apertamente, lascia trasparire in filigrana un “altro” servizio sanitario nazionale (SSN), con meno tutele pubbliche e più risposte private. Infatti, anche se i conti della sanità tengono e la spesa sanitaria in Italia è tra le più basse in Europa, il DEF mette in discussione il principio dell’universalità delle prestazioni, forzando l’introduzione delle assicurazioni private a cui i cittadini italiani dovranno inevitabilmente rivolgersi. Le motivazioni sono facilmente intuibili: con un rapporto deficit/PIL che sfora il 3%, nell’impossibilità di aumentare l’IVA e di reintrodurre l’IMU, il Governo imbocca la strada all’intermediazione assicurativa e finanziaria dei privati per alimentare le casse dello Stato con entrate certe e sicure.

Andando ai numeri –  dopo i 25/30 miliardi già sottratti al SSN per il periodo 2012-2015 – con il DEF 2013 il Ministero dell’Economia e Finanze cala inesorabilmente la scure programmando un definanziamento che riduce la quota di PIL destinata alla sanità pubblica dal 7.1% al 6.7%. La riduzione inizierà nel 2015 (ultimo anno interessato dai tagli già deliberati) con un timido 7.0%, per poi perdere un altro 0.3% nel biennio 2016-2017. Non a caso, verosimilmente, il tempo necessario per “far partire anche la terza gamba della Sanità, quella delle assicurazioni integrative”, come ha dichiarato il Ministro della Salute.

Nelle due pagine (su 103) destinate a “Rispondere alle grandi sfide della sanità e dell’assistenza“, alla preoccupante tangibilità del dato finanziario non fa eco una programmazione sanitaria coerente, anzi tra le righe si legge una la volontà di subordinare alle esigenze finanziarie del Paese i diritti sociali dei cittadini sanciti dall’articolo 32 della Costituzione e dai principi fondanti del SSN.  Infatti, accanto ai soliti proclami mai attuati concretamente (appropriatezza, governance, lotta agli sprechi, informatizzazione, HTA), alla necessità di risolvere problemi contingenti (responsabilità professionale, precariato) e alla lapalissiana precisazione che il Patto per la Salute è uno strumento di programmazione, nel DEF si leggono parole inquietanti: “sistema sanitario selettivo” – in netto contrasto con il principio costituzionale di universalità – “prestazioni non incondizionate“, “ridisegnare il perimetro dei LEA“, il tutto sotto una “regia nazionale” che può solo essere del Ministero dell’Economia e delle Finanze, a cui quello della Salute ha ormai delegato la programmazione sanitaria.

Inoltre, dal DEF emergono clamorose contraddizioni testimonianza di un mediocre pressapochismo e segno inequivocabile di non conoscenza (ignoranza?) delle relazioni tra politiche per la salute, programmazione sanitaria e risvolti finanziari.

  • Si fa riferimento a misure di prevenzione secondo il principio health in all policies, che prevede di orientare tutte le decisioni di politica (non solo sanitaria, ma anche industriale, ambientale, sociale), mettendo sempre al centro la salute dei cittadini. Ma qualcuno ha allertato Saccomanni che la loro sacrosanta attuazione – visto il gran numero di attività produttive che oggi in Italia danneggiano la salute dei cittadini – darebbe al PIL una consistente spallata al ribasso?
  • Si parla di attuare “la prevenzione di tutti i comportamenti a rischio”. Proposta ineccepibile, ma quante risorse è disponibile a sacrificare lo Stato (da tabacchi, alcool, giochi pubblici) per metterla in atto in maniera incondizionata? E quante ne è disposto a sottrarre all’assistenza ospedaliera e a quella territoriale per metterle sul tavolo della prevenzione, “sorella povera” dei LEA ?
  • Si continua a far leva sulla riduzione dei costi dell’assistenza ospedaliera e sul potenziamento di quella territoriale. Un principio ineccepibile di programmazione sanitaria: ma come sincronizzare – senza investimenti – la riorganizzazione degli ospedali e lo sviluppo dei sistemi territoriali socio-sanitari in un SSN dove la resistenza della cultura ospedale-centrica convive con la carenza di modelli consolidati di cure primarie, storicamente considerati come assistenza di serie B?
  • Si auspica lo sviluppo delle farmacie dei servizi con l’offerta di nuovi servizi di valenza socio-sanitaria, che dovrebbero limitare l’accesso alle strutture ospedaliere. Tuttavia si ignora che tutte le prestazioni sanitarie previste finiranno per aumentare la domanda inappropriata dei cittadini, alimentando il consumismo sanitario. E se invece fosse l’indennizzo per i continui tagli sui farmaci rimborsati dal SSN, per una influente lobby che avrebbe in concessione nuovi servizi finalizzati ad attirare “clienti” in farmacia?

Se il vero significato del  DEF 2013 – accettandolo benevolmente come frutto di un distratto e sbrigativo  “copia e incolla” –  è quello di una politica sanitaria sotto il segno dell’appropriatezza, è indispensabile attuare interventi adeguati per eliminare tutti gli sprechi che aumentano i costi dell’assistenza, senza produrre benefici per i pazienti e, spesso, aumentandone i rischi:

  • Il sovra-utilizzo di interventi sanitari inefficaci e inappropriati (overuse)
  • Il sottoutilizzo di interventi sanitari efficaci e appropriati (underuse)
  • L’inadeguato coordinamento dell’assistenza
  • Le tecnologie sanitarie acquistate a costi eccessivi
  • Le complessità amministrative
  • Le frodi e gli abusi

Questa strategia richiede il coinvolgimento di tutte le categorie di stakeholders, deve essere attuata a vari livelli di programmazione, organizzazione e decisione ed è perseguibile solo se tutti i protagonisti della sanità – accantonando definitivamente gli interessi di categoria – sono disponibili a riallinearsi sul vero obiettivo del SSN, ovvero “promuovere, mantenere e recuperare la salute fisica e psichica di tutta la popolazione”.

Altrimenti, se il Governo si è realmente invaghito del seducente “venticello europeo” che intende liberarsi di una consistente parte della spesa pubblica oggi destinata alla Sanità, non può e non deve nasconderlo tra le righe di un documento finanziario. Lo smantellamento del SSN merita una riforma condivisa da tutti gli stakeholders della Sanità italiana, deve essere affrontata in Parlamento e coordinata da un Ministero della Salute competente e determinato e soprattutto deve rivelare ai cittadini italiani che, per compensare gli innumerevoli zuccherini elargiti dalla Destra e dalla Sinistra, oggi vengono depredati della più grande conquista sociale.

Il 23 dicembre 2013 tutti i cittadini italiani vogliono festeggiare il 35° compleanno del SSN, rassicurati dalle Istituzioni che la fiscalità generale concorre a finanziare un servizio sanitario realmente pubblico, equo e universalistico. Purtroppo, leggendo e rileggendo il DEF 2013 – nonché alcune dichiarazioni sapientemente imbeccate alla Ministra – invece di cantare allegramente Happy Birthday, ci toccherà intonare un requiem al compianto SSN.

Nino Cartabellotta, Fondazione GIMBE

6 commenti

  1. Una parola è spesso un simbolo, ovvero un qualcosa che “mette insieme linee di pensiero e di esperienza, idee, moti, sentimenti – una sintesi che funziona non in maniera esauriente in sé, ma come funziona una chiave”. Ecco la parola “selettivo” contenuta nella “Nota di aggiornamento del Documento di Economia e Finanza 2013” (Def) presentata dal Governo (“Il sistema sanitario dovrà cioè essere sempre più ‘selettivo’”), mi ha fatto immediatamente ricordare un articolo pubblicato nel 1979 sul New England Journal of Medicine dal titolo “Selective primary health care: an interim strategy for disease control in developing countries” che solo gli specialisti (anziani come me) che si occupano di salute internazionale possono avere in mente.

    Perché è importante quell’articolo? Perché fu ispirato dalla Banca Mondiale con il preciso scopo di invertire una linea di politica sanitaria affermata nel corso della Conferenza di Alma Ata (1978) e basata sul concetto di universalità e di “salute per tutti”. Selective primary health care era l’opposto e il contrario di Comprehensive primary health sostenuto nel documento finale di Alma Ata.

    Selective stava a significare che il settore pubblico dei sistemi sanitari dei paesi in via di sviluppo avrebbe dovuto occuparsi di un pugno di malattie e garantire solo un numero limitatissimo di prestazioni. Quell’articolo rappresentò il simbolo delle controriforme sanitarie di stampo neo-liberista che si sono succedute in tutto il mondo a partire dagli anni ottanta.

    La ministra Lorenzin ha usato quel termine senza conoscere questa storia, ma chi gliel’ha suggerito non l’ha fatto a caso.

    “Perché la selettività, – ha affermato Nerina Dirindin, capogruppo PD Commisione Affari sociali del Senato – ammesso che si sappia realmente cosa s’intende per selettività, se è rispetto alle condizioni economiche è tutt’altra cosa e noi siamo contrari. Se invece s’intende che solo chi ha effettivi e reali bisogni di salute avrà accesso alle prestazioni sanitarie è una banalità che non merita di stare nel Def. In più è scritta male. C’è un uso strumentale delle parole per lasciare aperta un’interpretazione che forse a qualcuno piace, ma non possono dirlo esplicitamente perché questo scatenerebbe gli anticorpi che in molta parte del Paese ci sono rispetto al superamento della sanità pubblica. Ecco perché dico che le parole sono pietre.”

    Tratto dal post “Verso una sanità a due binari” http://salutepertutti.com.unita.it/sociale/2013/09/27/verso-una-sanita-a-due-binari/

  2. due piccoli esempi di una sanità di serie B ancora presente in gran parte del nostro Paese: 1) come riferitomi da un paziente di Napoli, nella provincia di Napoli non esiste un servizio di ossigenoterapia domiciliare che rifornisce a domicilio l’ossigeno liquido per gli ammalati di insufficienza cronica che necessitano di ossigenoterapia continuo 24h/24h; per garantire l’ossigenoterapia a Napoli viene erogato infatti solamente ossigeno gassoso; conseguenza di questo non è solo la necessità di un continuo rifornimento giornaliero di grosse bombole ossigeno dalle farmacie, anziché di bombole di ossigeno liquido che vengono rifornite invece con scadenza anche quindicinale o mensile proprio perché contengono un più elevato contenuto di ossigeno rispetto alle bombole di ossigeno gassoso, ma soprattutto i malati di insufficienza respiratoria cronica di Napoli sono costretti a rimanere sempre rinchiusi nel proprio domicilio perché solo con l’ossigeno liquido è possibile ricaricare le bombole portatili (stroller)che hanno un’autonomia di alcune ore, ma che possono essere ricaricate solo dalle bombole di ossigeno liquido 2)sempre nella provincia di Napoli non esiste un hospice dove possono essere ospitati gli ammalati nella fase terminale della propria malattia, quando non è possibile un’assistenza domiciliare adeguata, con conseguente maggior impropria facilità al ricovero ospedaliera; da sottolineare che queste differenze tra le varie regioni del nostro Paese dovrebbero scomparire anche grazie al recente documento della conferenza stato regioni del 25.7.12 che sancisce i requisiti minimi e le modalità organizzativi necessari per l’accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore, garantendo così il livello base di cure palliative su tutto il territorio nazionale. Due piccoli esempi che possono aiutare a capire quali saranno le conseguenze del DEF 2013, con una medicina di serie B che rischierà di diventare di serie

  3. due piccoli esempi di una sanità di serie B ancora presente in gran parte del nostro Paese: 1) come riferitomi da un paziente di Napoli, nella provincia di Napoli non esiste un servizio di ossigenoterapia domiciliare che rifornisce a domicilio l’ossigeno liquido per gli ammalati di insufficienza cronica che necessitano di ossigenoterapia continua 24h/24h; per garantire l’ossigenoterapia a Napoli viene erogato infatti solamente ossigeno gassoso; conseguenza di questo non è solo la necessità di un continuo rifornimento giornaliero di grosse bombole ossigeno dalle farmacie, anziché di bombole di ossigeno liquido che vengono rifornite invece con scadenza anche quindicinale o mensile proprio perché contengono un più elevato contenuto di ossigeno rispetto alle bombole di ossigeno gassoso, ma soprattutto i malati di insufficienza respiratoria cronica di Napoli sono costretti a rimanere sempre rinchiusi nel proprio domicilio perché solo con l’ossigeno liquido è possibile ricaricare le bombole portatili (stroller)che hanno un’autonomia di alcune ore consentendo la possibilità per questi ammalati di uscire di casa, dato che gli stroller possono essere ricaricati solo dalle bombole di ossigeno liquido 2)sempre nella provincia di Napoli non esiste un hospice dove possono essere ospitati gli ammalati nella fase terminale della propria malattia, quando non è possibile un’assistenza domiciliare adeguata, con conseguente maggior impropria facilità al ricovero ospedaliero; da sottolineare che queste differenze tra le varie regioni del nostro Paese dovrebbero scomparire anche grazie al recente documento della conferenza stato regioni del 25.7.12 che sancisce i requisiti minimi e le modalità organizzative necessarie per l’accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore, garantendo così il livello base di cure palliative su tutto il territorio nazionale. Due piccoli esempi che possono aiutare a capire quali saranno le conseguenze del DEF 2013, con una medicina di serie B che rischierà di diventare anziché di serie A, di serie C, D, E , F ……

    1. Quanto da lei scritto, caro sig. Lopes Pegna, è assolutamente falso.

      Si informi meglio, e non per sentito dire. Verifichi di persona, prima di emettere giudizi di tale portata.

  4. Concordo con Cartabellotta e Maciocco.
    CNAI, l’Associaizone infermieristica che rappresento, ha aderito alla campagna GIMBE a difesa del SSN.
    Come possiamo unire le forze per non perdere quanto faticosamente guadagnato in questi anni, eliminando però gli sprechi e attuando aspetti della normativa di istituzione del nostro SSN mai concretizzati? Vogliamo finalmente impiegare risorse nella promozione della salute, educazione e prevenzione? Vogliamo considerare i determinanti della salute e de-medicalizzare le soluzioni?
    Intanto sto lavorando per unire gli infermnieri italiani in iniziative comuni e visibili partendo da un evento già previsto che avrà un rilievo internazionale: EXPOMilano 2015 (Tema: Feeding the Planet, Energy for life). L’alimentazione tocca diversi aspetti legati alla salute e alle diseguaglianze presenti nel mondo…chi fosse interessato segua le News sul sito CNAI che compariranno e scriva a nurses4expo@expovillage2015.it

  5. Opero come Infermiere nella serie B della Lombardia, regione in cui gli effetti di una esternalizzazione selvaggia sono sotto gli occhi di tutti gli addetti ai lavori. La tanto sbandierata – ma impraticata e forse impraticabile – libertà di scelta del cittadino sta distribuendo risorse a erogatori di dubbia qualità con un controllo pubblico (su risorse pubbliche!) sempre più ridotto e con risultati, in termini di efficienza e di efficacia, che meriterebbero una riflessione più approfondita.
    Questo esempio (insieme al confronto con quanto avviene all’estero, come negli Stati Uniti) renderebbe superfluo ogni altro discorso, ma forse le potenti lobbies non sono arrivate solo nelle farmacie.
    Mi chiedo:
    con quale libertà il cittadino (malato, fragile, anziano…) potrà scegliere la propria assicurazione integrativa e come potrà pagarne i premi destinati a crescere inevitabilmente?
    E se i contribuenti più benestanti decideranno di uscire dal servizio pubblico, con quali risorse quest’ultimo potrà rimanere in piedi?
    E chi pagherà le conseguenze di un finto servizio che – anzichè guardare alla prevenzione come si scrive da anni nei PSN – nasconde la testa nella sabbia facendo finta di non vedere il ritorno delle malattie infettive, l’invecchiamento della popolazione e l’isolamento sociale con tutte le problematiche ad essi connesse, il disagio psicologico di cui le nuove dipendenze e i recenti fatti di cronaca potrebbero essere un sintomo inquietante?
    Forse la soluzione non è nella privatizzazione bensì nella valorizzazione meritocratica dei singoli Professionisti, nell’integrazione tra i diversi servizi che riduca doppioni e sprechi, nell’uso appropriato degli strumenti diagnostici, nella realizzazione di una “clinical governance” che metta al centro il malato e non la burocrazia… Tutte soluzioni che non costano nulla: forse è proprio questo il problema?
    Grazie per l’attenzione

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