L’assicurazione sanitaria nazionale del Ghana

ghanaMaria Teresa Scarpa

Il Ghana ha istituito un piano di assicurazione sanitaria nazionale (NHIS) che offre agli iscritti un buon pacchetto di benefici e che sta applicando meccanismi di pagamento degli erogatori basati su verifiche dirette della qualità del servizio. Ma, mentre la copertura della popolazione sta lentamente aumentando, la sostenibilità del sistema è a rischio per un evidente problema di sotto finanziamento.


Il Ghana, che ha registrato un forte sviluppo economico durante gli ultimi 20 anni, in questo momento sta fronteggiando minacce importanti di natura economica e sociale. Le previsioni della Banca Mondiale, che dal 2011 lo considera non più come Paese a basso reddito, ma a reddito medio-basso, sono di crescita nel lungo periodo, con buone possibilità di diventare presto a medio reddito. Ma l’economia è rallentata nel 2013, le proiezioni per il 2014 sono di crescita modesta e si prevede che l’aumento del Prodotto Interno Lordo debba rimanere stabile fino a tutto il 2016[1]. Il disavanzo statale nel 2013 ha raggiunto il 10.9% del PIL e nello stesso anno il deficit della bilancia dei pagamenti è salito al 13,2% del PIL (dal 12.2% nel 2012) mentre aumentano debito pubblico e inflazione[2].L’aumento del costo della vita genera tensioni sociali sfociate anche in proteste di piazza nella capitale (luglio 2014). L’epidemia di Ebola, che si è sviluppata nel golfo di Guinea a partire dal dicembre 2013 è un ulteriore elemento problematico perché, oltre a costituire un grave rischio per la salute, ha un impatto devastante sull’economia dei Paesi coinvolti e di quelli confinanti. La situazione presenta quindi aspetti di marcata criticità e il Fondo Monetario Internazionale ha di recente raccomandato l’adozione di misure fiscali e di contenimento delle spese, per ridurre il disavanzo di bilancio e risolvere al più presto gli squilibri macroeconomici[2].

Tabella 1. Speranza di vita e spesa sanitaria in Ghana e altri paesi della regione

Speranza di vita alla nascita (popolazione generale), anni. Spesa sanitaria totale procapite, in dollari Spesa sanitaria privata come % della spesa sanitaria totale
1990 2012 1990 2011 1990 2011
GHANA 57 62 13 83 50,6 44,1
NIGERIA 46 54 17 85 66,5 66,0
BURKINA FASO 50 58 12 39 60,1 50,5
COSTA D’AVORIO 51 53 42 84 71,5 75,5

 

La sanità

Il sistema ghanese ha una struttura particolare, dove un Fondo destinato alla sanità integra un sistema di assicurazione sociale (basato sui contributi versati dai lavoratori) con introiti derivanti dalla fiscalità generale ed è organizzato come una rete di assicurazioni sanitarie organizzate su base locale (Community Based Health Insurance), vedi post.

Al Ministero della Salute compete un ruolo di indirizzo politico generale, ma dal punto di vista finanziario il cuore del sistema è il National Health Insurance Scheme (Assicurazione Sanitaria Nazionale) istituito nel 2003. E’ gestito dalla National Health Insurance Authority (NHIA) che amministra il National Health Fund (Fondo Sanitario Nazionale) e opera attraverso una rete di mutue (pubbliche) distrettuali. Ogni mutua di distretto riceve i premi versati dagli aderenti oltre a trasferimenti governativi che transitano dal National Health Fund. Il finanziamento del Fondo deriva principalmente dalla tassazione generale, con un’aliquota IVA del 2,5% appositamente destinata a questo scopo e da trasferimenti governativi stabiliti su base annua. I lavoratori dipendenti del cosiddetto “settore formale” (in pratica quelli che ricevono un salario regolamentato sul quale pagano le tasse) versano il 2,5% del reddito da lavoro e questa voce costituisce il 17-18% del totale. Per i lavoratori “informali” (es: artigiani, coltivatori, piccoli commercianti) l’iscrizione all’Assicurazione comporta il versamento di un premio annuale che può variare (in base al reddito accertato) da 7,2 a 48 Ghana cedis (la moneta nazionale) all’anno (da meno di 2 Euro a meno di 10 Euro) e l’intero ammontare dei premi corrisponde a circa il 4% dell’intero ammontare delle entrate[3,4]. A queste fonti si aggiungono ricavi derivanti da investimenti del Fondo stesso e donazioni.

L’iscrizione permette di ricevere le cure comprese nel pacchetto definito dall’Assicurazione Nazionale, ma hanno diritto a cure gratuite anche le persone con età maggiore di 70 anni, i minori di 18 i cui genitori siano entrambi iscritti, tutte le donne in stato di gravidanza e le persone classificate in stato di povertà estrema.

Oltre alla formula assicurativa statale esistono altre possibilità: le assicurazioni e le mutue private (principalmente afferenti alla Christian Health Association of Ghana). Ogni cittadino può scegliere fra queste tre opzioni e la legge prevede per tutti l’obbligo di iscrizione ma non penalizza chi non si iscrive, così che molti informal worker non lo fanno e la percentuale di cittadini iscritti è piuttosto bassa: il 35% in base all’ultimo rapporto della NHIA[4]. Secondo le valutazioni della NHIA il pacchetto di prestazioni assicurate è sufficiente per fare fronte al 95% dei problemi sanitari della popolazione, con una particolare attenzione alla salute riproduttiva delle donne e all’evento nascita. L’elenco ricomprende cure che possono essere erogate tanto in regime ambulatoriale come in degenza, ma esclude trattamenti altamente specializzati o molto costosi come, ad esempio, la dialisi per malati cronici o i trapianti d’organo. Per quanto riguarda i farmaci l’Assicurazione fa riferimento alla lista dei farmaci essenziali definita dal Governo e su questa base mantiene aggiornato un proprio elenco (la NHIS List). Gli iscritti hanno diritto a ricevere gratuitamente questi farmaci, senza limitazioni quantitative e senza partecipazione alla spesa, dietro prescrizione di personale autorizzato. Alcuni prodotti, come ad es. i vaccini per l’infanzia, le medicine per il tracoma e gli antiretrovirali per l’HIV non entrano nella lista perché vengono distribuiti gratuitamente nell’ambito di programmi di salute pubblica, al di fuori dello schema assicurativo.

Il finanziamento del sistema sanitario

I flussi economici del settore sanitario sono piuttosto articolati e il finanziamento degli erogatori di servizi deriva da più fonti: direttamente dagli utenti, fiscalità generale, tasse di scopo, premi o contributi versati dagli iscritti all’Assicurazione o alle mutue, donazioni o contributi da organismi internazionali (Figura 1 e Tabella 2). Questi apporti transitano solo in parte dal Fondo, mentre per una certa quota vengono versati alle Strutture sanitarie (Ospedali, Farmacie ecc ..) direttamente dal Governo (es: pagamento dei salari), dai donatori o dagli utenti. Una quota dei finanziamenti passano dal Ministero della Salute, che in parte è sovvenzionato dal Fondo Sanitario ma che, contemporaneamente, effettua anche trasferimenti al Fondo stesso. I pagamenti alle strutture pubbliche e private sono subordinati all’esito di controlli sull’esistenza di requisiti strutturali e funzionali, con un meccanismo di accreditamento basato sul metodo della “peer review”.

Figura 1. Il finanziamento degli erogatori di prestazioni

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Schema adattato. Da: Schieber G.et al. 2012[3]

Tabella 2. Fonti di finanziamento per la sanità pubblica in Ghana

2010 2011
Stanziamento governativo (generale) 28% 25%
Budget sanità (Sector Budget Support) 6% 4%
Fondi a destinazione vincolata (Earmarked Funds) 17% 9%
Altri fondi da tasse e imposte (Internally Generated Funds) 15% 32%
Fondo assicurativo sanitario nazionale (NHIFund) 34% 30%
Finanziamenti dall’estero per i Paesi indebitati (Heavily Indebted Poor Country Initiative) 1% 0%

Tabella adattata da  Ghana Health Service (2012)[5] pag 60

Criticità e opportunità

L’esistenza di un Fondo pubblico per le spese sanitarie individuali è certamente un fatto positivo e il sistema dell’accreditamento degli erogatori pubblici e privati ha il merito di legare i pagamenti al controllo degli standard qualitativi oltre che ai volumi di prestazioni. Purtroppo però il piano assicurativo fa fatica a decollare, soprattutto tra i lavoratori informali che, per potersi registrare, devono formulare un’opzione esplicita e pagare un premio: solo il 35% dei ghanesi risulta iscritto al Fondo e tra questi i lavoratori informali sono appena il 35,5%. Gli altri sono in maggioranza persone iscritte gratuitamente (es: minori figli di iscritti:51,2%), oppure lavoratori del settore formale e pensionati, per i quali l’iscrizione è obbligatoria[4]. Questo significa che gran parte della popolazione meno abbiente (ma non indigente) in caso di malattia deve far fronte alle spese sanitarie impreviste con risorse proprie oppure rinunciare a curarsi.

Il vero punto di debolezza interno al sistema, riconosciuto anche dal NHIA quello della sostenibilità. Il NHIA e il Governo del Ghana si sono posti l’obiettivo di estendere l’iscrizione a tutti i residenti ma, dal momento che i lavoratori del settore formale e i pensionati vengono iscritti in modo quasi automatico, il numero di aderenti potrà aumentare solo arruolando persone che appartengono alle categorie esentate dal pagamento del premio o lavoratori informali il cui contributo alle entrate del Fondo è minimo[3,4].

Se, come il Governo auspica, tutta la popolazione risultasse iscritta al Fondo, le richieste di prestazioni aumenterebbero in modo significativo, senza un corrispondente incremento della dotazione finanziaria. La voce principale tra le entrate è di tipo fiscale (gettito IVA) e, nell’ipotesi di un aumento degli iscritti, per poter bilanciare le uscite con le entrate sarebbe necessario assegnare al settore sanitario una quota maggiore delle entrate tributarie, aumentare le imposte o istituirne di nuove (o tutte e tre le cose). Non è semplice valutare l’ampiezza dello spazio di cui la Sanità potrebbe beneficiare nell’ambito del sistema fiscale senza impattare negativamente sull’apparato economico e produttivo del Paese e inoltre un aumento dei tributi creerebbe al Governo in carica problemi importanti di consenso socio-politico.

Oltre alle minacce si possono però identificare anche delle condizioni favorevoli: nel medio periodo le previsioni di crescita economica sono buone e la disponibilità di petrolio costituisce una grande opportunità per il Paese. La popolazione è giovane e il successo delle campagne vaccinali condotte negli scorsi anni avrà un impatto positivo sullo stato di salute generale, con particolare riferimento alle più gravi malattie infettive.

Conclusioni

L’architettura del sistema ghanese appare come inutilmente complessa e la coesistenza di un Fondo Assicurativo con un Servizio Sanitario risulta poco razionale. In teoria l’Assicurazione potrebbe essere abolita per tornare al Servizio Sanitario Nazionale gestito dal Ministero della Sanità e finanziato con la fiscalità generale. Ma un sistema non si mantiene solo su regole di buona gestione economica e per funzionare deve tenere conto anche delle situazioni storiche, politiche e sociali di contorno. Il Servizio Sanitario era già stato adottato in passato ed era completamente fallito negli anni ’70, mentre l’attuale sistema per ora è attivo e risponde almeno in parte ai bisogni della popolazione.

Maria Teresa Scarpa. Fondazione Grigioni per il morbo di Parkinson, Brain and Malnutrition in Chronic Diseases Association Onlus

 

Bibliografia

  1. Budget Highlights The budget statement and economic policy of the government of Ghana for the 2014 financial year Ministry of Finance [PDF: 576 Kb]. Republic of Ghana, 2013.
  2. IMF Country Report 2014 No. 14/129 [PDF: 1,7 Mb]. International Monetary Fund.
  3. Schieber G, Cashin C, Saleh K, Lavado R. Health Financing in Ghana. Washington DC: The World Bank, 2012.
  4. Annual Report 2012. NHIA National Health Insurance Authority, 2013.
  5. 2011 Annual Report. Ghana Health Service, 2012.
  6. Data, World Bank.

Sitografia

 

 

 

9 commenti

  1. Una buona analisi che consente di iniziare a farsi un’idea della situazione in Ghana. Una osservazione: nella tabella 1, la spesa sanitaria, oltre che in valore assoluto, avrebbe dovuto essere espressa in rapporto al PIL per dare un’idea del comportamento dei diversi paesi.

    1. Secondo i dati della Banca Mondiale nel periodo compreso tra il 1995 e il 2012 nei Paesi in via di sviluppo dell’Africa Sub-sahariana l’aspettativa di vita alla nascita è aumentata in percentuale pari al 13% (passando da 49.9 a 56.4 anni), mentre il rapporto tra spesa sanitaria pubblica e P.I.L. passava dal 2.3% al 2.7%, con un incremento apparentemente modesto ma che percentualmente corrisponde al 18,6%.
      Per quanto riguarda il Ghana la spesa sanitaria pubblica equivale, per l’anno 2012, al 3% del P.I.L. Alla spesa pubblica si aggiunge quella privata (2,2% del P.I.L.) che per il 67% è “out of pocket” (cioè non coperta da alcun tipo di assicurazione).
      Concordo sul fatto che una valutazione delle dinamiche che negli anni recenti hanno modificato gli indicatori demografici dei Paesi dell’Africa sub-sahariana debba tenere conto dell’andamento della spesa (pubblica e privata) per la sanità. Ma è ugualmente importante considerare il contesto economico e sociale della popolazione, le cui condizioni di salute sono influenzate da molti fattori non strettamente sanitari.

  2. Grazie per avere evidenziato il problema. Vorrei sapere se: è noto l’assetto proprietario delle compagnie di assicurazione operanti, in Ghana, nel ramo sanitario; il Governo ghanese è effettivamente in grado di prescindere dagli interessi delle assicurazioni; è realistico supporre che un eventuale rientro del sistema sanitario sotto il completo controllo del Governo potrebbe determinare cambiamenti sostanziali nella logica di gestione.

    1. Il mercato delle assicurazioni sanitarie in Ghana è oggi piuttosto ridotto. L’assicurazione pubblica ha un ruolo quasi monopolistico e le assicurazioni private non ricevono sovvenzioni governative. Un caso particolare è quello della CHAG, che rappresenta gli Ospedali di ispirazione cristiana. Negli anni ’80, quando il tentativo statale di istituire un Servizio Sanitario era ormai terminato e le strutture pubbliche erogavano cure solo a pagamento, l’Associazione attivò degli schemi di tipo mutualistico che permettevano l’accesso gratuito o semigratuito alle proprie strutture. Riuscirono ad arruolare solo l’1-2% della popolazione, ma mantennero viva l’attenzione sulla necessità di realizzare un sistema assicurativo dedicato alle cure mediche. Attualmente la Christian Health Association of Ghana, pur mantenendo la propria autonomia, è riconosciuta come Agenzia nell’ambito del Ministero della Salute. La partnership con la CHAG è molto importante per il governo, soprattutto perché si si stima che i centri missionari riescano ad erogare circa il 40% delle prestazioni sanitarie e di formazione, potendo contare anche su un accesso diretto a donazioni e collaborazioni professionali gratuite che arrivano da Paesi stranieri. Tuttavia questi aspetti sono controbilanciati dal fatto che le Strutture della CHAG sono sovvenzionate dal Governo secondo uno specifico accordo collettivo, mentre il Servizio Sanitario riconosce un ulteriore rimborso per le prestazioni erogate a favore dei propri iscritti.

  3. Interessante punto di vista su uno Stato e su una situazione non nota ai più – come anche il suo intervento, a mio avviso in particolare sulla situazione sociale dopo l’epidemia ebola, avuto oggi nell’Università Bicocca di Milano. Credo veramente che interventi di questo tipo e quadri così settoriali su situazioni statali diverse dalla nostra possano ancor di più evidenziare le differenze tra il nostro modo di vivere e quello di altre realtà. Sono curioso di sapere come viene affrontato il problema HIV/AIDS: la prevenzione trova riscontro in questo Stato? Rimane ancora il problema di una grande disinformazione?

    1. Il Servizio Sanitario ghanese è attivo nella prevenzione con interventi di counselling, distribuzione di preservativi e test per valutare la positività al virus, con particolare attenzione alla salute delle donne in gravidanza. La riduzione dei nuovi casi di infezione HIV, associato alla lotta alla tubercolosi, costituisce per il Ministero un obiettivo strategico. Per potenziare e coordinare i programmi di lotta ad HIV/AIDS è stata istituita un’apposita commissione governativa, la “Ghana AIDS commission” , che promuove varie iniziative di formazione e propaganda. Nelle strutture sanitarie l’attenzione al problema è elevata, ma la consapevolezza sulle reali cause e sulle possibilità di prevenzione e cura risente anche di differenze socio-ambientali che influenzano la diffusione e l’accesso all’informazione. Molto è stato fatto negli ultimi anni e sta diminuendo soprattutto il numero di bambini contagiati, anche perché (le gestanti identificate come portatrici di HIV possono ricevere trattamento farmacologico. La diffusione del virus è legata soprattutto alla prostituzione e forse risultati migliori si potrebbero ottenere con interventi mirati in questo settore

  4. Buonasera, mi chiamo lapo, sono un ragazzo fiorentino, mi sono appena iscritto perché vorrei sapere, se è possibile e se qualcuno lo sa una indicazione di possibile spesa per delle cure mediche in Ghana. La richiesta che faccio è motivata in quanto ho un adozione a distanza con un gruppo Unicef, la madre della persona che ho adottato mi ha chiesto aiuto per sua madre che ha avuto un infarto e mi ha detto che se non riesce a pagare le cure mediche non gli verranno effettuate. È possibile questa situazione e nel caso fosse vera all’interno di quale range dovrei ritenere congruo l’importo da inviare?
    Ringrazio anticipatamente
    Se qualcuno può darmi ragguagli in merito mi farebbe un sincero favore.
    Non so se devo lasciare la mia mail oppure se la risposta doverla aspettare qui?
    Lapo Barbagli

    1. Il pacchetto di prestazioni finanziate dall’assicurazione sanitaria ghanese è certamente molto ridotto rispetto a quello abitualmente fruito dagli abitanti dei Paesi ricchi. In particolare: non sono rimborsati gli esami ecocardiografici e gli interventi di chirurgia cardiaca diversa da quella necessaria a seguito di incidenti. Per i farmaci si fa riferimento alla NHIS Medicine list (http://www.nhis.gov.gh/MedList.aspx) che attualmente ricomprende 522 voci. E’ possibile che le medicine indicate per questa paziente non siano in elenco, ma è anche possibile che nella sua zona di residenza non siano reperibili nei magazzini del Servizio pubblico: la distribuzione dei medicinali è da sempre problematica, soprattutto nelle zone periferiche. A questo si aggiunga che il Ghana sta ora vivendo una situazione di grave crisi economica e l’aumento dell’inflazione (17% nel 2014) non facilita l’approvvigionamento di prodotti farmaceutici provenienti dall’estero

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