Non siamo un Paese normale

lineeguidaGavino Maciocco

Gli italiani si scoprono più malati e più poveri: 4,2 milioni di loro rinunciano a curarsi a causa degli alti costi, delle lunghe lista di attesa e dell’eccessiva distanza dai servizi. Ma il governo pensa ad altro. In parlamento si discute, ad esempio, di un disegno di legge che, se approvato, comprometterà irrimediabilmente l’autonomia professionale dei medici e consegnerà il servizio sanitario nazionale nelle mani dell’industria del farmaco e delle attrezzature bio-medicali.


“Dai bilanci demografici mensili forniti dall’Istat si rileva come il totale dei morti in Italia nei primi otto mesi del 2015 – ultimo aggiornamento a tutt’oggi disponibile – sia aumentato di 45mila unità rispetto agli stessi primi otto mesi del 2014”. Così iniziava il post di G.C. Blanciardo pubblicato su Neodemos il 22 dicembre 2015 col titolo: 68 mila morti in più nel 2015?*”. Il dibattito che è seguito alla diffusione di questi dati è stato tanto acceso, quanto disordinato: tra le presunte cause sono stati evocati l’epidemia influenzale (a fronte di un’insufficiente copertura vaccinale), l’ondata estiva di caldo, l’inquinamento atmosferico, la crisi economica, i reiterati tagli della spesa sanitaria. Neodemos è tornato sull’argomento con altri due post (leggi questo articolo  e questo), di cui il più recente, del 22 gennaio, dedicato a un’intervista a Geppo Costa, che così conclude il suo intervento: “Questa storia insegna due lezioni. La prima è che i sistemi di sorveglianza della salute in Italia sono relativamente adeguati ma mancano di una regia nazionale che permetta di riconoscere tempestivamente i segnali che vengono dalla salute della popolazione. La seconda è che sarebbe utile che le autorità sanitarie comunicassero al pubblico altrettanto tempestivamente e con autorevolezza quanto viene rilevato e spiegato dai sistemi di sorveglianza, proprio per limitare disorientamento e strumentalizzazioni”.

In realtà una regia comunicativa da parte del governo, anche nel campo della salute, esiste eccome: è quella di nascondere le “cattive” notizie e enfatizzare quelle “buone”. Ciò che conta è la narrazione happy news (un tempo detta propaganda), secondo cui il nostro è uno dei sistemi sanitari migliori al mondo. Lo ripetono ad ogni occasione ministri, governatori, onorevoli – e ahimè anche molti giornalisti – che non conoscono, o fanno finta di ignorare, l’unica classifica dei sistemi sanitari degna di citazione: l’Euro Health Consumer Index  (che abbiamo più volte recensito, vedi anche l’ultimo rapporto 2014). Secondo questa fonte, l’Italia insieme a pochissimi altri Paesi perde punti nella classifica: nel giro di pochi anni, su 37 Paesi analizzati, l’Italia è scesa dal 15° posto al 21° (scavalcata anche da Estonia, Slovenia e Slovacchia).

In attesa di conoscere i dati definitivi della mortalità 2015, va detto che segnali preoccupanti sulla salute degli italiani non mancano, come abbiamo riportato in precedenti post (vedi Happy news, buone notizie e la propaganda a la dura realtà).

Li riassumiamo nei punti seguenti.

  1. Aumenta la longevità, ma negli ultimi tempi si sono ridotti gli anni vissuti in buona salute: da 2005 al 2013 meno 5,8 anni. Ovvero si vive di più, ma in condizioni di salute peggiori, afflitti da una o più malattie croniche (Figura 1). E a farne maggiormente le spese sono i gruppi più poveri della popolazione.Figura 1. Aspettativa di vita alla nascita – in buona e in non buona salute – in Italia (anni), 2005 e 2013.
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    Fonte: The European House – Ambrosetti su dati Eurostat, 2015

  2. La povertà e il basso livello culturale delle famiglie sono anche la causa degli alti livelli di sovrappeso/obesità e di scarsa o nulla attività fisica tra i ragazzi. Per questi indicatori deteniamo i record negativi fra le nazioni europee, secondi solo a  Grecia e Inghilterra per sovrappeso/obesità, con una situazione analoga a quella degli Stati Uniti.
  3. Secondo i dati di OCSE circa il 25% degli anziani italiani ha forti limitazioni dell’autonomia nelle attività quotidiane della vita (vestirsi, lavarsi, usare il bagno, etc) – peggio di noi solo Grecia e Slovacchia -. Gli anziani italiani sono in coda alla classifica anche nella percezione di buona salute: solo il 30% afferma di stare bene, rispetto a una media OCSE del 45%, con molti paesi – dal Canada alla Svezia, alla Svizzera, all’Olanda – che registrano livelli superiori al 60-70%.  Va infine notato che purtroppo l’Italia vanta il più alto livello di prevalenza di demenza tra i paesi OCSE (Figura 2)[1].Figura 2.  Stime della prevalenza della demenza per 1.000 abitanti. 2015 e 2035. Paesi OCSE

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  4. Il recente Rapporto dell’Agenzia Europea per l’Ambiente ci informa che già ora il nostro contributo alla mortalità prematura per inquinamento è in assoluto il più alto fra i Paesi europei, pari a 84.400 decessi annui. Per avere un’idea rispetto a Paesi con popolazione analoga (un po’ maggiore) e sviluppo economico produttivo simile, la Francia ha 52.600 morti premature e l’Inghilterra 49.430; la Germania invece 72.000 su una popolazione con 20 milioni di abitanti in più rispetto all’Italia[2].

Notizie poco confortanti provengono anche dal capitolo dell’accesso alle cure. Riguardo alla spesa diretta (out-of-pocket) dei pazienti (ticket e pagamento privato degli specialisti) e alla capacità del sistema di soddisfare i bisogni dei cittadini (disponibilità di servizi pubblici, liste di attesa, distanze da percorrere per ottenere una prestazione) l’Italia si trova tra i “bottom third performers”, ovvero tra i paesi peggiori.  I dati dell’OCSE trovano puntuale conferma con i risultati di analoghe ricerche effettuate da agenzie italiane.  Un recente servizio della Repubblica riportando questi dati titolava: “Costi molto alti, gli italiani non si curano più”[3].

“Dalle statistiche fornite dall’Ufficio parlamentare di bilancio, e firmate Eurostat, si scopre che il 7,1% degli italiani (oltre 4,2 milioni di persone)  rinuncia a farsi curare perché il costo della prestazione è troppo alto, la lista d’attesa troppo lunga oppure l’ospedale troppo distante. Con il diminuire del reddito il disagio cresce: la rinuncia alla cura sale al 14,6% degli italiani nel caso in cui gli interpellati appartengano al 20%  più povero della popolazione italiana”.  Un dato in netta crescita e – nel confronto internazionale – sovrapponibile a quello rilevato in Grecia (Figura 3).

Figura 3. Percentuale di popolazione con bisogni sanitari non soddisfatti, per livello di reddito. Paesi OCSE. 2013.

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Il quadro che emerge rivela aspetti decisamente critici su una serie di versanti: l’aumento dei bisogni sanitari e sociali della popolazione anziana, il peso crescente delle patologie croniche, il sovrappeso/obesità dei ragazzi che – se fuori controllo – andrà nel prossimo futuro ad alimentare e a ingrossare la già vasta platea di pazienti affetti da malattie cronico-degenerative, le conseguenze nefaste sulla salute prodotte dall’inquinamento, l’aumento della povertà che sappiamo bene essere un decisivo determinante della malattia e che negli ultimi anni è diventata anche un impedimento nell’accesso alle cure.

Più povera la popolazione, più povero anche il servizio sanitario pubblico, stremato e reso sempre più inaccessibile da più di cinque anni di sottofinanziamento. Di fronte a dati di tale portata ci si sarebbe aspettati una forte reazione politica e parlamentare. Invece, non un’analisi attenta, non una proposta, tanto meno un programma. Tra le mille comparsate televisive e radiofoniche di Renzi, di ministri, governatori e onorevoli non una sola parola è stata spesa sulle questioni della salute degli italiani.  Incredibilmente in questi giorni tutta l’attenzione del governo e della sua maggioranza si concentra su altro: sul tema della responsabilità dei professionisti. Ne diamo conto nei due post, di Alberto Donzelli e Luca De Fiore, che sono a corredo di questa newsletter. La morale di questa vicenda è inquietante: se il disegno di legge della maggioranza, ora in discussione alla Camera, andrà in porto l’autonomia professionale dei medici sarà fortemente compromessa e in certi casi annullata, e il sistema sanitario italiano sarà, per legge, sempre di più condizionato dalle scelte dell’industria del farmaco e delle attrezzature bio-medicali. Una situazione unica al mondo.

E le Regioni che fanno? “Regioni chiedono al Governo di riaprire il confronto: Siamo al 6,6% del Pil, il livello più basso del decennio. Più di un terzo spending review sul Ssn. E dal 2017 nuovi tagli inevitabili”[4]. Le Regioni abbaiano, ma non mordono, alla fine si adeguano. Nel frattempo si dedicano a inutili e costosi esercizi di fusione delle ASL. Si tratta di un espediente messo in atto da alcuni governatori per distrarre l’attenzione  dal mal-funzionamento dei servizi e per lucrare – attraverso l’accentramento delle decisioni – un po’ più di potere politico.

Alan Maynard ci aveva visto giusto quando, nel 1995, scrisse: “Con monotona regolarità i politici reagiscono ai mal-definiti problemi dei loro sistemi sanitari ridisorganizzandoli”[5].

Bibliografia

  1. Oecd. Health at a Glance 2015
  2. European Environment Agency – Air Quality in Europe- 2015. Luxembourg: Report, 2015.
  3. Petrini R. Costi molto alti, gli italiani non si curano più. La Repubblica, 10 gennaio 2016, pp. 40-41.
  4. Sanità. Regioni chiedono al Governo di riaprire il confronto. Quotidianosanita.it, 07.01.2016
  5. Maynard A. Competition in health care, caricatures and evidence. European Journal of Publiv Health 1995; 5:144-45.

 

Un commento

  1. L’ASPETTATIVA DI VITA IN BUONA SALUTE DEGLI ITALIANI PROBABILMENTE E’ RIDOTTA

    A proposito dell’ASPETTATIVA DI VITA IN BUONA SALUTE, vogliamo ribadire[1] che i dati presentati (anche se di fonte autorevole, come Eurostat) non sono verosimili. Una così drastica diminuzione degli anni vissuti in buona salute (e un incremento ancor maggiore degli anni vissuti in condizione di disabilità: in media uno ogni anno di calendario!) non può trovare spiegazione nella realtà delle condizioni di salute della popolazione.
    Infatti, oltre al nostro articolo pubblicato su Politiche sanitarie[2], un recente intervento su Epidemiologia e Prevenzione[3] chiarisce la scarsa affidabilità di tali dati.
    Il motivo risiede nella fragilità dell’indicatore ASPETTATIVA DI VITA IN BUONA SALUTE, dovuta a vari fattori. I principali sono, a nostro parere:
     le modalità di rilevazione, cambiate dal 2005. Ciò può spiegare l’inversione di tendenza della aspettativa di vita in buona salute negli ultimi anni
     l’indicatore è basato essenzialmente su un’autovalutazione del proprio stato di salute da parte del campione intervistato. Questa autovalutazione è soggetta a notevoli influenze non sanitarie: ad es. il senso di incertezza, soprattutto economica, su presente e futuro, e l’orientamento di pensiero indotto dai media.
    Aggiungiamo per altro che la progressiva medicalizzazione dei sani, in atto anche nel nostro paese, porta a un eccesso di diagnosi e interventi, che possono creare, anche in persone sane, un’autovalutazione di cattiva salute, oltre a generare di fatto disabilità iatrogena (si pensi, come classici esempi di disease mongering, all’eccesso di prostatectomie, mastectomie ecc. per sovradiagnosi da screening; o alle conseguenze di Rx/RMN per lombalgie, che evidenziano alterazioni vertebrali ed ernie discali in genere non correlate al dolore, ma che inducono a considerarsi “malati”).

    Fino a quando l’indicatore ASPETTATIVA DI VITA IN BUONA SALUTE non darà maggiori garanzie di solidità, riteniamo che, per valutare lo stato di salute complessivo di una popolazione, occorra utilizzare l’ASPETTATIVA DI VITA, che ha un impianto di rilevazione molto più solido, dipendendo da un dato oggettivo: l’età alla morte.
    Una delle teorie avanzate a proposito del rapporto tra e ASPETTATIVA DI VITA IN BUONA SALUTE è quella della “compressione della morbosità” (il ritardo nella comparsa di malattie croniche e importanti disabilità supera l’aumento dell’aspettativa di vita)[4]
    Secondo questa teoria, l’indicatore comprende e riassume in sé i significati dell’indicatore aspettativa di vita in buona salute.
    Tale teoria non è incompatibile, per l’Italia, con i dati riportati da Lancet. Infatti a pag. 22 [4] si vede che dal 2005 al 2013 l’aspettativa di vita è aumentata per i maschi italiani di 1,13 anni e anche quella in buona salute/senza disabilità è aumentata di 0,79 anni; per le femmine i rispettivi valori riportati sono 0,84 e 0,41 anni. Si consideri anche quanto anticipato sul fatto che il dilagante disease mongering contribuisce a peggiorare la salute della popolazione, sia nella percezione che nei fatti. Di conseguenza si potrà convenire che, senza disease mongering (dunque senza check-up, continui abbassamenti delle soglie, proliferazione di interventi futili o a sfavorevole rapporto rischi/benefici…), la teoria della compressione della morbosità non sarebbe inficiata.

    L’articolo di Maciocco, pur condivisibile per molti aspetti, contiene altri passaggi che andrebbero discussi. Ci limitiamo a una puntualizzazione sul citato calo di vaccinazioni antinfluenzali nella stagione 2014-15, evocato da molti per spiegare parte dei presunti “68 mila morti in più nel 2015 (?)” rispetto al 2014. L’ipotesi pare implausibile a un’analisi più approfondita, perché:
    • il calo di vaccinati non sembra così eclatante (pur essendo del 12% nei soggetti ≥65 anni)
    • i morti da influenza accertati nella pregressa stagione sono stati solo 160
    • al contrario di quanto appare dagli studi osservazionali sui vaccinati (soggetti a gravi distorsioni, come quella dell’“aderente sano”, o comunque “supportato da una miglior rete assistenziale”), i pochissimi RCT non danno ad oggi risposte chiare sulla relazione tra vaccino antinfluenzale e mortalità negli anziani. Infatti i dati riportati nelle metanalisi [5,6] mostrano una riduzione significativa di mortalità nei pazienti con sindrome coronarica acuta, una tendenza alla riduzione nei coronaropatici stabili, e una tendenza all’aumento in anziani non coronaropatici [7], benché questi dati non sembrino considerati in [5,6]. La mancanza di valide prove dovrebbe indurre la Sanità Pubblica a realizzare un RCT di adeguate dimensioni, per quantificare e chiarire gli effetti netti della vaccinazione antinfluenzale anche nei sottogruppi di anziani non cardiopatici, prima di rilanciare annualmente obiettivi di copertura al rialzo.

    Alberto Donzelli e Alberto Nova – Consiglio direttivo Fondazione Allineare Sanità e Salute

    Bibliografia

    1. Nostri precedenti commenti su Salute Internazionale a Geddes M. La propaganda e la (dura) realtà,13 dic 2015; e a Maciocco G. Happy News, 30 nov 2015.

    2. Nova A, Pintaudi E, Donzelli A. Gli indicatori delle speranza di vita in buona salute. Politiche sanitarie; Vol.13, N. 4, ott-dic 2012; 204-215.

    3. Saiani S Z et al. La speranza di vita per condizioni di salute (Healthy Life Years): un indice di grande interesse, ma da utilizzare con prudenza. Epidemiologia e Prevenzione; 38 (6), nov-dic 2014; 394-397

    4. Per approfondimenti: GBD 2013 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990–2013: quantifying the epidemiological transition. Lancet 2015; 385:117-71. http://www.thelancet.com Published online August 27, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61340-X

    5. Udell JA et al. Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a metaanalysis. JAMA 2013; 310:1711-20.

    6. Clar C et al. Influenza vaccines for preventing cardiovascular disease (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015; issue 5. Art. No.: CD005050.

    7. Donzelli A, Battaggia A. Il vaccino antinfluenzale non sembra apportare benefici in anziani senza malattie cardiovascolari. R&P 2014; 30:1-12.

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