Home » Aree, Salute globale

Epidemia di Ebola in Sierra Leone. La valutazione di un intervento

Inserito da on 23 novembre 2016 – 10:08Lascia un commento

immagineGiovanni Putoto e Chiara Di Benedetto

Il lavoro sul campo è stato svolto tra il 2014 e il 2015, durante la fase drammatica della più grande epidemia di Ebola mai registrata, in cui si è lavorato da un lato al contenimento del virus e dall’altro si è mantenuto il funzionamento dei servizi sanitari di base, cosa non scontata in un contesto emergenziale. La preparazione del sistema sanitario a rispondere alle emergenze e la consapevolezza della popolazione giocano un ruolo vitale nel successo dell’intervento.


Il valore della valutazione “operativa”

Monitoraggio e valutazione sono ormai considerate fasi imprescindibili nel disegno e nella gestione di progetti, siano essi di ricerca o di implementazione. Fondamentale per “misurare” l’efficacia, la valutazione in realtà permette una riflessione non solo sui risultati ma anche sui processi messi in atto, cogliendone punti di forza e criticità, e consentendo quindi di apprendere dal proprio operato. Ne è testimonianza una serie di lavori scientifici pubblicati di recente che documentano come sia stata fronteggiata l’epidemia di Ebola in un distretto della Sierra Leone da parte della ong Medici con l’Africa Cuamm[1,2].

Il lavoro sul campo è stato svolto tra il 2014 e il 2015, durante la fase drammatica della più grande epidemia di Ebola mai registrata, in cui si è lavorato da un lato al contenimento del virus e dall’altro si è mantenuto il funzionamento dei servizi sanitari di base, cosa non scontata in un contesto emergenziale. Il lavoro di valutazione è chiaramente successivo e ha coinvolto oltre a Medici con l’Africa Cuamm anche la Fondazione Bruno Kessler (FBK) di Trento. Grazie all’elaborazione di modelli matematici da parte di FBK, uniti alla raccolta di dati reali da parte di Cuamm, è stato possibile valutare quali fattori abbiano funzionato nel contenimento dell’epidemia di Ebola e in secondo luogo elaborare e condividere con la comunità scientifica delle raccomandazioni per future epidemie simili[3,4].

Per queste ragioni possiamo considerare questo lavoro una good practice della valutazione.

Sul campo

In Sierra Leone il Cuamm opera dal 2012 nel distretto di Pujehun, la cui popolazione è di circa 335.000 abitanti (Figura 1). Il sistema sanitario locale è composto da un ospedale distrettuale governativo con 87 posti letto e da 74 centri di salute periferici. L’epidemia di Ebola a Pujehun è cominciata nel luglio del 2014 e si è considerato conclusa nel novembre 2015, il contagio ha coinvolto una zona rurale molto difficile da gestire.

Si è subito dimostrato necessario operare per il contenimento dell’epidemia e le strategie principali messe in atto sono state: l’isolamento precoce dei casi sospetti, il contact tracing, cioè l’individuazione e l’isolamento di chiunque fosse entrato in contatto con un infetto e infine il coinvolgimento della comunità e degli operatori.

 Figura 1. Sierra Leone, Distretto di Pujehun 

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Cliccare sull’immagine per ingrandirla

La valutazione dell’intervento

La gestione dell’epidemia di Ebola nel distretto di Pujehun è considerato un esempio pressoché unico di riuscita nel contenimento dell’epidemia e nella garanzia di cure alla popolazione nonostante Ebola. A Pujehun infatti i servizi sanitari di base sono stati mantenuti anche durante l’emergenza. Vale la pena quindi soffermarci sulla valutazione delle strategie messe in atto. La valutazione muove da alcune domande fondamentali, che tengono conto appunto sia della gestione dell’epidemia sia del continuum of care nel campo della salute materna e infantile:

  1. La catena di trasmissione di Ebola nel distretto: come e attraverso chi è avvenuto il contagio?
  2. L’efficacia nel contenimento della trasmissione: le attività eseguite hanno avuto un esito positivo?
  3. La ‘tenuta’ del servizio sanitario di base: che impatto ha avuto l’epidemia di Ebola sull’utilizzo dei servizi materno-infantili nell’ospedale e nei centri sanitari più periferici?

Per rispondere ai primi due quesiti, Cuamm e FBK hanno avviato uno studio che comprendesse sia indagini di tipo epidemiologico sia di modelli matematici per la valutazione delle dinamiche del contagio. Abbiamo quindi:

  1. ricostruito la catena di trasmissione del virus nel distretto, ottenendo informazioni sulle principali vie di trasmissione dell’infezione e sulla distribuzione del numero base di riproduzione;
  2. stimato i tempi chiave per diffusione dell’epidemia (periodo di incubazione, tempo intercorso dalla comparsa dei sintomi all’ospedalizzazione);
  3. stimato l’impatto di tutte le misure di intervento (la probabilità di ricovero ospedaliero dei casi di Ebola, la probabilità di sepolture non sicure, la percentuale di casi rilevati);
  4. calibrato un dettagliato modello matematico di trasmissione del virus integrato con tutte le informazioni descritte sopra, per stimare l’impatto di tutti gli interventi considerati ed eseguiti nel distretto Pujehun.

Questo ha permesso di chiarire i fattori di successo alla base del contenimento locale del focolaio e di dare input di tipo quantitativo per la futura gestione di epidemia Ebola fin dal principio.

Per rispondere alla terza domanda (la ‘tenuta’ del servizio sanitario di base), invece, sono state raccolte le informazioni dai database sanitari del distretto di Pujehun; più precisamente, si è analizzato: il numero di ricoveri nel reparto di pediatria, il numero di ricoveri nel reparto di ginecologia e il numero di parti istituzionali avvenuti nel periodo 2013-2014 per valutare un’eventuale differenza tra l’anno in cui è avvenuta l’epidemia (2014) e l’anno precedente.

Efficacia delle azioni di contenimento dell’epidemia 

Nel periodo luglio-novembre 2014, nel distretto di Pujehun, sono stati registrati 49 casi di Ebola, di cui 31 confermati e 18 ‘possibili’ (Figura 2). Il numero di pazienti contagiati per paziente Ebola è variato da 0 a 4. Il 65% dei pazienti non ha contagiato nessuno. Il 75% dei casi di trasmissione è avvenuto all’interno dell’ambiente familiare e il 18% a livello comunitario. L’8% (3/39) dei contagi è avvenuto a livello di personale sanitario. La valutazione dell’efficacia degli interventi posti in essere per il contenimento dell’epidemia di Ebola ha documentato: la capacità di isolamento rapido dei casi di Ebola con l’istituzione di 20 letti che ha consentito l’ospedalizzazione dell’ 88.8% dei casi (52% in Africa Occidentale nello stesso periodo); la capacità di identificare il 42.5% di casi secondari grazie a procedure rapide di indagine epidemiologica (28% in Guinea), realizzate da 250 addetti al contact tracing attivati fin dall’inizio dell’epidemia; una collaborazione piena delle comunità locale che ha giocato un ruolo fondamentale nell’accettazione degli interventi sanitari e in particolare nella identificazione dei casi sospetti.

Figura 2.  Albero di trasmissione dell’epidemia di Ebola nel distretto di Pujehun

Cliccare sull'immagine per ingrandirla

Cliccare sull’immagine per ingrandirla

 

Impatto dell’epidemia sull’utilizzo dei servizi materno infantili

Durante l’epidemia non è stata chiusa nessuna delle strutture sanitarie, infatti tra il 2013 ed il 2014 si è assistito a un generale aumento del 6,5% nel numero di parti nel distretto: 9657 nel 2013, 10.285 nel 2014. La copertura dei parti istituzionali è cresciuta dal 70% al 73% nonostante l’epidemia, si è riscontrata una lieve diminuzione nel numero di ricoveri ospedalieri nel reparto di pediatria (424 nel 2013, 312 in 2014), ma la differenza non è risultata statisticamente significativa.

Tra i fattori chiave delle resilienza del sistema sanitario sono stati identificati: la governance delle istituzioni sanitarie locali che hanno agito in grande anticipo e con una leadership riconosciuta; la formazione e il supporto continuo degli operatori sanitari che anche nei periodi di maggior stress hanno mantenuti aperte tutte le unità e attivi i servizi materni e infantili; il coinvolgimento diretto e rispettoso delle comunità che ha garantito il fondamentale legame di fiducia tra la popolazione e l’istituzione sanitaria. Tra i fattori di contesto, extra-sanitari, vanno segnalati in particolare la dispersione della popolazione e le barriere geografiche (fiume Moa) che hanno contribuito a “diluire” la concentrazione dei casi.

Lezioni apprese

Dai dati presentati appare evidente come i due aspetti chiave per il contenimento e l’eliminazione dell’epidemia siano il numero di letti disponibili e il processo di identificazione e isolamento dei casi attraverso il contact tracing. Questi due aspetti dipendono fortemente sia dalla preparazione del sistema sanitario a rispondere alle emergenze che dalla consapevolezza della popolazione che gioca un ruolo chiave nell’applicazione delle politiche sanitarie. In questo senso il coinvolgimento diretto della comunità e il rafforzamento della leadership locale hanno giocato un ruolo fondamentale, non solo per il contenimento dell’epidemia ma anche per il mantenimento dei servizi materni e infantili. Un sistema resiliente agli shock non può prescindere da questi due aspetti.

L’analisi ha però dimostrato come sia di fondamentale importanza anche la rapidità con cui le azioni di contenimento vengono implementate. In generale rapidità e reattività nell’implementazione delle azioni contenitive sono i due aspetti fondamentali per prevenire la diffusione a livello nazionale e internazionale di future epidemie di Ebola.

Giovanni Putoto e Chiara Di Benedetto, Medici con l’Africa Cuamm

Di valutazione di progetti di cooperazione sanitaria internazionale si discuterà a Padova, nella sede dell’Università, il prossimo 2 dicembre. Avrà luogo infatti la conferenza  “La valutazione dei progetti di cooperazione sanitaria internazionale. Teorie, esperienze e prospettive future“, in cui esperti di valutazione italiani ed internazionali porteranno il proprio contributo e varie ong che operano sul campo condivideranno esperienze e buone pratiche.

La conferenza è aperta a tutti ma è necessario prenotare:

Vedi programma [PDF: 832 Kb]

Bibliografia

  1. Ajelli M, Parlamento S, Bome D, Kebbi A, Atzori A, Frasson C, Putoto G, Carraro D, Merler S. The 2014 EVD outbreak in Pujehun, Sierra Leone: epidemiology and impact of interventions, in BMC Medicine, 2015,13-281 DOI 10.1186/s12916-015-0524-z
  2. Quaglio G, Pizzol D, Bome D, Kebbie A, Bangura Z, Massaquoi V, Frasson C, Dalla Riva D, Putoto G Maintaining Maternal and Child Health Services During the Ebola Outbreak: Experience from Pujehun, Sierra Leone. Plos Current Outbreacks 2016, Jun 2, Edition 1
  3. Quaglio G, Goerens C, Putoto G, Rübig P, Lafaye P, Karapiperis T, Dario C, Delaunois P, Zachariah R. Ebola: lessons learned and future challenges for Europe. Lancet Infectious Diseases 2015; S1473-3099(15)00361-8
  4. Merler S, Ajelli M, Fumanelli L, Parlamento S, Pastore A, Dean N, Putoto G, Carraro D, Longini I, Halloran E, Vespignani A. Containing Ebola at the source with ring vaccination. PLoS Neglected Tropical Diseases. 2016;10(11):e0005093. doi:10.1371/journal.pntd.0005093.

 

 

Tag:,

Lascia un commento!

Aggiungi il tuo commento qui sotto, o trackback dal tuo sito. È anche possibile Comments Feed via RSS.

Sii gentile. Keep it clean. Rimani in argomento. No spam.

È possibile utilizzare questi tag:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Questo è un Gravatar-enabled weblog. Per ottenere il tuo globalmente riconosciute-avatar, registri prego a Gravatar.

Pin It on Pinterest