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Sanità USA. Come diventare la prima al mondo

Inserito da on 24 luglio 2017 – 10:03Lascia un commento

Gavino Maciocco

Nella settimana il cui la riforma sanitaria di Trump viene affossata in Parlamento dallo suo stesso partito (rimanendo così in vigore l’Obamacare), la rivista NEJM pubblica un articolo che spiega attraverso quali interventi la sanità americana – la peggiore per risultati negativi di salute e costi eccessivi –  può risalire la china e diventare la prima: “From last to first”.  Consigli buoni anche per noi.


Molti americani ritengono che gli USA abbiano la migliore sanità al mondo, ma purtroppo questa idea non ha alcuna base”. Questo l’incipit di un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine[1] (NEJM) la scorsa settimana, proprio mentre il Senato a maggioranza repubblicana si rifiutava di  approvare la riforma sanitaria di Trump, mantenendo così in vita la riforma di Obama, ed evitando che milioni di americani si trovassero da un giorno all’altro privi di copertura assicurativa.

Questa idea – prosegue l’articolo – si scontra con i dati (confermati da una recentissima ricerca comparativa del Commonwealth Fund[2]) che pongono la sanità USA in coda tra i paesi più ricchi (Figura 1). Infatti la popolazione americana è molto più malata delle altre, con alti livelli di mortalità “evitabile” (“mortality amenable to health care”), quella cioè che potrebbe essere risparmiata se il sistema sanitario funzionasse meglio e fosse più accessibile.

Figura 1. Classifica delle performance dei sistemi sanitari.

Ecco – nelle dettagliate argomentazioni degli autori – le strategie per migliorare la situazione, risalire la china e diventare i migliori (“From last to first”).

“Le strategie chiave per migliorare la salute della popolazione attraverso l’assistenza sanitaria sono quelle di favorire l’accesso tempestivo agli interventi preventivi, all’assistenza d’urgenza e all’assistenza delle malattie croniche e quelle di fornire servizi appropriati ed evidence-based. L’accesso tempestivo per le persone a rischio può essere impedito da tre disfunzioni del sistema sanitario: le barriere economiche, le barriere burocratiche, le discriminazioni nell’erogazione delle prestazioni dovute al livello di reddito e di istruzione, a cause etniche e razziali e ad altre caratteristiche personali non cliniche.  I costi, i carichi burocratici e le diseguaglianze  possono scoraggiare le persone nel ricercare la continuità delle cure.  Inoltre, queste tre disfunzioni penalizzano enormemente, riguardo alla qualità delle cure, le fasce di popolazione più povere, meno istruite e appartenenti alle minoranze etniche. Di conseguenza le strategie chiave di un sistema sanitario che mira a ottenere elevati livelli di salute della popolazione si basano sulla garanzia di un’adeguata copertura assicurativa, sulla riduzione dei carichi burocratici e delle diseguaglianze nell’assistenza”.

 

Le quattro sfide della sanità americana

La realizzazione di questi fondamentali obiettivi pone il sistema sanitario americano di fronte a quattro, altrettanto basilari, sfide:

  1. La prima sfida riguarda l’accessibilità ai servizi resa difficoltosa o impossibile dai costi da sostenere, a causa di mancanza o insufficienza della copertura assicurativa. I paesi in cima alla classifica delle performance hanno sistemi sanitari universalistici con minimi livelli di compartecipazione alla spesa. “Affordable and comprehensive insurance coverage is fundamental”. Se le persone non sono assicurate alcune ritardano nel ricercare le cure, e a causa di ciò vanno incontro a seri problemi, e alcune di loro semplicemente muoiono.
  2. La seconda sfida riguarda gli scarsi investimenti in cure primarie della sanità USA rispetto ai sistemi che registrano le migliori performance. In questi sistemi vi è una maggioranza di professionisti che si dedicano alle cure primarie rispetto agli specialisti e sono in grado di offrire una vasta gamma di servizi di assistenza di base, anche di notte e durante i weekend.
  3. La terza sfida riguarda l’inefficienza dell’apparato amministrativo americano. Un’inefficienza pagata a caro prezzo sia dai professionisti che dai pazienti. I clinici, e i loro collaboratori, sprecano un’infinita quantità di tempo per dimostrare che la copertura del paziente è attiva, che le prestazioni erogate sono coperte, che i pagamenti sono stati effettuati. L’inefficienza colpisce anche i pazienti che non riescono ad ottenere informazioni puntuali sui loro diritti, sui medici e sugli ospedali che dovrebbero assisterli e che spesso si trovano di fronte alla sorpresa di dover pagare “out-of-pocket” spese non previste.
  4. La quarta sfida riguarda l’insopportabile pervasività delle diseguaglianze nell’accesso alle cure. Le persone con basso reddito e basso livello d’istruzione e altri handicap sociali in tutti i paesi hanno maggiori rischi per la loro salute, ma niente è paragonabile con quello che succede negli USA, dove anche la rete di protezione sociale è molto più debole. Altri paesi ottengono una migliore salute della popolazione spendendo relativamente di più nei servizi sociali rispetto a quelli sanitari[3].

Gli Stati Uniti possono diventare il sistema sanitario migliore al mondo se riusciranno a vincere queste quattro sfide:

  1. garantire una copertura sanitaria universale e adeguata;
  2. potenziare i servizi di cure primarie;
  3. ridurre i carichi burocratici;
  4. colmare il gap delle diseguaglianze socio-economiche, anche attraverso maggiori investimenti nei servizi sociali.

Questi fondamentali cambiamenti – sostiene l’articolo – dovrebbero migliorare la prevenzione, minimizzare i ritardi nelle diagnosi e consentire alle persone di gestire in maniera efficace la propria malattia.  Questi miglioramenti  ridurrebbero non solo la mortalità ma anche gli aggravamenti delle malattie, e quindi – in una prospettiva più lunga – ridurrebbero il ricorso a trattamenti eccessivamente costosi, producendo risparmi.

Molti passi avanti in tale direzione sono stati compiuti con la riforma Obama. Per questo, conclude l’articolo, sono da evitare pericolose inversioni di marcia (“reversing course”) come quelle volute – ma non ancora attuate – dalla Presidenza Trump.

Bibliografia

  1. Schneider EC, Squires D. From Last to First — Could the U.S. Health Care System Become the Best in the World?  New England Journal of Medicine 2017, DOI: 10.1056/NEJMp1708704.  This article was published on July 14, 2017, at NEJM.org.
  2. Schneider EC, Sarnak DO, Squires D, Shah A, Doty MM. Mirror, mirror 2017: International comparison reflects flaws and opportunities for better U.S. health care. Commonwealthfund.org, July 2017.
  3. Bradley EH, Canavan M, Rogan E, et al. Variation in health outcomes: the role of spending on social services, public health, and health care, 2000-09. Health Aff (Millwood) 2016;35:760-8.
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