Home » Sistemi sanitari internazionali

La sanità senza guardiani

Inserito da on 26 marzo 2018 – 10:164 commenti

Gavino Maciocco

Se è in Inghilterra che sono nate le cure primarie e si è sviluppata la figura del medico di famiglia, che filtra l’accesso alle cure secondarie, se è stato il sistema sanitario inglese tra i primi a introdurre modalità innovative nella gestione delle malattie croniche e nella promozione del paziente esperto, è qui  – in Inghilterra – che sta montando un’onda che punta a spazzare via tutto quello che è stato faticosamente costruito nell’arco di un secolo (e non solo in Inghilterra).  Alla base di questa onda c’è l’idea che la classica organizzazione delle cure primarie sia d’intralcio alla libera espressione delle forze del mercato in sanità.


Gatekeeper” (Guardiano del cancello) è il termine usato per descrivere il ruolo del medico di famiglia di autorizzare l’accesso alle attività specialistiche/diagnostiche e al ricovero ospedaliero. Il Gatekeeping fu introdotto nel sistema sanitario inglese circa un secolo fa, quando nel 1920 con il Dawson Report fu disegnata l’organizzazione sanitaria in tre livelli di complessità, di cui il primo, Primary Health Care, era presidiato dai medici di famiglia (General Practitoners) che avevano il compito di riferire i pazienti più gravi agli altri livelli (Secondary health centres e Teaching hospital).

Negli USA, alla fine degli anni 60 del secolo scorso, nascono le Cure primarie come disciplina accademica, nell’accezione di Family Medicine, sotto la spinta di un gruppo di medici visionari convinti della necessità di contrapporre un modello bio-psico-sociale al paradigma dominante della medicina ultra-specialistica.  In accordo con tale elaborazione, una moderna Medicina di famiglia deve:

  1. Fornire a ogni paziente un medico personale e garantire che esso rappresenti il punto di entrata nel sistema sanitario.
  2. Erogare un set completo di servizi: valutativi, preventivi e clinici generali.
  3. Assicurare una continua responsabilità nei confronti del paziente, incluso il necessario coordinamento dell’assistenza al fine di garantire la continuità delle cure.
  4. Operare nei confronti degli individui avendo presenti i bisogni e le preoccupazioni della comunità.
  5. Fornire un’assistenza appropriata ai bisogni fisici, psicologici e sociali del paziente nel contesto della famiglia e della comunità.

Con la Conferenza di Alma Ata (Kazakistan), organizzata dall’OMS nel settembre 1978, le Cure primarie ricevono un solenne riconoscimento, come si legge nella Dichiarazione finale:

L’assistenza sanitaria primaria è costituita da quelle forme essenziali di assistenza sanitaria che sono basate su tecnologie e metodi pratici, scientificamente validi e socialmente accettabili, che sono rese accessibili a tutti gli individui e alle famiglie nella comunità grazie alla loro piena partecipazione, che sono realizzate a un costo che la comunità e la nazione possono sostenere in ogni fase del proprio sviluppo in uno spirito di autonomia e di autodeterminazione. L’assistenza sanitaria primaria è una parte integrante sia del sistema sanitario di un paese, del quale rappresenta la funzione centrale e il punto principale, sia del completo sviluppo sociale ed economico della comunità. Essa rappresenta la prima occasione di contatto degli individui, della famiglia e della comunità con il sistema sanitario nazionale, portando l’assistenza sanitaria il più vicino possibile ai luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di assistenza sanitaria.

A livello internazionale sono stati i sistemi sanitari con modello “Beveridge” – basati cioè su servizi sanitari nazionali finanziati attraverso la fiscalità generale, con un’offerta di servizi prevalentemente pubblica: dall’Inghilterra, all’Irlanda e ai paesi scandinavi, al Canada, Australia e Nuova Zelanda, all’Italia e alla Spagna – a promuovere lo sviluppo delle Cure primarie e ad assegnare ai medici di famiglia il ruolo di “gatekeeper”, in senso lato: non solo guardiani dell’accesso alle cure secondarie e terziarie, ma anche responsabili della salute dei propri pazienti, garanti anche del coordinamento dell’assistenza e della continuità delle cure.

Si devono a Barbara Starfield e Coll. (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore) i monumentali studi sull’efficacia delle cure primarie nei sistemi sanitari internazionali e all’interno degli USA[1,2]. Le evidenze, relative al periodo di studio 1970-2000, mostrano che le cure primarie aiutano a prevenire le malattie, a ridurre la mortalità e a distribuire equamente la salute nella popolazione. Quanto maggiore è la loro forza, quantitativa e qualitativa, tanto minori sono la mortalità per tutte le cause, la mortalità prematura per tutte le cause, e la mortalità prematura causa-specifica per asma, polmonite e malattie cardiovascolari.

Più recentemente altre evidenze si sono accumulate a favore dell’efficacia delle Cure primarie, in questo caso nel campo della gestione delle malattie croniche, utilizzando il Chronic Care Model.   Le Cure primarie funzionano – abbattendo i tassi di mortalità, di ospedalizzazione e anche i costi assistenziali – ma solo se radicalmente rinnovate, come documenta l’importante studio di Chris Ham[3]: le innovazioni richieste riguardano la formazione di team multidisciplinari (medici di famiglia, infermieri, specialisti), l’approccio proattivo (“sanità d’iniziativa”), la priorità data agli interventi di prevenzione e al supporto all’autocura, l’enfasi sul coordinamento e sulla continuità delle cure.

Anche in questo caso si è fatta sentire la voce di Barbara Starfield, a proposito di un aspetto centrale nella gestione delle malattie croniche, la multimorbosità. “Abbiamo bisogno di linee guida adatte per l’assistenza focalizzata sulle persone piuttosto che sulle malattie – scrive la Starfield, in uno dei suoi ultimi articoli[4] (vedi anche Multimorbosità e disuguaglianze: l’inequità nascosta).  Solo i medici di famiglia possono comprendere ciò, perché essi non si occupano dei singoli organi, come fanno gli specialisti, e perché ogni giorno sperimentano questa realtà nel loro lavoro. Per questo i medici di famiglia devono difendere i sistemi sanitari basati sulle cure primarie, perché questa è l’unica speranza per ottenere una maggiore equità attraverso appropriati interventi medici.  Essi hanno anche un’altra responsabilità, che è quella di richiamare l’attenzione sulla follia di fornire l’assistenza in modo verticale, malattia per malattia. E’ tempo che i medici di famiglia prendano l’iniziativa per muovere l’assistenza medica laddove ci sono i bisogni; per assistere i pazienti e le popolazioni e non le malattie. Tutto ciò non solo è biologicamente corretto, ma anche più efficace, più efficiente, sicuro e più equo”.

A questo elenco di evidenze e di contributi scientifici di alto valore aggiungiamo un tocco di “medicina narrativa”, frutto di una riflessione a tutto campo sulle Cure primarie scritta da un medico che opera in una disciplina molto diversa, Atul Gawande, chirurgo statunitense, professore alla Harvard Medical School di Boston (leggi anche l’articolo Il medico che ti salva la vita). “I medici di famiglia di Jamaica Plain usano un metodo incrementale – scrive Gawande riferendosi all’attività di un gruppo di Cure primarie in un quartiere popolare di Boston. Essi seguono la salute del paziente nel corso del tempo, anche dell’intera vita. Tutte le decisioni sono provvisorie e soggette a continui aggiustamenti. Affrontano un problema specifico di un paziente senza perdere di vista la sua vita personale, la sua storia familiare, la sua dieta, i suoi livelli di stress, e l’intrecciarsi di tutte queste cose.  Questo significa che nella medicina il successo non è determinato da vittorie episodiche e momentanee, sebbene anche queste abbiano la loro importanza. È determinato da una serie di passaggi graduali che producono progressi duraturi.”

Nel 2002 l’OMS pubblica un documento “Innovative Care for Chronic Conditions: Building Blocks for Action, per promuovere la diffusione del Chronic Care Model nei vari sistemi sanitari.  Il sistema sanitario inglese è tra i primi ha raccogliere tale proposta inserendo nel nuovo contratto dei medici di famiglia, anno 2004, una modalità “premiante” di gestione delle malattie croniche, denominata “Quality and Outcomes Framework (QOF)”. In questo periodo numerosi sistemi sanitari adottano il  Chronic Care Model, dal Canada al Brasile, facendo leva su una organizzazione rinnovata delle Cure primarie. Anche la Germania, appartenente al modello (Bismarck) che non prevede nè un livello strutturato di Cure primarie, né tanto meno di una figura di medico gatekeeper,  adotta il Chronic Care Model introducendo una deroga che – su base volontaria, ma incentivata – prevede la presenza di un medico di fiducia che garantisce la continuità delle cure e si comporta di fatto come un gatekeeper. In Italia, com’è noto, bisogna aspettare il 2016 per veder nascere (senza troppa convinzione) il Piano Nazionale della Cronicità[5].

Se è in Inghilterra che sono nate sia le Cure primarie che la figura del medico gatekeeper, se è stato il sistema sanitario inglese tra i primi a introdurre modalità innovative nella gestione delle malattie croniche e nella promozione del paziente esperto, è qui  – in Inghilterra – che sta montando un onda che punta a  spazzare via tutto quello che è stato costruito nell’arco di un secolo – e non solo in Inghilterra.

Alla base di questa onda c’è l’idea che la classica organizzazione delle cure primarie, dotata di programmi assistenziali strutturati come quelli previsti dal Chronic Care Model, sia d’intralcio alla libera espressione delle forze del mercato in sanità.  E allora l’attuale governo conservatore sta cercando di forzare la situazione in tre mosse:

  1. Abolire il Quality and Outcomes Framework (QOF)”. Nel documento di programmazione, approvato nel marzo 2017, si afferma senza tante spiegazioni che quel tipo d’intervento di gestione delle malattie croniche “ha fatto il suo corso” (“This particular approach has run its course”) e va abbandonato[6].
  2. Creare un’autostrada per Babylon, la società che gestisce il servizio online “GP at Hand(ovvero “Medico di Famiglia – General Practitionera portata di mano”). A partire da novembre 2017 infatti, GP at Hand è disponibile, convenzionato con l’NHS, nell’area di Londra, con l’intento di espandersi presto in tutta l’Inghilterra. Il servizio permette ai pazienti di prenotare un appuntamento in pochi secondi, e di ricevere un consulto medico in videoconferenza via smartphone entro due ore dalla prenotazione.
    Il servizio è gratuito per tutti coloro che decidessero di cambiare il proprio medico di famiglia con GP at Hand, ed in tal caso l’NHS pagherebbe direttamente Babylon per la cura di questi pazienti, alla stregua di qualsiasi altro medico di famiglia.

  3. La possibilità di dare vita, come sta già avvenendo, alle due seguenti forme di organizzazione dei servizi, alternative alla classica struttura delle cure primarie. 1. PACS (Primary and acute care systems): si tratta di una forma d’integrazione tra servizi territoriali, medici di famiglia inclusi, e ospedalieri, in cui la guida è in mano all’ospedale; 2. ACOs (Accountable Care Organizations): in questo caso l’intera gestione dei servizi,  ospedalieri e territoriali, di una determinata area viene affidata a una società sulla base di un appalto che prevede il rispetto di un determinato budget[7].

Bibliografia

  1. Macinko J, Starfield S, Shi L. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970–1998. HSR: Health Services Research 2003; 38(3):831-65.
  2. Starfield S, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly 2005; 83(3):457–502
  3. Ham C. The ten characteristics of the high-performing chronic care system [PDF: 285 Kb]. Health Economics, Policy and Law 2010; 5: 71–90.
  4. Starfield B. The hidden inequity in health care. [PDF: 150Kb ] International Journal for Equity in Health 2011, 10:15.
  5. Piano nazionale cronicità [PDF: 3,8 Mb]
  6. NHS. Next steps on the NHS five years forward view, March 2017. P. 21.
  7. Ham C. Making sense of integrated care systems, integrated care partnership and accountable care organizations in the NHS in England. TheKingsFund, 20.02.2018.
image_pdfScarica il PDF
Tag:, , , , , , ,

4 commenti »

  • Tommaso ha detto:

    Mi pare che si faccia un po’ di confusione. I GP sono tutti, per definizione, privati convenzionati (e per quello che mi risulta lo sono anche i MMG in Italia!) I cosiddetti “nuovi modelli di cura” come i PACs e gli ACOs (e gli MCPs) sono forme associative avanzate, che somigliano molto alle nostre Case della Salute. E non sono piú “private” di qualunque GP practice (o studio di MMG).
    Il GP at hand non é altro che una rete di GP practices, private convenzionate come tutte le altre, che offre il servizio on-line. Il QOF é un sistema di pagamento aggiuntivo in base al raggiungimento di specifici obbiettivi su indicatori di risultato e di processo (pay for performance). Tra i vari indicatori di risultato ce ne sono alcuni che incorporano la gestione del diabete e del rischio cardiovascolare, ma non é certo questa la sostanza del QOF. Esiste invece una vasta letteratura che dimostra come il QOF non abbia nel corso degli anni (é in vigore dal 2004) migliorato la qualitá delle cure (benché oltre il 95% dei GP raggiungesse sempre gli obbiettivi), e abbia invece consumato tempo clinico per la gestione della parte burocratica.

    • Gavino ha detto:

      Mi sembra che a fare un po’ di confusione sia lei.

      1. PACS e ACOs non hanno nulla anche vedere con le case della salute, ma si tratta di organizzazioni del tutto alternative alle cure primarie, come potrà constatare leggendo il paper di C. Ham (nota bibliografica 7).
      2. GP at Hand non è affatto una rete di GP practice. Babylon, non essendo di fatto un ambulatorio di medicina generale, è in grado di registrare questi pazienti grazie ad un escamotage: la società che gestisce GP at Hand infatti, e` stata subappaltata ad una compagnia di cure primarie chiamata Dr Jefferies and Partners, con base a Fulham.http://www.saluteinternazionale.info/2018/03/il-medico-a-portata-di-mano/
      3. Sul QOF le concedo qualche ragione: era diventato un meccanismo troppo burocratico, ma invece di cancellarlo poteva essere migliorato.

      • Tommaso ha detto:

        1. PACs e ACOs sono due modelli di riorganizzazione delle cure abbastanza diversi tra loro, accomunati dall’ambizione a superare i confini organizzativi tra cure primarie e secondarie (in questo somigliano a diverse esperienze che rientrano nel variegato mondo delle Case della Salute e delle forme associative piú complesse). Con l’esatto obiettivo di migliorare l’efficienza delle cure soprattutto per i cronici e multiproblematici. Le valutazioni tuttora in corso aiuteranno a capire se e quanto funzionano. Ma in generale nei new models of care (di cui PACs e ACOs sono due fattispecie tra altre 5 principali) il ruolo dei privati non cambia rispetto all’assetto precedente. Nel quale i GP (come anche i MMG in Italia) sono privati convenzionati per definizione. Lo ribadisco perché l’articolo enfatizza la presenza dei privati, come se fosse una novitá e soprattutto come se fosse un portato (pericoloso) dei new models of care. Ma non é cosí, e i new models of care (come anche gli STPs – Strategic Transformation Plans) sono una partita destinata a restare interna all’NHS. Chris Ham lo spiega chiaramente nel paper citato, nella sezione “Will these developments lead to privatisation?” Qualche CCG ha provato (nel recente passato) a coinvolgere i privati col ruolo di “prime provider”, e i privati sono scappati a gambe levate (Ham cita il Cambridgeshire che é il caso piú eclatante, ma é successo anche altrove). Essenzialmente perché fare profitti erogando servizi per conto dell’NHS con un block contract é pressoché impossibile, e lo hanno scoperto presto.
        2. Su GP at hand mi correggo. Non é una rete di GP practices, é una sola GP practice: Dr Jefferies and Partners. Privata e convenzionata (in esclusiva, a differenza dell’Italia) con il NHS come tutte le GP practices di Inghilterra. Come tutte le practices piú grandi ha GP patners e GP dipendenti, e per massimizzare la propria lista pazienti usa il consulto online. Babylon é semplicemente la piattaforma tecnologica che usano (un po’ come dire Skype). Non entro nel merito delle implicazioni cliniche di questo approccio, ci sono ovvi vantaggi e chiari rischi in teoria, e non so se esista letteratura specifica in proposito. Ma di nuovo la privatizzazione non c’entra, o meglio, non cambia. (E comunque parliamo di un numero limitatissimo di pazienti a Londra).
        3. Sugli impatti marginali del QOF sui risultati c’é un articolo recente esaustivo(https://doi.org/10.3399/bjgp17X693077). Articoli precedenti mettono in luce anche rischi di effetti perversi sul rapporto medico paziente.

        Saluti

        Tommaso

Lascia un commento!

Aggiungi il tuo commento qui sotto, o trackback dal tuo sito. È anche possibile Comments Feed via RSS.

Sii gentile. Keep it clean. Rimani in argomento. No spam.

È possibile utilizzare questi tag:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

Questo è un Gravatar-enabled weblog. Per ottenere il tuo globalmente riconosciute-avatar, registri prego a Gravatar.

Pin It on Pinterest