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Come migliorare (davvero) l’assistenza sanitaria

Inserito da on 21 maggio 2018 – 09:292 commenti

Gavino Maciocco

Nessun altro sistema è così complesso come quello sanitario. Un sistema complesso non cambia perché qualcuno concepisce e quindi impone una soluzione progettata allo scopo. I meccanismi top down, come le pesanti ristrutturazioni organizzative, l’introduzione di nuove regole e di più stringenti indicatori di performance sono destinati al fallimento.  Il messaggio chiave è che il cambiamento è accettato quando le persone sono coinvolte nelle decisioni e nelle attività che li riguardano, ma resistono quando il cambiamento viene imposto da altri. Il cambiamento imposto dalla politica non ha mai lo stesso peso del cambiamento clinicamente guidato.


L’ultimo numero del BMJ (19 maggio, n. 8153) dedica la copertina e una serie di riflessioni su come migliorare la qualità delle cure e sul perché da molti anni i sistemi sanitari non registrano significativi progressi in questa direzione; ad esempio da 25 anni il tasso di eventi avversi è rimasto stabile, a livello di circa 1 ogni dieci pazienti. “Come affrontare il problema in un modo veramente nuovo e efficace?”, si chiede l’autore dell’articolo principale[1], Jeffrey Braithwaite, direttore dell’Australian Institute of Health Innovation.

Una premessa – un’ulteriore domanda – è d’obbligo: perché in sanità i cambiamenti sono così difficili? La risposta sta nell’estrema complessità del sistema sanitario; nessun altro sistema – le banche, la scuola, l’industria manifatturiera, la difesa – è così complesso. Nessun’altra industria o settore ha equivalenti livelli di gamma e di ampiezza – come i complessi modelli di finanziamento, la varietà e la molteplicità dei servizi, la complessità dei bisogni e le così tante opzioni e interventi per le esigenze di una persona.  Il sistema sanitario ha inoltre molteplici attori, con ruoli e interessi diversi, e regolamenti non uniformi che controllano strettamente alcune questioni e toccano a malapena le altre. Le varie combinazioni di cura, attività, eventi, interazioni e risultati sono, a tutti gli effetti, infinite.

Quando i sostenitori del miglioramento cercano di attuare il cambiamento, i sistemi sanitari non reagiscono in modo prevedibile; rispondono in modi diversi agli stessi input (personale, finanziamenti, bisogni dei pazienti, edifici e attrezzature). Nel linguaggio della scienza della complessità, questa è “non-linearità“. L’enorme numero di variabili e l’imprevedibilità delle loro interazioni rendono difficile l’ordine. E i sistemi sanitari sono indeterministici, il che significa che il futuro non può essere previsto estrapolando dal passato.
Perchè allora un sistema complesso e apparentemente dinamico come quello sanitario si trova in genere in una condizione di evidente stagnazione? Perché l’insieme dei negoziati, dei trade-off e del posizionamento degli stakeholder spinge decisamente verso l’inerzia. Nessuna persona o gruppo è in sé da biasimare; ma un sistema complesso chiaramente non cambia solo perché qualcuno concepisce e quindi impone una soluzione progettata allo scopo.

Ciò solleva ulteriori domande: quali circostanze possono facilitare i cambiamenti nei sistemi sanitari complessi e quali circostanze invece ne impediscono i progressi? L’Autore sintetizza in uno schema (Tabella 1) le prime (attractors) e le seconde (repellents).

Tabella 1. Fattori che facilitano o impediscono i cambiamenti.

1. I sistemi possono cambiare quando:

  • Sono stimolati dal progresso medico, ad esempio nuovi test diagnostici e nuovi farmaci efficaci, nuove acquisizioni nel campo della produzione d’immagini e di tecniche chirurgiche;
  • Prove incontrovertibili mostrano benefici per la sanità pubblica, come ad esempio le vaccinazioni o la lotta contro il fumo;
  • Si affermano nuovi ed efficaci modelli d’assistenza, come ad esempio nel campo della gestione delle malattie croniche (chronic care model) o nel campo della chirurgia (one day surgery).

2. I sistemi rigettano il cambiamento quando:

  • La principale o unica strategia è quella di imporre soluzioni dall’alto;
  • Il cambiamento non è supportato da attori che hanno il potere di resistere o di ostacolare, come la professione medica o i media;
  • Vengono introdotte nuove strategie e procedure che si aggiungono a una molteplicità di strategie e procedure esistenti;
  • I tentativi di modificare politiche o culture profondamente radicate sono superficiali.

 

Il messaggio chiave proveniente da questa tabella è che il cambiamento è accettato quando le persone sono coinvolte nelle decisioni e nelle attività che li riguardano, ma resistono quando il cambiamento viene imposto da altri. Il cambiamento imposto dalla politica non ha mai lo stesso peso del cambiamento clinicamente guidato.

Sistemi hardware e software

Molto è stato scritto sui molti sforzi per avviare il cambiamento nei sistemi sanitari in tutto il mondo, la maggior parte dei quali sembra presupporre due percorsi familiari. Uno è quello di modificare l’ “hardware” del sistema, ristrutturando gli organigrammi, modificando l’infrastruttura o cambiando modelli di finanziamento. Il NHS e altri sistemi sanitari hanno investito pesantemente in molti di questi sforzi. Ma i guadagni sono stati modesti e la misura in cui tali cambiamenti hanno contribuito a migliorare la cura del paziente non è chiara. L’altro approccio è quello di cambiare il “software del sistema misurandosi con la cultura dei settings clinici e utilizzando i classici metodi di implementazione e di miglioramento della qualità.

Nei sistemi adattativi complessi vi sono attori con diversi gradi di discrezione e di autonomia professionale in grado di respingere, ignorare, modificare o adottare selettivamente i mandati top down. I medici si comportano come pensano che dovrebbero, imparando e influenzandosi a vicenda, piuttosto che rispondere alle ammonizioni dei dirigenti o dei responsabili politici. I clinici in prima linea nei sistemi adattativi complessi accettano nuove idee basate sulla loro logica, non su quelle delle alte sfere. L’assistenza sanitaria è governata molto più dalle culture e dalle politiche organizzative locali che non da quello che vuole il ministro della sanità, un responsabile politico o un top manager.

Quelli che si trovano in prima linea (medici, personale, pazienti) si muovono nella loro piccola parte del sistema, adattandosi alle loro circostanze locali e rispondendo ai propri interessi piuttosto che alle istruzioni che provengono dall’alto. In questo modo, l’assistenza sanitaria è naturalmente resiliente, sempre al riparo da cambiamenti che non hanno senso per coloro che sul campo erogano l’assistenza sanitaria.

 

Per un nuovo approccio al cambiamento

Ecco sei principi su cui – secondo Jeffrey Braithwaite – potrebbe essere costruito un nuovo approccio al cambiamento.

In primo luogo, dobbiamo prestare molta più attenzione a come viene fornita l’assistenza nella prima linea. Burocrati e manager, tra gli altri, non miglioreranno il sistema né renderanno i pazienti più sicuri, emettendo più polizze assicurative, aumentando le tariffe, introducendo sistemi informatici sempre più ingombranti o eliminando i medici.

In secondo luogo, tutti i miglioramenti significativi sono locali, centrati su reti naturali di medici e pazienti. Modelli validi per tutti troppo spesso falliscono. Dobbiamo incoraggiare le idee da molte fonti; i processi e i risultati di cura varieranno qualunque cosa facciamo.

In terzo luogo, dobbiamo essere consapevoli che i medici che svolgono un lavoro quotidiano complesso fanno molte più cose giuste di quante ne possano sbagliare. Ci concentriamo sul 10% degli eventi avversi, mentre per lo più trascuriamo il 90% delle cure che non danno alcun problema. Comprendere gli errori è fondamentale, così come lo è cercare di smettere di erogare cure obsolete, inutili o eccessive. Ma, se apprezziamo come i medici gestiscono le situazioni complesse, adattandosi costantemente e ottenendo buoni risultati, possiamo iniziare a identificare i fattori e le condizioni che sostengono tale successo.

Ciò porta a un quarto punto correlato. Un recente libro che esamina i risultati nella fornitura di assistenza sanitaria in 60 Paesi a basso, medio e alto reddito ci ha mostrato che ogni sistema può raccontare molte storie di successo[2]. Si va dalla donazione e trapianti di organi in Spagna a sistemi di allerta precoce per l’aggravamento dei pazienti in Australia e Qatar, alla realizzazione di standard minimi richiesti in Afghanistan, al miglioramento delle tecnologie informatiche a Taiwan, alla diffusione di assicurazioni sanitarie basate sulla comunità in Ruanda. Questi risultati apparentemente molto diversi hanno quattro fattori comuni: iniziare con iniziative su piccola scala per poi allargare l’intervento; raccogliere i dati e fornirli ai decisori politici; ricordarsi che il modello di eroe solitario in sanità non funziona e che la collaborazione è alla base di tutti i cambiamenti produttivi; e avendo sempre il paziente al centro di qualsiasi intervento di riforma. Tali idee ispiratrici riflettono il pensiero sulla complessità e non sono necessariamente basate sulla logica riduzionista, causa-effetto.

In quinto luogo, potremmo semplicemente essere più umili nelle nostre aspirazioni. Mettendo da parte il mito dell’inevitabile progresso, dovremmo riconoscere che gli interventi su vasta scala a volte hanno effetti scarsi o nulli e che piccole iniziative possono talvolta produrre risultati imprevisti. Dobbiamo ammettere a noi stessi che non possiamo sapere in anticipo quale si verificherà.

In sesto luogo potremmo adottare un nuovo modello mentale che apprezzi la complessità dei sistemi di assistenza e capisca che il cambiamento è sempre imprevedibile, difficile da realizzare e richiede tempo, spesso è tortuoso e deve sempre essere adattato all’ambiente.

Dobbiamo trasformare – conclude  Braithwaite – l’assistenza sanitaria in un sistema di apprendimento, con i partecipanti in sintonia con le caratteristiche dei contesti e con forti cicli di feedback per cercare di creare lo slancio per il cambiamento. Se costruiamo una prospettiva condivisa e attingiamo a nuovi paradigmi del pensiero, forse possiamo andare oltre le prestazioni degli attuali rigidi sistemi.

Bibliografia

  1. Braithwaite J. Changing how we think about healthcare improvement. BMJ 2018; 361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k2014
  2. Braithwaite J, Mannion  R,  Matsuyama  Y, et al., eds. Health Systems Improvement Across the Globe. Success Stories from 60 Countries. CRC Press Taylor and Francis Group, 2017.
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2 commenti »

  • Il tema sollevato da Braithwaite su come migliorare veramente la qualità in sanità è ovviamente fondamentale, ma è anche difficilissimo affrontare in forma sintetica. Mi limito ad un paio di osservazioni. Una riguarda il modo in cui la qualità viene di solito misurata (prerequisito per poi migliorarla). La seconda la filosofia con cui lavorare al cambiamento e quindi al miglioramento in sanità. Ci sono molti sistemi che oggi vengono usati in Italia per il monitoraggio delle performance regionali ed aziendali nel SSN (dimensione della qualità inclusa) , di cui uno, quello della cosiddetta griglia LEA, viene usato dal Ministero per dare un punteggio alle Regioni e per verificare l’ammissibilità delle stesse al 3% del fondo sanitario di loro spettanza. Questi indicatori ministeriali vengono incorporati negli obiettivi dati dalle Regioni alle Aziende e quindi ovviamente migliorano. La domanda a questo punto è: ma quegli indicatori hanno veramente a che vedere con la qualità dell’assistenza? Purtroppo poco. Sono anzi spesso fuorvianti. Se è il numero di visite ispettive nei luoghi di lavoro a misurare la qualità dei sistemi di tutela nei luoghi di lavoro aumenteranno le ispezioni, ma magari diminuiranno il numero di lavoratori che operano in aziende ispezionate o diminuirà il numero di attività complesse sottoposte ad ispezione (mi scuso per la banalità dell’esempio). Con il Programma Nazionale Esiti va meglio, ma lascia fuori tutta la cronicità e tutta la assistenza territoriale. Insomma, se la qualità non si prova a misurarla in modo clinicamente e professionalmente convincente diventa difficile occuparsene a livello di sistema.

    La seconda considerazione riguarda l’approccio al cambiamento. Qui mi trovo completamente d’accordo con Braithwaite sulla inutilità, che diventa pericolosità in alcuni casi, di un cambiamento imposto, come si dice, dall’alto. Questo nel SSN e nei SSR si traduce spesso in cambiamenti forzati dagli atti amministrativi (vedi il DM 70/2015, ad esempio, sugli standard ospedalieri)in base alla logica (nefasta) che la pubblica amministrazione si esprime per atti. Non è un caso che di recente nel blog dell’Institute for Healthcare Improvement sia uscito un articolo o post che sia dal titolo “Health Care Leaders: Heroism Is Out, Humility Is In”. Quanto è vero nella mia esperienza!

  • Aldo Gazzetti ha detto:

    Grazie per avere segnalato l’articolo che però, a mio parere, non mi sembra di grande approfondimento scientifico. Oltre alla sintesi in SI, ho consultato l’articolo originale e seppure viziato dalla mia visione economico-organizzativa non ho trovato molti suggerimenti utili al cambiamento dei sistemi sanitari.
    I Messaggi chiave riportati nello stesso articolo sono:
    Messaggi chiave
    • Le misure chiave delle prestazioni del sistema sanitario sono bloccate da decenni – il 60% delle cure si basa su prove o linee guida; il sistema spreca circa il 30% di tutte le spese sanitarie; e circa il 10% dei pazienti sperimenta un evento avverso
    • I fautori del cambiamento utilizzano troppo spesso strumenti dall’alto verso il basso come l’emissione di più politiche, la prescrizione di maggiori regolamenti, la ristrutturazione e l’introduzione di indicatori di prestazione più rigorosi
    • Dobbiamo invece muovere verso un sistema di apprendimento che applichi sistemi più sfumati di pensiero e fornisca anelli di feedback più forti per spingere il comportamento dei sistemi fuori dall’equilibrio, creando così uno slancio per il cambiamento
    • Un cambiamento efficace dovrà influire sulla conoscenza della complessità del sistema piuttosto che perpetuare l’attuale paradigma di miglioramento, che applica il pensiero lineare in modi ottusi
    • Tuttavia dovremmo riconoscere quanto sia veramente difficile questo nel mondo disordinato e reale di cure complesse
    La tabella 1 è forse più esplicativa del messaggio dell’autore in quanto contiene tutta una serie di raccomandazioni (cosa fare e come farlo) rivolte a tre categorie: i responsabili politici, i manager e i team di miglioramento e i medici di prima linea. I consigli molto comportamentali (bottom up) sembrano essere i soli mezzi per affrontare la complessità dei sistemi sanitari. Complessità che viene descritta come inesplicabile. Si prospetta come immodificabile e non migliorabile la misura qualitativa delle prestazioni o impossibile la misurazione degli sprechi. In questo quadro statico non si tiene conto delle variabili economiche, sociali e culturali che invece hanno influito sui profondi cambiamenti non sempre ottimali avvenuti nei sistemi sanitari. Senza ripercorrere i vari percorsi sicuramente le modifiche principali sono state indotte dal volere trasformare in senso industriale e di quasi mercato i paradigmi dell’offerta sanitaria. Con tutti i corollari dell’efficienza e della sua misurazione o della favola della concorrenza quale motore automatico della qualità. O l’applicazione dei metodi tayloristici o simili. Tutto questo ed altro doveva rimuovere la direzione burocratica tipica dei sistemi con pagatore unico (NHS ecc.). Non che i sistemi assicurativi abbiano una struttura burocratica e dei costi relativi inferiori, anzi. Oggi, a mio parere, siamo di fronte invece a grandi cambiamenti. In questi ultimi 10 anni il settore sanitario inteso come settore economico è in grande crescita. Ormai occupa più del 10% del PIL mondiale. Non certo per i maggiori investimenti da parte degli Stati. I protagonisti sono i capitali finanziari che stanno acquisendo intere filiere assistenziali o grandi porzioni di strutture sanitarie. Il cambiamento dei sistemi sanitari non è indotto più dalla programmazione o regolamentazione statale ma segue anzi lascia ampio spazio all’invasione privatistica. In questo quadro, ad esempio, le innovazioni organizzative e di offerta sono molteplici. Si può citare il tentativo di superare la misurazione della singola prestazione o dell’organizzazione a silos collegando incentivi di pagamento e misurazione dei risultati. E’ montante l’onda del “valore” in tutto il mondo ed ora anche in Italia. Da noi, molti portatori d’interessi, hanno sempre sabotato ogni misurazione sia dei costi sia dei risultati. La dimostrazione è la povertà dei dati disponibili sia pubblici sia privati. Nell’articolo poi si trascura completamente l’impatto delle applicazioni informatiche e predittive e degli effetti di disintermediazione delle professioni sanitarie.

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