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La spesa sanitaria USA a confronto

Inserito da on 7 maggio 2018 – 10:25Lascia un commento

Marco Geddes

Il confronto è fra gli USA e altri dieci paesi, Australia, Canada, Danimarca, Francia, Germania, Giappone, Paesi Bassi, Svezia, Svizzera e UK. Un elemento richiamato dagli editoriali del Jama è l’elevata spesa statunitense nelle fasi iniziali e terminali della vita. Negli Usa la percentuale di nati pre termine era del 12,3% nel 2004 a confronto del’8,0% in Canada e tale differenza è sostanzialmente stabile; ciò comporta (o giustifica) un tasso di posti letto in unità di cure intensive neonatale del 33,7 x 10.000 nati vivi in Usa a fronte di 16 x 10.000 in Canada.


Che gli Stati Uniti spendano molto per la sanità è cosa nota (vedi anche La spesa sanitaria americana). Quali siano le ragioni di tale “eccesso” è elemento di discussione e i risultati delle ricerche in merito non sono univoci. Non che non si individuino consistenti motivi, ovviamente, ma il peso specifico dei diversi fattori, la loro coesistenza, gli effetti sinergici fra le varie cause, la possibilità e le modalità di controllarli sono oggetto di valutazioni non sempre convergenti.

Un rilevante contributo al dibattito è apparso recentemente sulla rivista  Jama con una Special Communication: Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries[1], accompagnato da quattro editoriali[2].

L’articolo offre un confronto fra gli Stati Uniti e dieci paesi: Australia, Canada, Danimarca, Francia, Germania, Giappone, Paesi Bassi (NLD) , Svezia, Svizzera (CHE), UK e prende in esame varie “famiglie” di parametri, articolate in molteplici voci: 1. La spesa; 2. La situazione demografica; 3. Le risorse in termini sia di personale che di strutture; 4. I tassi di utilizzo di presidi e prestazioni; 5. I costi e i consumi farmaceutici; 6. La qualità delle cure sia in termini oggettivi che di percezione; 7. La distribuzione territoriale e l’equità. Il quadro che ne risulta è variegato e complesso, offrendo, anche tramite gli editoriali, alcuni elementi incontrovertibili e molteplici spunti di riflessione, utili anche nel dibattito in corso nel nostro Paese.

Il dato di partenza è rappresentato dalla spesa per la sanità negli Usa (Tabella 1), che pro capite è 2,8 volte quella dell’Inghilterra e 2, 6 volte quella della Francia, dove il totale della popolazione (negli Usa solo il 90%) è coperto dal servizio sanitario e i livelli assistenziali sono – specie in Francia – di ottimo livello.

Tabella 1. La spesa sanitaria negli Usa e in altri 10 paesi sviluppati, anno 2015.

Questo insieme di elevate risorse destinate alla sanità non è compensato, negli Usa, da risultati in termine di salute. Il fatto è noto ma vale la pena richiamare alcuni elementi evidenziati dall’articolo. La mortalità materna è la più elevata rispetto a gli altri 10 paesi, pari al 26,4 decessi su 100.000 nati vivi, a confronto della Danimarca con il 4,2; la mortalità infantile (per  1.000 nati vivi) negli Usa è del 5,8 (Giappone 2,1); la mortalità neonatale 4 (Giappone 0,9). Se tali risultati sono solo in parte riferibili al funzionamento del sistema di cura, anche in termini di outcome clinici (trauma ostetrico, mortalità a 30 giorni per infarto del miocardio o per stroke) in nessun caso gli Stati Uniti detengono la posizione migliore.

Un ulteriore dato è ricavabile da un ampio confronto pubblicato nel gennaio di quest’anno sulla rivista Lancet, che esamina la sopravvivenza a 5 anni per tutte le principali sedi di tumore  in base ai risultati di tutti ii registri tumore attivi nel mondo[3].  Il confronto deve essere valutato con cautela poiché alcuni paesi (limitando l’esame a quelli qui esaminati) partecipano alle registrazioni con il 100% di copertura (Australia, Danimarca, Paesi Bassi, Svezia, UK) mentre gli altri presentano possibili elementi di selezione territoriale. Tuttavia il confronto su 14 tipi di tumore evidenzia che la sopravvivenza a 5 anni, nel periodo 2010-2014 risulterebbe leggermente più elevata negli Usa solo per mammella e prostata, due patologie a lunga sopravvivenza (entrambe superiore al 90%) e con un’accentuata percentuale di overdiagnosis, in particolare negli Usa dove i criteri diagnostici e interventistici sono, anche per motivi di contenzioso legale, maggiormente “aggressivi”.

A cosa viene imputata la rilevante spesa sanitaria degli Usa?It’s the prices, stupid”, titolava un articolo di Health Affairs di quindici anni fa[4]. L’affermazione è veritiera, ma insufficiente. I prezzi dei farmaci negli Usa sono certamente assai più elevati che negli altri paesi (Tabella 2), per una mancanza di volontà politica di controllo e per le caratteristiche accentuatamente liberistiche dell’economia.

Tabella 2. Confronto del costo di alcuni farmaci negli Usa e negli altri 10 paesi.

Tuttavia, per una valutazione complessiva è necessario tener conto che i costi sanitari sono il risultato dei prezzi moltiplicati per i volumi. Ad esempio negli Usa il salario di un medico è assai più elevato che in altri paesi, ma questo elemento non comporta rilevanti differenze sulla spesa sanitaria  pro capite, poiché i medici sono meno numerosi: 2,6 x 1.000 abitanti in Usa; 4,1 in Germania; 4,2 in Svezia. Un caso opposto è rappresentato dalle spesa farmaceutica ma anche dal dal tasso di esami  (Risonanza magnetina e Tc) per 1000 abitanti, di cui gli Usa sono massimi consumatori (RM: US = 118; UK = 53; Tc: US =245; UK = 79) e con prezzi più elevati.

Un ulteriore elemento richiamato dagli editoriali del Jama è l’elevata spesa statunitense nelle fasi iniziali  e terminali della vita. Negli Usa la percentuale di nati pre termine era del 12,3% nel 2004 a confronto del’8.0% in Canada e tale differenza è sostanzialmente stabile; ciò comporta (o giustifica) un tasso di posti letto in unità di cure intensive neonatale del 33,7 x 10.000 nati vivi in Usa a fronte di 16 x 10.000 in Canada. Tuttavia, seppure molti dei parti pretermine non siano spiegabili, vi sono strategie per ridurre tale evenienza[5], che evidentemente negli Usa sono scarsamente diffuse. Anche nella fase terminale della vita i costi sanitari Usa sono notevolmente più alti che negli altri paesi. Ciò sarebbe imputabile alla carenza di caregivers familiari, più presenti in popolazioni più aggregate territorialmente e con strutture familiari più coese.

Vi è infine un elemento di spesa rilevante che è rappresentato dai costi amministrativi, assai elevati. Il supplemento accluso all’articolo riporta la Tabella 3, francamente impressionante. Da tale confronto si rileva come i costi per attività amministrative siano negli Usa elevatissimi e il tempo impegnato da parte del personale medico nelle attività amministrative correlate  risulti sempre rilevante – malgrado il più ampio apporto di personale amministrativo e infermieristico – nei paesi dove sono vigenti sistemi assicurativi, rispetto a quelli dove sono invece in atto sistemi sanitari pubblici tipo Beveridge.

Tabella 3. Confronto fra gli Usa e altri 10 paesi sui costi e i tempi impiegati per attività amministrative.

Vi è infine la questione fondamentale, che incide, oltre che sui parametri di salute, anche sui costi complessivi della sanità: le diseguaglianze. Le diseguaglianze orizzontali sono state valutate in termini di probabilità che la visita medica sia stata condizionata dal reddito del paziente. Se l’indice è maggiore di 0, il gruppo a maggiore reddito ha , dopo aggiustamento per bisogno, maggiore accessibilità alla visita. I dati, per i paesi che hanno utilizzato tale parametro, sono i seguenti: Usa = 6; Canada = 1,90; Francia = 1,30; Germania = 1,00; UK = 0,40.

Concludiamo con una breve rifelssione sulla realtà italiana. L’attuale dibattito sollecita da più parti un sistema misto, con un apporto sostanziale della sanità detta integrativa, ma in realtà sostitutiva, che dovrebbe contenere o ridurre la spesa sanitaria.

Tali (non) soluzioni, un misto di assicurazioni e ritorno alle mutue, comportano una inevitabile frammentazione dei percorsi assitenziali e un incremento delle diseguaglianze.  Dall’esame dei risultati qui esposti si evidenzia anche che ci attenderebbe un aumento dei consumi sanitari, una esplosione dei costi amministrativi (vedi Usa e Svizzera) con una conseguente inevitabile crescita della spesa sanitaria complessiva.

Bibliografia

  1. Irene Papanicolas I, Woskie LR, Jha AK. Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries. JAMA  2018; 319(10):1024-1039.
  2. Emanuel EJ. The Real Cost of the US Health Care System. JAMA 2018; 319(10):983-985.
    Baicker K, Chandra A. Challenges in Understanding Differences in Health Care Spending Between the United States and Other High-Income Countries. JAMA 2018;319(10):986-987.
    Parente ST. Factors Contributing to Higher Health Care Spending in the United States Compared With Other High-Income Countries. JAMA 2018;319(10):988-990.
    Bauchner H, Fontanarosa PB. Health Care Spending in the United States Compared With 10 Other High-Income Countries What Uwe Reinhardt Might Have Said. JAMA 2018;319(10):990-992.
  3. Allemani C, Matsuda T, Di Carlo V, et al. CONCORD Working Group,  Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3): analysis of individual records for
37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries. The Lancet 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33326-3
  4. Anderson GF, Reinhardt UE,Hussey PS, Petrosyan V. It’s the prices, stupid: why the United States is so different from other countries. Health Aff (Millwood) 2003;22(3):89-105.
  5. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Geneva: WHO, 2012.
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