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Spesa pubblica e mortalità infantile nella “Sala d’attesa di Dio”

Inserito da on 9 luglio 2018 – 09:08Lascia un commento

Giacomo Galletti

Lo studio dimostra che le politiche specificatamente indirizzate alla salute dei neonati riducono la mortalità infantile in modo significativo. Gli autori arrivano a questa conclusione dopo aver considerato la spesa sanitaria dello stato della Florida non nel suo complesso (con effetti statisticamente non significativi), ma solo nella sua componente relativa ai programmi finalizzati alla salute infantile. Nel caso di targeted programs, un incremento di spesa del 10% ridurrebbe la mortalità del 2,1% circa. Se si guarda poi ai solo neonati di colore, l’effetto è addirittura il doppio (4,04%).


La Florida è, per antonomasia, quello stato degli USA che ospita talmente tanti anziani che qualcuno lo definisce “La sala d’attesa di Dio”. A questa immagine, tuttavia, se ne contrappone un’altra, molto meno propensa ad essere oggetto di ironia, ed è quella che si esprime attraverso un numero, 7,4/1000, e che indica il tasso di mortalità infantile.

Ci sono due cose che colpiscono il lettore ad una prima occhiata della pagina 31 di “Social Science & Medicine 211 (2018)”. La prima è nel titolo “Effectiveness of public spending on infant mortality in Florida”[1], dove compare l’accoppiata di concetti di “public spending” e “infant mortality”: l’idea di una spesa sanitaria (investimento sanitario…) che possa essere associata negativamente alla mortalità infantile (bambini che non sopravvivono…) innesca immediatamente quel fastidioso cortocircuito tra le categorie dell’economia (sanitaria) e dell’etica (sociale), senza contare poi le sensibilità personali, tanto da invogliare l’immediata lettura quanto meno dell’abstract dell’articolo, per trovare qualche notizia incoraggiante.

La notizia incoraggiante peraltro ci sarebbe pure, ma va pesata con le affermazioni degli autori[2circa la sostanziale assenza/insussistenza della letteratura scientifica nel saggiare l’efficacia della spesa sanitaria[3]. Questa, come dire, “mancanza” sarebbe il secondo elemento di spicco della già citata pagina 31, in quanto rimanda a considerazioni sistemiche e interdisciplinari che richiedono ben altri ragionamenti rispetto a quelli che ci accingiamo a fare rispetto al tema specifico di questo articolo. Mi limito a notare laddove la complessità del mondo sanitario non viene tendenzialmente affrontata, a livello tanto analitico quanto programmatico, con le opportune alleanze interdisciplinari (tra professioni del mondo sanitario, economico, sociale, gestionale eccetera), fa piacere notare come tra gli autori dello studio compaiano un professore associato di management sanitario (del College of Business dell’Atlantic University della Florida) e un’economista sanitaria (del Dipartimento economico della medesima università).

Come la cultura anglosassone sempre impone, l’indagine nasce da una sfida: il tentativo di andare oltre le limitazioni imposte sia dalla necessità di ricorrere ai dati aggregati per mancanza di informazioni sulle spese sanitarie individuali, che dalla difficoltà di indirizzare le analisi nell’ottica dell’endogenità e della correlazione seriale tra spesa ed esiti in termini di salute. Questo secondo aspetto in particolare si traduce, come spiegato nell’abstract, nella stima di un impatto causale (e sottolineo causale) degli investimenti pubblici in programmi specifici dell’area materno infantile sulla mortalità infantile medesima.

La fonte dei dati è costituita dal dataset longitudinale del Dipartimento di sanità dello Stato dalla forma familiare (in effetti a guardarla bene sulla mappa la Florida non è altro che una Puglia in scala maggiore), contenente le informazioni provenienti da tutte le 67 Contee, estrapolate dal 2001 al 2014. Questo calderone di dati costituisce un “setting” molto ricco a livello di informazioni non solo demografiche ed economiche, ma anche etniche, rendendo quindi possibile testare l’efficacia delle politiche pubbliche in un contesto dove tali diversificazioni all’interno delle comunità residenti possono risultare anche molto marcate. Ma, soprattutto, il periodo di riferimento è tale da catturare tempestivamente le variazioni nei programmi di investimento specifici in quest’area sanitaria seguiti alla crisi del 2008.

Nell’articolo, i paragrafi sui riferimenti della letteratura, distinti tra gli ambiti della politica sanitaria evidence-based e della mortalità infantile negli USA, risultano molto ben curati, così come del resto i paragrafi relativi al metodo. Vale la pena tuttavia soffermarsi su alcune affermazioni nel paragrafo 2.2, utili a comprendere a fondo la rilevanza del contesto di studio. Ad esempio: “…la mortalità infantile è un problema sanitario rilevante negli Stati Uniti, dove il tasso di mortalità infantile risulta significativamente più elevato di quello di altri paesi sviluppati…” (6,1 per mille nel 2010, il peggiore tra 26 paesi Ocse ad elevato reddito; due volte più alto dei tassi di Svezia e Danimarca). In Florida, come anticipato in apertura, la mortalità è di quasi il 7,4 per mille. In Toscana, infine (tanto per avere un parametro di riferimento più vicino al nostro vissuto), come riportato in un rapporto dell’Agenzia regionale di sanità di qualche anno fa[4], il tasso di mortalità infantile, nel 2010, risultava di 3,1 per 1.000 nati vivi. In più, vanno menzionate le disparità dovute a etnia, livelli di educazione, accesso alle coperture assicurative, offerta di servizi e ovviamente il reddito. In questo contesto va quindi letta l’affermazione secondo cui “i neonati partoriti da donne americane bianche, sposate, con educazione conseguita presso un College, subiscono una mortalità simile a quella dei nati dalle donne europee.” Gli altri evidentemente no (e nel paragrafo successivo si attesterà come la mortalità tra i blacks sia più del doppio rispetto ai whites: quasi 14 per mille contro quasi 6). Per quanto riguarda gli aspetti più tecnici, lascerei agli appassionati di analisi statistica l’approfondimento del paragrafo 3.2, contenente la costruzione delle funzioni di regressione logaritmica per l’utilizzo del metodo dei minimi quadrati, e la successiva ridefinizione delle specifiche vettoriali per costruire gli stimatori causali attraverso il metodo generalizzato dei momenti.

È tempo però di passare alle note positive e alle considerazioni in merito. Lo studio dimostra che le politiche specificatamente indirizzate alla salute dei neonati riducono la mortalità infantile in modo significativo. Gli autori arrivano a questa conclusione dopo aver considerato la spesa sanitaria dello stato della Florida non nel suo complesso (con effetti statisticamente non significativi), ma solo nella sua componente relativa ai programmi finalizzati alla salute infantile. Nel caso di targeted programs, un incremento di spesa del 10% ridurrebbe la mortalità del 2,1% circa. Se si guarda poi ai solo neonati di colore, l’effetto è addirittura il doppio (4,04%). A garanzia di questa relazione causale sta l’adozione del metodo generalizzato dei momenti, che secondo gli autori costituisce il maggior contributo dello studio, essendo in grado di calibrare la misura dell’impatto della variabile esogena sulle correlazioni seriali della variabili dipendenti, le autocorrelazioni, le endogeneità potenziali e confondenti vari.

Insomma, avviandomi alla conclusione, ritengo di particolare interesse due temi sollevati dall’articolo.

Uno. Non c’è granchè, a livello di letteratura, che vada a “misurare” gli effetti causali di politiche di spesa (investimento) in ambito sanitario, ad un opportuno livello di specificità, attraverso dati adeguatamente “granularizzati”.

Due. Il mancato investimento in programmi pubblici a favore della fascia neonatale si traduce in un rischio di minore sopravvivenza per i bambini nati in particolari contesti. Il rischio è maggiore se il bambino nasce da genitori appartenenti ad un gruppo svantaggiato.

Tali considerazioni in merito allo studio chiamano in ballo le politiche sanitarie istituzionali ad un duplice livello. Il primo livello, lapalissiano, è quello etico, ovvero dell’equità. Il secondo livello riguarda invece la programmazione degli interventi in chiave evidence-based. Ci si può chiedere, infatti, se sia davvero necessario attendere che vengano pubblicati studi specifici per valutare l’efficacia di un dato intervento, piuttosto che prevedere direttamente la misurazione degli esiti dello stesso, al momento della sua costruzione. In altre parole: se devo intervenire con un investimento specifico su un determinato problema di salute, mi aspetterò che ad un certo ammontare di risorse messe in campo in un certo modo corrisponda un certo cambiamento della situazione su cui si è intervenuti, e che questo cambiamento sia registrabile, in modo certo, attraverso una batteria di indicatori opportunamente costruiti.  Mi aspetto, infine, che tali indicatori ci possano dire, ad intervento concluso, se l’investimento è stato proficuo o meno, e di quanto lo sia stato.

Capiamoci, non è che questo tipo di valutazioni non venga effettuato, anzi. Il fatto è che talvolta i criteri di valutazione sono definiti ex post, venendo così condizionati dal tipo, dalla qualità e dalla quantità di dati disponibili che li possano supportare. Patrick Bernet, Gulcin Gumus e Sharmila Vishawasrao sono stati fortunati, dato che il Department of Health del Sunshine State ha provvisto loro ciò di cui avevano bisogno. In altri casi il rischio è che, se non si sa bene sin dall’inizio cosa si vuole misurare e come, l’intervento si sviluppi senza una parallela organizzazione della raccolta dei dati rilevanti per poterne saggiare, a conclusione, l’efficacia. E se l’efficacia dovesse essere misurata in termini di maggiore o minore probabilità di sopravvivenza di bimbi appena nati, capiamo bene quanto la questione possa risultare rilevante.

 

Giacomo Galletti. Agenzia Regionale di Sanità. Regione Toscana

Bibliografia

  1. Berneta PM, Gumusab G, Vishwasraoc S. Effectiveness of public health spending on infant mortality in Florida, 2001–2014. Social Science & Medicine 2018; 211:31-38. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2018.05.044
  2. Ibidem
  3. Viene peraltro citata una meta-analisi (Singh 2014) che avrebbe rilevato, tra l’85 e il 2012, un numero di studi sull’efficacia della spesa pubblica in sanità che si aggira intorno alle 17 unità.
  4. La salute dei bambini e dei ragazzi in Toscana. Collana dei Documenti ARS, n. 78
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