Il surrogato dell’universalismo

Gavino Maciocco

Negli ultimi tempi è tornato di moda l’universalismo, nella versione Universal Health Coverage (Copertura sanitaria universale). Dopo anni di neo-liberismo in sanità siamo di fronte a un ricorso della storia? Non esattamente. In verità, l’universalismo sta al National Health Service britannico (delle origini), come l’Universal Health Coverage sta all’Obamacare. Vi spieghiamo perché.

La sanità al tempo della Globalizzazione. Cosa è successo ai sistemi sanitari negli ultimi 40 anni, pervasi dall’ideologia neo-liberista, può essere condensato in poche frasi tratte da due articoli pubblicati su The Lancet in tempi diversi.

«Negli ultimi due decenni la spinta verso riforme dei sistemi sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da Nord verso Sud, dall’Occidente all’Oriente. Il “modello globale” di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il finanziamento privato attraverso il pagamento diretto delle prestazioni (user fees). […] Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici, da una parte, rappresentano una chiara minaccia all’equità nei paesi con solidi sistemi di welfare in Europa e in Canada, dall’altra costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi dei paesi con medio e basso reddito». (Whitehead, Dahlgren e Evans, 2001[1])

«In tutto il mondo ogni anno circa 150 milioni di persone affrontano spese sanitarie catastrofiche a causa dei pagamenti diretti delle prestazioni, mentre 100 milioni sono trascinate al di sotto della linea di povertà. Nella misura in cui le persone sono coperte da meccanismi di distribuzione del rischio e di prepagamento, si riduce anche il numero di coloro vanno incontro a danni finanziari causati dalle malattie. Un sistematico approccio verso l’Universal Health Coverage può avere un effetto trasformativo nella battaglia contro la povertà, la fame e la malattia». (Vega, 2013[2])

L’idea dell’ Universal Health Coverage (UHC) viene introdotta nella risoluzione dell’Assemblea Generale delle Nazioni Unite, dedicata a Global Health and Foreign Policy e approvata il 6 dicembre 2012. Nella risoluzione si raccomanda che “tutte le persone abbiano accesso, senza discriminazioni all’insieme dei servizi preventivi, curativi e riabilitativi, definiti nazionalmente, e ai farmaci essenziali, sicuri, economici, efficaci e di qualità, con la garanzia che l’uso di questi servizi non esponga i pazienti – particolarmente i gruppi più poveri e vulnerabili – alla sofferenza economica” e invita gli Stati Membri a “far sì che i sistemi di finanziamento della sanità impediscano il pagamento diretto delle prestazioni da parte dei pazienti e introducano sistemi di prepagamento e di distribuzione del rischio per evitare spese catastrofiche a causa delle cure mediche e il conseguente impoverimento delle famiglie”[3].

L’UHC entra infine negli Obiettivi dello Sviluppo Sostenibile lanciati dalla Nazioni Unite nel 2016 , dove nell’Obiettivo n. 3 dedicato alla Salute (Health) si legge: “Achieve universal health coverage, including financial risk protection, access to quality essential health-care services and access to safe, effective, quality and affordable essential medicines and vaccines for all”.

Le istituzioni internazionali hanno impiegato oltre 30 anni per rendersi conto dei danni prodotti dalle politiche neoliberiste e della necessità di un cambiamento di rotta. Ci troviamo allora di fronte al ritorno dell’universalismo, a una sorta di ricorso storico? Non esattamente, perché la stagione che stiamo vivendo è profondamente diversa da quella in cui è nato e si è sviluppato l’universalismo. La stagione dell’universalismo fu quella in cui si costruì il “modello Beveridge”, un sistema sanitario accessibile a tutti, gratuito, finanziato dalla fiscalità generale e gestito dal settore pubblico. Anche i sistemi sanitari “modello Bismarck”, fondati sulle casse mutue, adottarono il principio  dell’universalismo (gratuità e accessibilità) anche se diverse erano le modalità di finanziamento e di gestione (vedi Beveridge vs Bismarck). La stagione dell’UHC è stata inaugurata dalla riforma sanitaria di Obama, approvata dal Congresso nel 2010 (e c’è un chiaro nesso temporale tra l’introduzione dell’Obamacare e la risoluzione delle Nazioni Unite del 2012). Si potrebbe concludere che l’Universalismo sta al National Health Service (delle origini), come l’Universal Health Coverage sta all’Obamacare.

L’idea di Barack Obama era quella di tendere alla copertura universale (in un paese che aveva quasi il 20% di persone non assicurate e dove le spese catastrofiche a causa di una malattia erano la principale causa di bancarotta familiare) attraverso una riforma “moderata” del sistema sanitario esistente, basato sul mix di assicurazioni private (per lo più pagate dal datore di lavoro) e assicurazioni pubbliche (Medicare per gli anziani, Medicaid per alcune categorie di poveri, e quella a favore dei militari in attività o in pensione) (vedi Obama: la riforma sanitaria è salva).

I tre principali obiettivi della riforma erano:

  • garantire a tutte le famiglie a basso reddito la rete di protezione di Medicaid;
  • incentivare fiscalmente l’acquisto di un’assicurazione privata;
  • eliminare gli abusi delle assicurazioni, come quello di negare l’iscrizione a persone con malattie pre-esistenti.

C’era nel programma di Obama anche un quarto obiettivo, quello di creare una nuova assicurazione pubblica (“public option”), competitiva nei confronti di quelle private sia nel prezzo, che nella qualità delle prestazioni. Obiettivo troppo ambizioso (e quello sì decisivo!), ma a cui dovette rinunciare su pressione del suo stesso partito.

Obamacare ha resistito finora agli attacchi dell’amministrazione Trump e in parte anche a quelli della Corte suprema, ma il bilancio è fatto di luci e ombre, le seconde  sempre più predominanti (vedi Sono pazzi questi americani). La “luce” è stata senz’altro la netta riduzione del numero dei non-assicurati: dal 2014 (data dell’effettiva entrata in vigore della riforma) al 2016, il numero dei non-assicurati è passato da 44 a 26 milioni (in percentuale della popolazione non anziana, dal 16,8 al 10%).

Ma dopo il 2016 si è verificata un’inversione di tendenza e il numero dei non-assicurati è ripreso a crescere (vedi Figura 1 – leggi qui e qui). A contribuire a questa contro-tendenza c’è stata certamente la decisione di alcuni governatori Repubblicani di limitare l’accesso a Medicaid alle famiglie con basso reddito, ma il motivo più importante è stato la crescita impetuosa del costo delle polizze assicurative che ha scoraggiato il loro acquisto sia da parte delle imprese che dei singoli (Figura 2).

Figura 1.  USA. Numero e percentuale di non-assicurati tra la popolazione non anziana. Anni 2008-2017.

Figura 2. USA. Crescita cumulativa del costo dei premi assicurativi, del contributo dei lavoratori, in confronto con la crescita dell’inflazione e l’aumento dei salari. Anni 1999-2017.

A dimostrazione che è impossibile regolare un mercato assicurativo for-profit sempre più aggressivo. Altrettanto impossibile anche solo immaginare che il mercato assicurativo possa contribuire a raggiungere la copertura sanitaria universale. Ha quindi ragione Bernie Sanders a sostenere con forza la sua proposta di un sistema universalistico (quello originale), attraverso la formula Medicare-for-all, un programma assicurativo pubblico rivolto all’intera popolazione e  gestito dal Governo Federale (vedi Medicare for all: la mossa di Bernie).

Bibliografia

  1. Whitehead M, Dahlgren G, Evans T. Equity and Health Sector Reforms: Can Low-Income Countries Escape the Medical Poverty Trap?Lancet 2001, 358;833-836
  2. Vega J. Universal health coverage: the post-2015 development agenda. Lancet 2013; 381;179-80
  3. United Nations. General Assembly. Global Health and Foreign Policy resolution [PDF: 121 Kb]. A/67/L.36, 6 December 2012

Un commento

  1. In Italia si sta parlando di universalismo in maniera strumentale per introdurre un sistema sanitario parallelo fondato sull’intermediazione delle assicurazioni. Il modello tendenziale sarebbe quello definito NHI (national health insurance) già ben presente in Europa (Olanda, Svizzera, Francia). Si potrebbe dire che Obamacare si sia avvicinato a questo modello introducendo l’obbligo ad assicurarsi pur sussidiandolo in parte. Il mercato assicurativo sanitario viene dunque sostenuto direttamente mediante l’acquisto dei piani sanitari da Medicare o da Medicaid o da VA o indirettamente mediante agevolazioni fiscali ai cittadini o ai datori di lavoro che scelgono piani assicurativi di gruppo. Come giustamente si rileva nell’articolo questo non ha impedito la crescita dei premi assicurativi a carico delle famiglie o dei singoli in misura maggiore del 200% rispetto alla crescita del PIL o dell’aumento dei salari. Allo stesso tempo non ha impedito la crescita dei prezzi delle prestazioni sanitarie e dei farmaci. La copertura universale in molti paesi sta per essere garantita mediante il mercato assicurativo regolamentato e sussidiato dallo Stato e dai cittadini. Ultimi esempi: la Cina, India e Russia.
    Mi sia permessa una citazione da un libro che sembra dare un quadro esauriente e aggiornato dell’evoluzione in questo senso:
    Thomas G. McGuire 1 and Richard C. van Kleef “Regulated Competition in Health Insurance Markets” in “Risk Adjustment, Risk Sharing and Premium Regulation in Health Insurance Markets, Theory and Practice” 2018 Academic Press London.
    “Il modello di Enthoven: mercati assicurativi individuali gestiti da uno sponsor-regolatore La proposta originale (Enthoven, 1980) e le proposte modificate per gli anni ’90 (Enthoven e Kronick, 1989) sono state sviluppate per la politica nazionale negli Stati Uniti Stati. In Health Plan, Enthoven (1980) ha definito il suo approccio il Consumer Choice Health Plan (CCHP), descrivendolo in modo sintetico come segue: i principi più importanti … sono sovvenzioni a scelta multipla e in dollari fissi. Una volta all’anno, ogni famiglia (o individuo) avrebbe l’opportunità di iscriversi per il prossimo anno a uno qualsiasi dei piani sanitari qualificati che operano nella sua zona. La quantità di aiuto finanziario che ogni famiglia ottiene per l’acquisto del suo abbonamento al piano sanitario – da parte di Medicare, Medicaid, datore di lavoro o leggi fiscali – sarebbe la stessa a seconda del piano che sceglie. Oggi, nei mercati delle assicurazioni sanitarie, gli sponsor sono principalmente governi (come è comune in Europa e negli Stati Uniti) e datori di lavoro (come è comune negli Stati Uniti). L’ispirazione intellettuale della riforma sanitaria di Clinton venne da Diamond che propose la competizione a livello di gruppo, la seconda forma di competizione regolamentata. Diamond (1992) ha riassunto il suo piano come segue: In breve, i principi per combinare la regolamentazione e la concorrenza sottendono la proposta di seguito sono i seguenti. L’assicurazione sanitaria dovrebbe essere fornita solo attraverso grandi gruppi. Il governo forma i gruppi (su base geografica) usando il suo potere di costrizione. La concorrenza di mercato è preservata, con compagnie assicurative private in competizione per i grandi gruppi. Ci sono più gruppi di grandi dimensioni in qualsiasi area per migliorare la concorrenza e fornire una competizione di valutazione.”

    “Sotto questo aspetto la legge ACA conosciuta come Obamacare non ha messo in discussione la struttura del mercato assicurativo sanitario ma ne ha temperato alcuni elementi per allargare l’accesso alla copertura assicurativa con l’imposizione di assenza criteri di preselezione in base al rischio ecc. o mediante l’obbligo del cittadino a dotarsi di una polizza assicurativa. In questo modo si può dire che la maggiore regolamentazione ha avvicinato il sistema americano a quello Olandese o Svizzero. Le corporation assicurative maggiori, in un primo momento forti oppositrici alla legge ora la difendono. Anche perché hanno beneficiato non solo di ulteriori agevolazioni fiscali e dell’allargamento della platea degli assicurati ma anche perché l’utilizzo delle piattaforme AI permette la gestione e la predittività del rischio personale e collettivo e la modulazione dei premi. Sta di fatto che la raccolta totale (Gross written premiums GWP) non è diminuita come non è diminuito il sussidio dal bilancio statale alle corporation. ”
    The Hidden Subsidy That Helps Pay for Health Insurance https://www.nytimes.com/2017/07/07/health/health-insurance-tax-deduction.html

    E’ in atto una pandemia internazionale di espansione del controllo finanziario dei sistemi sanitari da parte delle Corporation assicurative?

    MC Kinsey prevede la crescita dagli attuali 1,3 trilioni di dollari di raccolta GWP a 2,5 nel 2025 con tassi di crescita dirompenti in Cina e in Asia in generale 15% nel periodo. Intanto avvegono processi di concentrazione delle Corporations e di acquisizione delle stesse di ampi settori sanitari dagli ospedali alle cure primarie, anche grazie alle scelte politiche dei vari governi. L’assicurazione salute come viene definita in italia o la sanità integrativa cosiddetta è la forma locale del contagio. Sicuramente vedere come ha trasformato l’effettivo universalismo nei vari paesi può aiutare a valutarne l’effettivo impatto.

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.