Sanità lombarda: domande in cerca di risposta

Maria Elisa Sartor

Diventa fondamentale continuare un percorso di ricerca per approfondire le cause dello sbilanciamento del Servizio sanitario lombardo a favore del privato, completare e precisare il quadro riferito agli erogatori privati, indagare le prospettive del Servizio sanitario nazionale in Lombardia e i rischi per i cittadini.  

Nei tre contributi pubblicati di recente su Salute Internazionale (leggi qui ,  qui e qui) ho presentato alcune evidenze che confermano l’avanzamento del processo di privatizzazione del  Servizio Sanitario Lombardo (SSL), con riferimento soprattutto alla spartizione pubblico/privato delle prestazioni riguardanti i ricoveri. La componente privata degli erogatori del SSL si è molto rafforzata, tanto da poter condizionare l’equilibrio del sistema.  I principali erogatori privati sono stati identificati ed è stato messo in evidenza il loro posizionamento nel quasi-mercato dei ricoveri nel 2017 (ben sapendo che il resto del sistema, nelle altre sue componenti di servizio, è altrettanto sbilanciato). Un gruppo della sanità privata, in particolare, ha raggiunto dimensioni imponenti: il Gruppo San Donato (GSD).

Questi risultati innanzitutto ribaltano l’idea consolidata che il settore pubblico del SSL, qualsiasi cosa accada, non possa che continuare ad essere sovraordinato al privato. Non è così. I risultati “danno in un certo senso la sveglia” a chi finora si è cullato in questa idea ed ha girato lo sguardo altrove. I risultati stimolano domande che servono ad orientare le prossime – urgenti – analisi sul SSL. Diventa infatti fondamentale continuare un percorso di ricerca per approfondire le cause dello sbilanciamento del SSL a favore del privato, completare e precisare il quadro riferito agli erogatori privati, indagare le prospettive del SSN in Lombardia e i rischi per l’utente cittadino.  

Le domande sono essenzialmente di tre ordini e riguardano direttamente tre ambiti collegati di analisi/studio per chi intenda realizzare un’attività di ricerca indipendente e non main stream:

  • Come si è arrivati a questo considerevole peso degli erogatori privati sul SSL?
    Per rispondere a questo quesito fondamentale serve effettuare una analisi diacronica che abbia per oggetto l’agire politico delle coalizioni al governo della Lombardia, delle istituzioni regionali e nazionali, incluse le università, dei portatori di interesse in senso lato e delle loro complesse dinamiche relazionali.
  • Come va approfondita l’analisi dell’attuale configurazione della componente privata del SSL, in tutte le sue articolazioni, in modo da avere una piena nozione delle forze in campo e del loro posizionamento strategico?
    Il quesito richiama, in questo caso, un’analisi competitiva del quasi-mercato e del mercato della sanità in Lombardia, tenendo conto del contesto nazionale ed internazionale che spinge la sanità, e tutto ciò che riguarda il welfare, verso modelli di mercato.
  • Per finire, quale sia oggi la natura del modello di sistema sanitario esistente in Lombardia e quali siano i rischi di trasformazione per il SSN italiano nel suo complesso, prefigurando soprattutto gli effetti sul cittadino utente?Qui si richiede un approfondimento delle finalità e del funzionamento effettivo del modello per comprendere chi siano i suoi veri beneficiari. In altre parole, a chi giova tutto questo. Lo studio da avviare, in questo caso, si potrebbe definire una macroanalisi del sistema sociosanitario lombardo e dei sistemi di interessi da esso tutelati.

È il caso ora di considerare, per ogni ordine di questioni, l’articolazione delle principali domande di ricerca.

Primo ordine di domande riferito al primo ambito di ricerca

Se nel SSL si è davvero realizzato un processo che ha prodotto uno sbilanciamento a favore del privato del sistema, come è stato dimostrato da alcune indiscutibili evidenze contenute nei precedenti post, allora è importante analizzare le cause e le concause di questo sbilanciamento.

Il primo motore di questa privatizzazione qual è stato? E qual è ancora oggi? C’entrano di più le politiche dei governi della Regione Lombardia o lo sbilanciamento è dovuto principalmente ad una dinamica che si auto-genera e che è tutta interna al quasi-mercato?

E con riferimento alle politiche, quali politiche sono state messe in atto? La regolazione istituzionale del quasi-mercato in Lombardia, che è un complesso sistema di decisioni politiche e di regole gestionali, come è avvenuta?  Ha davvero garantito pari condizioni e quindi pari trattamento fra gli erogatori pubblici e privati all’interno del quasi-mercato del SSL, tanto che possa essere affermato che lo spostamento che si è verificato a favore degli erogatori privati si è avuto solo perché si è espressa una domanda da parte dei cittadini utenti sempre più orientata a trovare soddisfazione presso di loro? E questo perché gli erogatori privati hanno dato migliori prove di sé e sono stati quindi consapevolmente scelti dai cittadini-utenti lombardi proprio per questo? O lo sbilanciamento è dovuto ad altre ragioni?

Che ruolo hanno avuto i partiti, le associazioni di rappresentanza degli interessi e i pensatoi più o meno occulti, le organizzazioni dei medici e dei professionisti della sanità, le università statali e private, le organizzazioni religiose, il terzo settore nel processo di privatizzazione? L’alternativa suggerita dalla letteratura internazionale – forse troppo schematica – è fra due ipotesi: a) la privatizzazione è stata dovuta alle politiche; b) la privatizzazione è stata dovuta all’esprimersi naturale, da parte degli utenti, di una domanda maggiormente orientata verso il privato. La teoria cui viene dato maggiormente credito da parte dell’ente Regione, sceglie la seconda ipotesi, quella che vede nella scelta dei cittadini il motore dello sbilanciamento a favore degli erogatori privati. Ma è una teoria che deve essere invece verificata. La dicotomia proposta dalla letteratura sembra non rispecchiare la complessità della realtà, ma può essere il punto di partenza per formulare altre più articolate domande di ricerca.

Secondo ordine di domande riferito al secondo ambito di ricerca  

Fondamentale è anche conoscere più approfonditamente il SSL nella attuale configurazione. È opportuno procedere con l’analisi di cui si è dato conto nei  precedenti post.

Quali caratteri ha la componente privata del SSL oggi e in che rapporto sta con il mercato diretto sanitario e sociosanitario?

In altre parole, occuparsi della presenza e del peso dei soggetti erogatori privati nel quasi-mercato del SSL non è sufficiente. Il ruolo degli erogatori privati della sanità lombarda non si colloca solo nell’ambito descritto. Gli stessi erogatori sono anche attivi nel mercato diretto e dispongono di strutture e/o di posti letto non a contratto con il SSL che utilizzano per vendere servizi ad utenti paganti. Servizi che vengono attivati e pagati direttamente dall’utente o attivati dall’utente ma finanziati dalle più diverse organizzazioni di intermediazione (mutue, compagnie di assicurazione, fondi sanitari privati). Qual è la struttura di questo mercato diretto?  Andranno recuperate informazioni sui comportamenti degli operatori del sistema, sui tipi di società, sulla composizione del capitale societario, sulle compartecipazioni di multinazionali, fondi di investimento, compagnie di assicurazioni internazionali. E sulle loro strategie di posizionamento.

Terzo ordine di domande riferito al terzo ambito di ricerca

Queste domande interrogano sulla necessità di una difesa dei fondamenti costitutivi del modello scelto nel 1978 a tutela degli utenti.

In questo senso, è importante chiedersi di quanto possa spostarsi l’asse del rapporto pubblico privato, internamente al Servizio sanitario della Lombardia, rimanendo all’interno di un modello che si chiama Servizio Sanitario Nazionale.

Quanto il modello attuale è in grado di focalizzarsi sulle necessità del cittadino-utente e risponde alle sue necessità?

O piuttosto, se non sia invece fra le ipotesi da considerare, che il SSL risponda in misura maggiore agli interessi di portatori di interessi che non sono il beneficiario e finanziatore ultimo dei servizi: il cittadino-utente. Il che rimanda a chiedersi se il modello non stia trasformandosi via via per raggiungere sempre più efficacemente altri scopi, di tutt’altro tipo, non dichiarati, più o meno nobilitati nel discorso politico dal lessico del passato.

E l’autonomia differenziata richiesta dalla Regione Lombardia, che significa maggiore libertà nel governare anche e soprattutto la sanità (come pure l’istruzione, la ricerca, l’ambiente e tanto altro che si relaziona direttamente o indirettamente con la sanità) in che rapporto sta con lo sbilanciamento sempre più avanzato del settore a favore del privato in Lombardia?

Maria Elisa Sartor – Professore a contratto,  Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità, Università degli Studi di Milano

Ringrazio Augusta Foni, Aldo Gazzetti, Lara Loreggian, Prof.ssa Laura Strohmenger, Anna Tempia per i loro importanti contributi.  

 

Questo è l’ultimo di quattro articoli,  fra loro collegati, riguardanti il tema: “La privatizzazione del SSR della Lombardia e il soverchiante peso del settore privato”.

2 commenti

  1. Ho letto con interesse tutti gli articoli pubblicati, specie il terzo; le considerazioni che si potrebbero fare sono davvero tante, però mi pare utile, in tale contesto, aggiungere qualcosa dal punto di vista del cittadino/utente che, ahimè, non sembra davvero essere più il principale beneficiario di tutta ‘sta partita.

    Nella mia famiglia sono presenti 3 “anziani fragili pluripatologici” (mia mamma, mio papà e mia zia) che non hanno (ancora) aderito al nuovo sistema dei gestori. Questa scelta però sta comportando alcune conseguenze organizzative non indifferenti; ad esempio mia mamma e mia zia, che tra le varie patologie soffrono entrambe di diabete mellito tipo 2, devono preoccuparsi di prenotare personalmente tutta una serie di esami propedeutici da portare al periodico controllo diabetologico (in struttura pubblica) cosa che, fino a un paio d’anni fa, era svolta dal centro diabetologico stesso c/o il polispecialistico “Felice Villa” della ASST Lariana. In precedenza, tale centro diabetelogico si preoccupava di prenotare gli esami in modo che fossero il più possibile accorpati nello spazio (sede sanitaria) e nel tempo (in genere una settimana prima della visita). Ora non è più così: se non si vuole andare di persona a vari CUP delle strutture sanitarie della lombardia, bisogna aver la pazienza di chiamare il call center o andare sul sito della regione lombardia e sperare di trovare gli appuntamenti prima della data della vista medica. Diversamente lo stesso call center suggerisce di rivolgersi alle strutture private per accelerare i tempi. Se, invece, ci si lamenta con il centro diabetologico, si sente rispondere che purtroppo non possono fare più come in passato anche se le cose funzionavano meglio e che, per ovviare il problema, si può aderire a uno dei gestori accreditati dalle ATS che penseranno a prenotare tutto per tempo.
    Ciò che voglio dire è che non è facile resistere alla tentazione di affidarsi al gestore poichè è necessario avere tempo e competenze da dedicare, cosa non sempre possibile. Sulla competenza: i miei non sono in grado di fare una prenotazione telefonica, non capiscono dove trovare i dati che chiede l’operatore, tantomeno non è pensabile che si metteano al pc, quindi deve sempre esserci qualcuno che faccia questo lavoro per loro.
    Sul tempo: mi è capitato recentemente di stare ore al telefono per cercare di trovare un appuntamento per mio papà in data consona perchè il call center è suddiviso per territori e se non c’è posto, per ipotesi, in provincia di Como bisogna ripetere quasi tutta la trafila per la provincia di Monza, di Lecco, e così via… fino a poi a ritornare all’operatore della provincia di Como e accettare il primo posto disponibile (a fine luglio) in uno sperduto ospedaletto della Val d’Intelvi, lontano più di 60 km da casa mia. E come farà poi mi papà che ha 81 anni e non se la sente di guidare fin là anche se ha ancora la patente? Pensavo di prendere una giornata di ferie e accompagnarlo, ma poi mi sono ricordata che a Cantù, a pochi km da casa mia, hanno aperto una Smart Clinic (gruppo sandonato, appunto!).. ho telefonato e mi hanno dato l’appuntamento per il giorno successivo, alle 19,20 per la cifra di €69,00 più €3,00 di tesseramento. A conti fatti, francamente, ci conviene fare così anche se mio padre non avrebbe pagato nulla col SSN: abbiamo un responso immediato, mio padre ci può andare da solo e io non perdo la giornata…
    Mi pare che ormai esita una costrizione dell’utenza verso il privato, altro che libera scelta! E’ sempre più una scelta obbligata.

  2. La complessa, documentata e accurata analisi dei dati relativi alla storia recente del SSL condotta da Maria Elisa Sartor nei suoi quattro post pubblicati tra il 17 giugno e il 17 luglio, getta una luce preoccupante su un processo che sta avanzando in Lombardia in modo strisciante dalla metà degli anni ‘90 al 2018, quindi antecedente alla riforma sanitaria regionale e se mai da questa accelerato e consolidato. Si tratta della progressiva privatizzazione del SSL, dello spostamento di peso – all’interno del sistema complessivo –dalle strutture e attività di erogazione pubbliche alle strutture e attività di erogazione private.
    La denuncia della ricercatrice – che si è trovata di fronte alla necessità di una ricostruzione dei fatti rispetto a un’informazione istituzionale che poneva ostacoli alla possibilità di una conoscenza corretta, completa ed esplicativa – è molto precisa: la difficoltà di accedere a fonti che descrivano un quadro chiaro e complessivo rappresenta a suo avviso una deliberata disinformazione, dissimulazione e minimizzazione del fenomeno, una mancanza di trasparenza sistematica nei confronti del cittadino utente che lascia veramente attoniti. Il primo post è intitolato infatti significativamente “La nebbia sulla sanità privata lombarda”. E tutto ciò si traduce poi in un discorso politico che maschera la realtà dei fatti.

    Mentre si dà per scontata una continuità negli orientamenti valoriali e negli interessi tra soggetti privati e soggetti pubblici e si continua a usare il lessico riferito al modello del SSN alla sua nascita nel 1978, il modello attuale è di fatto divenuto un altro, più orientato al mercato (v. l’ intreccio tra scelte politiche delle istituzioni portate avanti nel tempo e interessi dei portatori di interessi). L’assunto – da parte dei governi della Regione Lombardia nell’ultimo ventennio – è che il privato può erogare servizi di pubblica utilità perché si suppone abbia gli stessi orientamenti valoriali e gli stessi interessi di quelli presupposti nel soggetto pubblico, ma è più che legittimo il dubbio che gli interessi che muovono il privato- in campo sanitario come nel campo di altri servizi – non corrispondano in primo luogo all’obiettivo dichiarato ma piuttosto a interessi legati al profitto ( si veda il dato per cui nella sanità lombarda si ha la presenza di aziende e gruppi provenienti da altri settori, che nei Consigli di amministrazione dei maggiori ospedali privati sono presenti banche e compagnie assicurative italiane e straniere, che finanziamenti pubblici statali e regionali per la ricerca sono stati destinati alle sedi IRCCS di gruppi privati, che esistono esempi di conflitto di interessi nei centri di ricerca e nelle facoltà di economia e management con sede in Lombardia…
    Dalle tabelle che corredano e supportano l’analisi emergono in particolare – a titolo di esempio – alcune evidenze che riguardano le remunerazioni degli erogatori privati, proporzionalmente più elevate, il sorpasso del privato sul pubblico nella diagnostica strumentale e per immagini (2015), il dimezzamento dei posti letto pubblici a fronte di un considerevole aumento dei posti letto privati (dalla metà degli anni ’90 al 2018), il sorpasso delle strutture private su quelle pubbliche in alcune province lombarde.
    L’analisi dei più importanti erogatori privati mette in luce inoltre un loro posizionamento strategico molto solido e in via di ulteriore consolidamento: di fronte a ciò è lecito chiedersi se questi non siano già in grado di condizionare le scelte strategiche della Direzione generale sanità e del Welfare spostando sempre più verso il privato l’equilibrio dell’intero sistema. Non è da escludere peraltro l’ipotesi che tali erogatori privati possano in futuro proporsi come gestori delle strutture di erogazione pubblica ( si sono già avuti un paio di casi di questo genere).
    L’intervento di Sartor si aggiunge e rafforza altre letture su questo tema, anche se non riferite in specifico alla Lombardia: penso in particolare al testo di Marco Geddes da Filicaia, “La salute sostenibile. Perchè possiamo permetterci un Servizio sanitario equo ed efficace”– un’analisi approfondita, ampiamente supportata da dati e da informazioni, e il piccolo saggio pamphlet di Giuseppe Remuzzi, “La salute( non) è in vendita”.
    Di fronte a questo quadro sorgono spontanee alcune domande:
    – Esiste oggi un ambito indipendente di ricerca in grado di effettuare analisi corrette e un preciso accertamento dei fatti?
    – A quali esiti ci porterà questa linea di tendenza che sembra ormai stabilizzata?
    – Il modello lombardo ( quello che sembra oggi il più in linea con lo spirito del tempo, un contesto nazionale e internazionale decisamente caratterizzato da una spinta verso modelli di mercato) diventerà il modello?
    Penso alla pratica dei benefit aziendali che incentiva le assicurazioni sanitarie private; penso alle proposte emerse da un Centro di ricerca privato (Istituto Bruno Leoni) che – nel ridiscutere tutta l’impalcatura del sistema fiscale – prevedono uno scenario in cui ai cittadini più abbienti sarebbe data la facoltà di opting out rispetto al SSN.
    Sembra evidente che il modello di un SSN basato sul principio dell’universalismo e del solidarismo – fondamenti costitutivi del modello di SSN scelto nel ‘78 a tutela degli utenti e nel rispetto del diritto alla salute per tutti – è oggi gravemente in crisi. E’ soprattutto il principio di uguaglianza che viene messo in discussione da questa nuova impostazione. L’art. 32 Cost sul diritto alla salute per tutti gli individui e l’art. 3 Cost sulla rimozione degli ostacoli che limitano di fatto la libertà e l’uguaglianza dei cittadini sembrano allontanarsi dall’orizzonte.
    Non posso non pensare, in particolare, ai rischi sul piano del diritto alla salute connessi alla questione dell’autonomia regionale differenziata di cui si dibatte e al suo intreccio con la questione meridionale.
    E possiamo bene immaginare quali saranno le ricadute di tutto ciò sulla salute dei migranti e dei cittadini comunitari. Pensiamo solo all’accordo Stato – Regioni del 2012 che la Regione Lombardia ha lasciato in gran parte inattuato.
    Possiamo giusto aspettarci una tendenza all’accentuazione di quella delega al privato sociale di una parte della problematica della salute dei migranti – quelli irregolarmente presenti – già avviata con la circolare della Regione Lombardia, Direzione Generale Sanità, del 3 febbraio 2009.
    Si aprirebbe qui tutto il discorso del settore non profit su cui ad esempio il sociologo Giovanni Moro ha ampiamente e lucidamente scritto.
    Di fronte a tutto questo, che spazio di movimento resta al cittadino utente? come può difendersi, e non in nome di interessi particolaristici, ma in nome dell’universalità dei diritti, del diritto alla salute di ciascun individuo, come recita l’art. 32 Cost? come si può bloccare / invertire questo processo?
    Quali alleanze instaurare e rafforzare? Penso ad un’alleanza tra organizzazioni diverse della società civile aventi tutte come obiettivo di aver cura di salvaguardare per quanto è possibile lo spirito originario del SSN come bene comune, che costituiscano movimenti di “cittadinanza attiva” volte a implementare diritti, ad azioni di advocacy – che si facciano portavoce dei gruppi di popolazione più vulnerabili e marginali perché i loro diritti siano tutelati- volte a influenzare istituzioni, decisori politici, processi. E a una forma di partecipazione che implichi informazione, consapevolezza, responsabilità, empowerment.
    E infine, come sostenere la ricerca indipendente, garanzia di trasparenza nell’informazione, necessariamente alla base di qualsiasi iniziativa di cittadinanza attiva?
    Come garantire il necessario controllo istituzionale sul sistema?
    Tutte questioni cui dovremmo cercare di trovare una risposta.

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.