L’affermazione che la medicina non sia una scienza esatta lascia sgomenti. Un metodo scientifico è tale solo se permette di arrivare a conclusioni la cui probabilità di essere sbagliate , assunto lo specifico contesto sperimentale, è calcolata e quindi nota. Non esiste, quindi, una disciplina scientifica che si possa definire esatta. Paradossalmente, nel campo della medicina l’approccio del taumaturgo (per la comprensione storica del termine consiglio Marc Bloch: I re taumaturghi) si basa su un modello biomedico di salute e su una autoreferenzialità assoluta: se le cose vanno bene è merito mio, se vanno male è il corso della natura o è colpa del malato.
L’autoreferenzialità sta nell’essere il professionista contemporaneamente a) traduttore in domanda di un bisogno percepito di salute ( con l’invenzione delle malattie non c’è nemmeno da attendere l’esposizione di un bisogno di salute), b) fornitore diretto o indiretto della soluzione, c) decisore dell’efficacia nel senso prima detto.
Anche assumendo un modello biomedico di salute è evidente il livello di approssimazione delle conoscenze che da un decennio all’altro cambiano anche radicalmente. Se poi, più correttamente, si assume un modello sociale di salute, il livello di approssimazione aumenta.
Il punto è che non è teoricamente possibile valutare a livello individuale l’efficacia del trattamento preventivo-diagnostico-terapeutico per l’indisponibilità della prova controfattuale, avendo a che fare con modelli vitali, quindi irreversibili. Quanto si osserva dopo l’intervento può essere dovuto allo stesso, indipendente dallo stesso o nonostante lo stesso intervento.
Dal che si apre una prospettiva di profonda alternativa quando si da valore all’effetto placebo, come espressione dell’attivazione delle risorse interne della persona.
Se a livello individuale niente si può dire riguardo l’efficacia, nella comunità si può valutare con opportuni indicatori la salute della comunità stessa (anche per questo si può considerare la salute un bene comune, lo è perché la salute di una persona dipende dalla salute di tutte le altre). E’ interessante osservare che se i valori degli indicatori selezionati sono diversi per condizione sociale si può concludere che il sistema sanitario non sta lavorando in modo ottimale e opportuni indicatori permetteranno di ipotizzare i punti di debolezza. In effetti i sistemi sanitari pubblici universali hanno ragione di essere se sono in grado di ridurre gli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali.
Se la salute è “misurabile” la conoscenza dello stato di salute è di pertinenza anche della comunità (public health literacy), condizione perché la comunità stessa con le sue espressioni organizzate e istituzionali possa agire efficacemente come portatrice di interessi. In tal senso si comprende la lungimiranza della legge 833/78 che sposta l’autorità sanitaria dall’ufficiale sanitario al Sindaco e lo indica come presidente della Conferenza sanitaria locale, organo consultivo della ASL.
La stessa legge riconosce il ruolo cruciale degli osservatori epidemiologici regionali coordinati da quello nazionale (ISS) e stabilisce il varo per legge dei piani sanitari nazionali. Questi tre aspetti sono stati sistematicamente elusi e tale elusione è la causa della degenerazione del sistema.
La legge di riforma inoltre vedeva nella promozione della salute la chiave di volta per la sostenibilità del sistema stesso, e la sua caratteristica portante. Ma la promozione della salute acquisisce significato nella prospettiva della Carta di Ottawa (1886) che la definisce in ultima istanza come l’insieme delle attività finalizzate ad aumentare la capacità di controllo autonomo del proprio stato di salute da parte della persona e della comunità. Si propone una definizione più realistica e dinamica della salute in cui gli attori principali sono la persona e la comunità. Gli iniziali differenziali di salute e gli iniziali differenziali di competenze di partenza hanno come fattori esplicativi le condizioni sociali. Le persone e le comunità a più alto rischio sono anche quelle “più difficili da raggiungere” nell’attivazione del processo di promozione della salute che, partendo dallo stimolo a riflettere, ripensare i vissuti quotidiani e la memoria storica della comunità, fa emergere, promuove, valorizza, sostiene e protegge le competenze per la gestione autonoma del proprio stato, anche in termini di capacità di “cercare salute”.
Persone e comunità competenti e consapevoli oppongono resistenza alle lusinghe delle magnifiche sorti e progressive e sono alleate delle professionalità che hanno rispetto di sé nel momento che si impegnano continuamente a valutare la qualità, riconoscendo gli errori fecondi, mettendo in discussione i modelli operativi, la qualità professionale e, in ultimo, i paradigmi epistemologici a fondamento dei modelli operativi.
E’ da tener presente che in alternativa assumendo un modello operativo basato sul paternalismo direttivo si ha a che fare con la mortificazione dell’espressione di competenza, fondamentale perché si accettino misure preventive, diagnostiche, terapeutiche non fondate sulle prove scientifiche. L’esempio della medicalizzazione della nascita è in tal senso paradigmatico, perché si propone in una situazione di prevalente fisiologia, in cui è fondamentale far emergere, promuovere, sostenere e proteggere le competenze della madre e della persona che nasce: la medicalizzazione mortifica tali competenze, con effetti disastrosi a breve, medio e lungo termine.
In ultimo, l’incertezza delle conoscenze, inevitabile se scientifiche, deve essere presente nella consapevolezza della persona e del professionista per l’attivazione del processo decisionale in cui il peso da dare alle varie alternative in gioco spetta solamente alla persona.