Anche in condizioni critiche e in contesti pieni di problemi si può descrivere in modo intelligente il proprio lavoro e  raccogliere correttamente i dati.  Tutto ciò è necessario per mettere a fuoco i problemi di salute di una comunità e per migliorare la qualità dei servizi sanitari.

Introduzione

La sifilide è una malattia a prevalente trasmissione sessuale, dovuta al batterio treponema pallidum, in grado di produrre non solo effetti locali, ma anche di carattere generale a carico del sistema nervoso e del sistema cardiovascolare. Anche se non è ufficialmente classificata fra le malattie dimenticate,  ne fa praticamente parte: non se ne parla più di tanto, non si fanno campagne di informazione, nell’immaginario di molti è una malattia dei tempi andati, di cui si è sentito parlare solo attraverso film o libri “di costume”. Tuttavia, l’infezione ha tutt’oggi un notevole impatto epidemiologico a livello globale e notevoli ricadute sul piano clinico, tra cui una delle più drammatiche è rappresentata dall’infezione congenita trasmessa dalla donna in gravidanza al feto in assenza di un adeguato e tempestivo trattamento materno[1].

In Italia, come in quasi tutti i paesi del mondo,  tutte le gravide vengono sottoposte al test per la sifilide,  ma la maggior parte di loro non ha idea di cosa si tratti o pensa che questo esame sia un retaggio di antiquate consuetudini sanitarie. In effetti, in Europa l’incidenza è piuttosto contenuta (<5 per 100 mila) anche se dai primi anni ’90 il numero di casi di sifilide è nuovamente aumentato nel nostro continente a seguito della liberalizzazione dei costumi, dell’aumento del numero dei casi diagnosticati in uomini che hanno rapporti sessuali con uomini e, nell’Europa dell’Est, a seguito dalla disgregazione dei sistemi sanitari successiva alla caduta dell’Unione Sovietica[2,3]. La situazione è ancor più drammatica nell’Africa Sub- Sahariana dove l’OMS  stima che ogni anno vi siano ben 3,4 milioni di nuovi casi di sifilide acquisita e circa 700,000 casi di sifilide congenita[3,4,5].

 Juba, Sud Sudan

Juba è la capitale del 54° stato africano, nato nel luglio del 2011 dopo oltre 25 anni di guerra. A differenza delle altre capitali africane, non è una megalopoli, piuttosto un grande villaggio che sta crescendo velocemente intorno a un piccolo aeroporto internazionale e pochi quartieri di ville e ministeri; l’ultimo censimento, nel 2008, contava circa 230.000[6] abitanti. Buona parte delle strade sono ancora sterrate, la maggior parte delle abitazioni sono capanne di fango e paglia (tukul) o baracche di mattoni di cemento con i tetti in lamiera. Ma le cose stanno cambiando velocemente, alberghi a 5 stelle stanno crescendo come funghi, le strade principali sono state asfaltate e su di esse stanno apparendo lampioni a energia solare che illuminano la nera notte africana. Molti agglomerati di tukul intorno al vecchio centro coloniale sono stati rasi al suolo e gli abitanti trasferiti nella periferia. Zone che solo un anno fa erano savana sconfinata sono diventate “quartieri” popolari, per la maggior parte privi di servizi, anche igienici, per non parlare di quelli sociali e/o sanitari. Nonostante sia un paese di credo cristiano (per lo più protestante, ma anche cattolico) la poligamia è molto diffusa, la maggior parte delle famiglie è composta da un marito con due o più mogli e decine di bambini. Quando gli uomini viaggiano frequentemente per lavoro, hanno mogli e figli disseminati per il paese, e se un marito è lontano per molto tempo, un altro uomo può prendere il suo posto nel sostegno della famiglia.

Lungo le principali vie di comunicazione verso il confine con l’Uganda e verso gli altri centri urbani del paese, specialmente vicino alle dogane di accesso alla città, sono presenti bordelli, decine di stanzette costruite spesso con soli mezzi di fortuna, in cui donne e ragazze (spesso poco più che bambine) in maggioranza provenienti da Congo, Uganda e Kenya, intrattengono i loro clienti, per lo più camionisti e viaggiatori di passaggio[7].

La nuova nazione è alle prese con molti problemi, non da ultimo il contrasto sul passaggio del greggio attraverso il Nord Sudan, che sta portando alla bancarotta entrambi i contendenti (vedi post di M. Murru)

La mortalità materna e infantile è la più alta al mondo. Gli ultimi dati dell’OMS (2010, con il Sudan ancora unito) riportano valori di 135/1000 nati vivi per quanto riguarda la mortalità dei bambini sotto i 5 anni, e di 730/100.000 nati vivi per la mortalità materna[8].

Al momento le priorità in salute sono le vaccinazioni infantili, e sebbene la lotta alla sifilide congenita faccia parte di ben 3 capitoli dei Millennium Development Goals 2015 (MDG 4-5-6)[9] è un argomento dimenticato. Nello slancio verso la modernizzazione del sistema sanitario del paese, dai registri dell’assistenza perinatale è apparsa l’ecografia ostetrica a discapito della voce riguardante il test della sifilide.

La sifilide a Juba

In questa situazione in continua evoluzione, nel settembre del 2011 nel dispensario di Usratuna (OVCI La Nostra Famiglia) abbiamo notato che la percentuale di positività al test della sifilide nelle  pazienti gravide era molto alta. Abbiamo cominciato a monitorare i risultati, partendo dal controllo dei registri di laboratorio, per constatare con sconcerto, che la positività si aggirava intorno al 20% delle pazienti testate, dato comunque in linea con quello precedentemente pubblicato dai colleghi del Juba Teaching Hospital nel 2010 sull’East Africa Medical Journal[10].

I test sierologici utilizzati presso il dispensario sono dei test treponemici rapidi immunocromatografici (“SD syphilis 3.0 BioLine”, “ACON Syphilis Ultra Rapid Test Strip” or “OnSite Ab Rapid Test-Dip Strip”), che si caratterizzano per la semplicità di esecuzione, la possibilità di essere conservati anche in assenza di refrigerazione e una buona sensibilità e specificità se confrontati con i classici test di riferimento. Come tutti i test treponemici hanno il difetto di poter rimanere positivi anche dopo trattamento adeguato[11,12], ma, considerata la relativa innoquità della penicillina e i rischi collegati ad un mancato trattamento, possono essere utilizzati nello screening delle donne in gravidanza, con l’indicazione, in caso di positività, del trattamento antibiotico.

Preso atto della drammatica situazione nel nostro dispensario abbiamo implementato le linee guida dell’OMS per la terapia e la prevenzione della malattia congenita, che prevedono il test per la sifilide a tutte le gravide, possibilmente entro la 16 settimana di gravidanza, da ripetersi poi nel terzo trimestre per escludere che l’infezione sia acquisita dopo il primo test negativo. Per quanto riguarda la terapia abbiamo utilizzato benzatin benzyl-penicillina 2,4 milioni di UI i.m. alla settimana per tre settimane (non potendo valutare esattamente lo stadio della malattia, si preferisce prescrive il dosaggio che copre anche la sifilide latente tardiva) per le donne in gravidanza e per i loro partner, e una  profilassi per i neonati da madre con sierologia per sifilide positiva che non presentano sintomatologia (benzatin benzil penicillina 50.000 UI /Kg i.m.)[13].

Abbiamo organizzato diversi corsi di aggiornamento sulla sifilide per i nostri collaboratori, medici, ostetriche, CDO (community development officer), CBR (community based rehabilitation officers), nonché per i Manager e il personale sanitario (compresi i tecnici di laboratorio) di altri centri di salute presenti sul territorio di Juba.

Dall’inizio del 2012 abbiamo cominciato a raccogliere i dati anche di altri centri, per lo più di quelli di cui abbiamo la supervisione e/o con cui collaboriamo.
A seconda del zona della città più “centrale” (con una popolazione più stabile e un controllo sociale più stretto) o più periferica (zone di nuova abitazione con alto livello di returnees, popolazione molto fluida), alla facilità con cui il centro di salute si raggiunge con i mezzi pubblici, al costo delle prestazioni al suo interno, le percentuali di positività cambiano dal 1% ad oltre il 50% della popolazione testata. Queste enormi differenze non sono dovute solo alla zona, ma anche all’attenzione che è stata posta alla corretta esecuzione del test, e alla sua registrazione.

Purtroppo solo presso il nostro centro e quello del PHCC di Kimu vengono testati i bambini e trovare un 30%  di bambini sotto i 10 anni positivi – se pur a livello di sospetto – è stato un dato agghiacciante.

È molto difficile avere un quadro chiaro per quanto riguarda gli uomini, sono pochi quelli che vengono per lo screening e spesso i mariti delle donne positive rifiutano di farsi testare e/o trattare. Questo ha ovviamente ostacolato il controllo della malattia, considerando che spesso ci sono altre mogli in età fertile presenti in famiglia a cui si può estendere l’infezione.

La continua advocacy verso il governo e le altre ONG presenti sul territorio in occasione degli incontri mensili fra organizzazioni e rappresentanti del governo, sembra stia dando un qualche frutto, per lo meno a livello di interesse generale al fenomeno, ma molto c’è ancora da fare.

Karin Helena Aiello, Ostetrica Esperta, Consulente tecnico per la Salute Riproduttiva presso Usratuna (OVCI – La Nostra Famiglia) Juba, Sud Sudan.

Bibliografia

1. Kent ME, Romanelli F (February ). Reexamining syphilis: an update on epidemiology, clinical manifestations, and management. Ann Pharmacother 2008; 42 (2): 226–36.
2. Aspetti epidemiologici della Sifilide. Epicentro, Il portale dell’epidemiologia per la sanità pubblica a cura del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
3. Simms I, Broutet N. Congenital syphilis re-emerging. J Dtsch Dermatol Ges 2008; 6: 269-72.
4. World Health Organization 2001: Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections.
5. World Health Organization 2007. The Global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action.
6. Statistical Yearbook for Southern Sudan 2010,  Southern Sudan Centre for Census, Statistics and Evaluation.
7. Confident Children out of Conflict; Juba: ‘Behind the Papyrus and Mabaati’ Sexual Exploitation and Abuse in Juba, South Sudan, An action research, carried out in July – August 2010,  Cathy Groenendijk and Jolien Veldwijk August 2011
8. Statistical Yearbook for Southern Sudan  2010,  Southern Sudan Centre for Census, Statistics and Evaluation.
9. World Health Organization 2010. Advancing MDGs 4, 5 and 6: impact of congenital syphilis elimination
10. Emmanuel K, Lado M, S. Amwaui S, et al. Syphilis among pregnant women in Juba, Southern Sudan. East African Medical Journal 2010; 87 (5): 192-8
11. Mabey DC, Sollis KA, Kelly HA,  et al. Point-of-Care Tests to Strengthen Health Systems and Save Newborn Lives: The Case of Syphilis. PLoS Med 2012; 9(6): e1001233. doi:10.1371/journal.pmed.1001233
12. Tucker JD, Bu J, Brown LB, Yin Y-P, Chen X-S, Cohen MS. Accelerating worldwide syphilis screening through rapid testing: a systematic review. Lancet Infect Dis 2010;10: 381–6
13. World Health Organization 2003. Guidelines for the management of sexually transmitted infections [PDF: 2,8 Mb]

Un medico inglese torna in un ospedale africano dove ha lavorato vent’anni prima.  E ha scoperto gli effetti di un nuovo colonialismo sanitario. “Ciò di cui sono stato testimone è quello di un’industria che crea dipendenza, con una miriade di donatori esterni che competono per creare servizi paralleli indipendenti”. 

Nel pieno della crisi del sistema sanitario dove lavora, con un’incombente riforma destinata a modificarne radicalmente la struttura e la missione, un medico inglese John Wright, epidemiologo clinico in Bradford, torna a visitare l’ospedale africano (di un paese dell’Africa meridionale) dove ha lavorato vent’anni prima[1]. 

Un ospedale missionario costruito negli anni sessanta per un tempo molto diverso da quello attuale, ma rimasto immutato nella sua struttura con  i reparti invasi dall’odore pungente di disinfettanti e di malattie.  Sebbene le mura siano rimaste le stesse, negli ultimi due decenni lo scenario sanitario è cambiato completamente.   L’epidemie di HIV/AIDS e di tubercolosi hanno invaso il paese e non sembrano dare segni di arretramento.  C’è più gente con l’HIV nelle colline intorno all’ospedale che in tutto il Regno Unito.

L’AIDS ha cambiato tutto, completamente. Uno tsunami di infezioni opportunistiche ha devastato il già fragile sistema sanitario e distrutto intere comunità. Sarebbe stato necessario un deciso rafforzamento dei servizi e l’iniezione di un esercito di operatori sanitari per far fronte a un’emergenza senza precedenti.

Ciò che è avvenuto è tutta un’altra storia. La storia di un nuovo colonialismo sanitario. Dozzine di organizzazioni, animate dalle migliori intenzioni e spinte da illimitate energie in una nuova corsa all’Africa, sono scese in campo – in gara l’una contro l’altra – per aiutare, ma – osserva Wright – soprattutto per dimostrare il loro impegno agli occhi dei loro sponsor.

I francesi hanno messo in piedi nuovi ambulatori e servizi sanitari paralleli per evitare la frustrazione di lavorare con quelli esistenti. Gli italiani hanno sviluppato la telemedicina per consentire il supporto di esperti internazionali. I britannici hanno istituito nuovi centri per l’esecuzione di test e counselling. Gli americani hanno promosso campagne a favore dell’astinenza.

Gli effetti di questa Babele sono stati distruttivi per i servizi sanitari locali.

L’ingresso dell’ospedale assomiglia a quello di una conferenza del G8, pieno di bandiere al vento dei paesi donatori che sembrano proclamare: compassione per la vostra impotenza, ammirazione per la nostra generosità.

La zona dell’ospedale è piena di camper e di case mobili. Una per i test e counselling, una per la prevenzione della trasmissione HIV madre-bambino, un paio per la formazione degli infermieri, una per la circoncisione maschile, un paio, infine, a supporto dell’assistenza domiciliare.  I donatori non finanziano il rinnovamento e la manutenzione dell’ospedale; cosicchè mentre questo cade a pezzi,  quello che è cresciuto intorno sembra un macabro lunapark.

I poster che promuovono il sesso sicuro mettono in primo piano la bandiera americana.  Sembra che il messaggio principale non sia l’efficace prevenzione dell’Aids ma la promozione del donatore USA. In un giro che Wright ha fatto nei centri di salute periferici, ha chiesto ai medici  perché quando questi discutevano di programmi di prevenzione e di cura  riferivano sempre il nome del finanziatore americano. Questa la risposta: “Una delle condizioni del programma è che lo staff deve sapere chi finanzia e c’è sempre qualcuno intorno a controllare”.  Conclusione: il riconoscimento del “marchio” è più importante dell’efficacia del programma.

In un altro centro di salute – continua Wright – ci hanno detto che differenti team di differenti organizzazioni non governative arrivano per fornire lo stesso servizio. Un gruppo parte e un altro arriva, in una sorta di commedia Shakespiriana.  Le infermiere del centro scuotevano la testa di fronte a tanta confusione e incompetenza.

Queste le riflessioni conclusive di Wright. “La regola d’oro dello sviluppo è la sostenibilità: ciò di cui sono stato testimone è quello di un’industria che crea dipendenza, con una miriade di donatori esterni che competono per creare servizi paralleli indipendenti. Tutti si lamentano dei limiti della governance africana, ma la vera soluzione sostenibile sarebbe quella di avere più fiducia e dare più fondi ai governi locali (magari con un po’ più di auditing)”.

Wright aggiunge un (amaro) finale.  “Un medico africano mi ha detto: noi abbiamo bisogno di un servizio sanitario nazionale, che superi l’attuale estrema frammentazione dei servizi.  Quel medico pensava al NHS inglese.  Ma io – che avevo in mente la prossima approvazione della riforma – mi chiedevo se quello che vedevo in Africa non era il futuro per l’Inghilterra”.

La ricerca ha fatto emergere un quadro molto dettagliato delle diverse barriere che circondano le vite delle persone con disabilità e ostacolano la loro partecipazione nella vita comunitaria e il loro accesso ai servizi, comprese le barriere create dalla mancanza di informazioni.

Qual è l’impatto, quali i risultati degli interventi di sviluppo? Il gruppo “Impact Evaluation for Development” (IE4D) sollevando questo problema, aveva proposto di utilizzare diversi approcci complementari per le valutazioni d’impatto[1].

Il nuovo rapporto mondiale sulla disabilità[2] dell’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) parla di circa un miliardo di persone con disabilità nel mondo compreso circa 190 milioni di persone che hanno bisogno di maggiore sostegno, soprattutto nei paesi meno sviluppati. Il rapporto sottolinea l’importanza dei programmi di Riabilitazione su base comunitaria (CBR) per rispondere ai loro bisogni e raccomanda maggiore attenzione verso le attività di ricerca per capire i diversi aspetti legati alla condizione di disabilità.

L’approccio della CBR è nato dopo la conferenza di Alma Ata nel 1978. All’inizio, la CBR si limitava a portare semplici tecniche riabilitative a livello comunitario soprattutto nelle aree rurali dei paesi meno sviluppati, dove mancano altri servizi. Con tempo, la strategia di CBR è stata estesa in altri campi. La matrice della CBR elaborato dall’OMS identifica 5 campi di intervento – salute, educazione, occupazione, rapporti sociale e empowerment. Inoltre, la strategia della CBR si colloca all’interno delle strategie di sviluppo.

Secondo OMS[3] nel 2010 96 paesi avevano i programmi di CBR. Dall’altra parte, nonostante i 30 anni dell’implementazione delle strategie di CBR, non esistono studi sulla valutazione dell’impatto di questi interventi secondo i criteri scientifici internazionali.

Per questo motivo, nel quadro del piano di lavoro congiunto tra il dipartimento di Disabilità e Riabilitazione dell’OMS e AIFO/Italia, nel 2008 è stato deciso di organizzare un ricerca sulla valutazione dell’impatto del programma di CBR. Questa ricerca ha adottato due approcci complementari per la valutazione – una ricerca quantitativa e una ricerca qualitativa/partecipativa. I due approcci alla ricerca sono stati realizzati in due fasi, in parte paralleli e in parte sequenziali.
Questo scritto parla soprattutto della seconda fase di questa ricerca, cioè, la ricerca partecipativa, per la quale, abbiamo scelto di adottare la metodologia conosciuta come “ricerca emancipativa”.

Ricerca emancipativa. Per molti anni, la comunità scientifica internazionale aveva guardato con scetticismo le metodologie della ricerca partecipativa. Negli anni settanta, ispirati dalle idee di persone come Paulo Freire, sono state sviluppate diverse metodologie di ricerca qualitativa come Ricerca Partecipativa Rurale e Ricerca Azione Partecipativa. Dopo decenni di applicazione in diversi campi, oggi queste metodologie di ricerca hanno trovato accettazione della comunità scientifica.

Nonostante questo cammino verso le metodologie partecipative, dove la valorizzazione dei “saperi comunitari” ha un ruolo significativo, la ricerca è spesso vista come competenza soltanto dei ricercatori esperti e non delle comunità.

L’idea della ricerca emancipativa è nata circa due decenni fa da accademici inglesi[4], soprattutto da persone con una personale esperienza della disabilità. Hanno ipotizzato un approccio alla ricerca dove tutto il processo è deciso, realizzato e controllato dalle persone con disabilità. In questo approccio, i ricercatori esperti dovrebbero svolgere il ruolo di sostenitori e facilitatori dall’esterno.

La sfida principale era tradurre i principi della ricerca emancipativa, sperimentati su piccoli gruppi di persone nei paesi sviluppati come Inghilterra, per applicarli nel contesto di aree rurali dell’India in un processo che coinvolge centinaia di persone disabili.

Progetti coinvolti nella ricerca. La ricerca è stata realizzata in 9 sotto-distretti dello stato di Karnataka nello sud dell’India, dove operano due progetti di CBR sostenuti da AIFO dal 1997. Questi progetti insieme coprono un’area di circa 5000 km quadrati con 2 milioni di popolazione e coinvolgono circa 22.000 persone con disabilità.
Metodologia della ricerca. Dopo alcune consultazioni con le comunità, è stato creato un gruppo di ricerca (RCG – Research Core Group) composto da 18 persone disabili provenienti dai 9 sotto-distretti. I membri di RCG erano molto diversi tra di loro per la tipologia delle disabilità, per la provenienza sociale e per il livello educativo. Metà di loro erano donne. Inoltre, sono state identificate altre 10 persone disabili dalla comunità come facilitatori per la ricerca. Queste 28 persone hanno seguito un percorso formativo basato sulla Convenzione sui Diritti delle persone disabili[5] delle Nazioni Unite, per seguire la ricerca.
È stato creato anche un gruppo scientifico di sostegno (SAG – Scientific Advisory Group) internazionale composto da ricercatori accademici e rappresentanti delle federazioni delle persone con disabilità. Questo gruppo ha definito la metodologia della ricerca e ha seguito tutto il processo.
Con l’aiuto di SAG, la RCG ha identificato alcuni temi prioritari per la ricerca. Alcuni di questi temi erano sulle diverse tipologie di disabilità, altri riguardavano gli ambiti della vita come salute e educazione, e vi erano alcuni temi trasversali come povertà e discriminazioni.
Per ciascun tema prioritario, il gruppo ha organizzato un incontro residenziale di 4 giorni, per un totale di 17 incontri, nei quali hanno coinvolto altre 400 persone con disabilità. Per alcune persone, questi incontri, erano la prima volta che uscivano dai propri villaggi.
Ogni incontro residenziale era organizzato secondo un percorso-condivisione delle proprie storie di vita, ragionare insieme sulle barriere che ostacolano partecipazione e inclusione, e le strategie per superare le barriere. Alla fine di ogni incontro, i partecipanti dovevano realizzare un filmato di circa 1 ora con i principali messaggi sul tema per le comunità.
I cambiamenti avvenuti durante la ricerca. La ricerca ha avuto un forte impatto, sia sulle persone che hanno partecipato alle diverse attività ma anche sul personale che lavora nei progetti di CBR. Ha stimolato diversi cambiamenti – nei progetti di CBR, nelle associazioni locali delle persone con disabilità e nelle stesse persone disabili.

I progetti di CBR si sono accorti di come potevano rendere le proprie attività più efficaci. Per esempio, la scoperta che molte persone con le convulsioni non sapevano quali farmaci prendere e da dove riceverli, ha creato nuovi legami tra i progetti e il programma governativo di distribuzione gratuita delle medicine per l’epilessia.

Le associazioni delle persone con disabilità si sono rese conto che loro stesse non erano accessibili a tutti i gruppi di persone disabili. Durante la ricerca, sono nate centinaia di iniziative locali per accedere ai programmi governativi previsti dalla legge, ma non applicati in passato. Per esempio, secondo la legge il 3% del bilancio del villaggio dovrebbe essere destinato alle attività legate alle persone con disabilità, ma pochi sapevano di questa legge.
Conclusioni della ricerca. La ricerca quantitativa aveva mostrato chiaramente l’impatto positivo dei programmi di CBR sulla vita delle persone con disabilità in confronto alle aree di controllo dove non vi sono programmi di CBR.

Anche la ricerca emancipativa ha confermato l’impatto positivo dei programmi di CBR. Ma oltre a presentare informazioni sull’impatto, questa ricerca ha fatto emergere tutta una serie di aspetti nuovi e sconosciuti anche al personale che lavora in questo progetto da diversi anni.

La ricerca infatti ha fatto emergere un quadro molto dettagliato delle diverse barriere che circondano le vite delle persone con disabilità e ostacolano la loro partecipazione nella vita comunitaria e il loro accesso ai servizi, comprese le barriere create dalla mancanza di informazioni. L’impatto della ricerca emancipativa va molto oltre l’impatto del programma CBR, facendo capire mille altri modi piccoli e grandi, in cui le persone e i progetti possono migliorare le proprie vite, per trasformare le comunità.
A seguito della ricerca, sia le associazioni delle persone disabili che i due progetti di CBR coinvolte, hanno deciso di sperimentare un nuovo modo di lavorare sul campo, per verificare se questo approccio della ricerca può diventare una parte integrante delle loro attività ordinarie.
Maggiori informazioni sulla ricerca sono disponibili al seguente sito: Aifo.it
Sunil Deepak, Osservatorio Italiano sulla Salute Globale, responsabile ufficio scientifico AIFO, Bologna e coordinatore globale della ricerca S-PARK/CBR nel distretto di Mandya (India).
Giampiero Griffo, membro del consiglio esecutivo della Disabled Peoples’ International (DPI) e membro del Gruppo di sostegno scientifico della ricerca emancipativa S-PARK/CBR nel distretto di Mandya (India).

Bibliografia

1. Impact evaluation for Development: Principles for Action [PDF: 240 Kb].  IE4D, 2011
2. World Report on Disability. Geveva: WHO and World Bank, 2011
3. Community-based Rehabilitation guidelines. Geneva: WHO, UNESCO, ILO and IDDC, 2010
4. Barnes C.  What a difference a decade makes – reflections on doing emancipatory disability research. Disability and Society 2003; 18(1)
5. Convention on the rights of persons with disabilities

L’impegno di un gruppo di cittadini e medici che hanno unito i loro saperi e ciascuno le proprie esperienze al fine di creare un vero e proprio laboratorio di medicina di comunità.

L’epicentro del nostro interesse è il livello di salute della popolazione di San Giuseppe Vesuviano (SGV), l’analisi dei bisogni di salute e di assistenza, i programmi di prevenzione e i sistemi di presa in carico territoriali.

La forza del gruppo di lavoro nasce quindi dalle professionalità coinvolte, ma ancor di più dal forte radicamento territoriale a SGV, comune della provincia di Napoli, che da dati ISTAT relativi all’ultimo censimento conta 28.216 abitanti residenti.

Le attività del gruppo si sono avvalse del contributo fondamentale di:

1. medici di medicina generale che, proprio in ragione del loro ruolo godono di un punto di vista privilegiato in grado di misurare le condizioni di salute della popolazione, fotografare i fenomeni sanitari, definirne le caratteristiche iniziali e valutarne l’evoluzione.
2. Specialisti di branca medica e chirurgica hanno contribuito alla crescita culturale del gruppo incentrando la loro attenzione ciascuno sulle proprie competenze fornendo così anche un prezioso supporto ai medici generalisti.
3. Medici di formazione igienistica e medico–preventiva, più inclini professionalmente all’analisi dello stato di salute della popolazione fornendo gli strumenti epidemiologici e diffondendo la cultura della prevenzione.

L’impronta dell’ambiente sulla popolazione e il linkage salute-ambiente sono stati maggiormente trattati soprattutto a causa di alcune problematiche peculiari del territorio di SGV.

Sul territorio di SGV, insiste un’area a rischio, Vasca al Pianillo, sito configurato come vasca di espansione dei regi lagni (reticolo di canali per lo più artificiali) dell’area, inoltre SGV è attiguo ad aree ad elevato rischio ambientale quali le discariche site nel territorio di Terzigno, comune adiacente a SGV.

Dall’interesse crescente verso le tematiche ambientali e il loro possibile impatto sulla salute è nato il Coordinamento ambientale che ha affrontato il tema salute-ambiente attraverso: l’informazione civica, manifestazioni pacifiche e  la condivisione culturale e scientifica grazie alle competenza dell’anima “medica” del coordinamento ambientale.

Tra le attività scientifiche del coordinamento è stato portato avanti un progetto di rilevazione delle patologie tumorali del territorio attraverso la collaborazione tra medici di medicina generale e gli specialisti medici di SGV coadiuvati da medici di formazione igienistica e medico-preventiva. La condivisione di saperi differenti di ambito sociale, clinico, epidemiologico, ha consentito di aggregare questi professionisti con lo scopo di porre in essere un gruppo di lavoro che secondo una logica bottom–up, potesse agire realmente sulla possibilità di conoscere la distribuzione dei tumori prevalenti nella zona comunale.

Il disegno dello studio prevede un approccio di tipo empirico: si parte dall’osservazione sperimentale dei casi oncologici allo scopo di restituire un quadro fedele della distribuzione dei tumori nel territorio.

A partire da marzo 2011 il gruppo di lavoro si è posto l’obiettivo di effettuare un’analisi epidemiologica al fine di valutare e comparare i casi di tumore segnalati dai medici di medicina generale i quali rappresentano le vere sentinelle epidemiologiche che registrano i casi di tumore mediante appositi format di rilevazione condivisi con il gruppo di lavoro. Tali format sono formulati in modo da descrivere la popolazione oncologica in base ad informazioni direttamente correlate al tumore (data ed età di diagnosi, sede della neoplasia, istotipo, familiarità), ad informazioni generali (età, sesso, abitudini di vita, professione) e in base alla residenza per poter indagare su possibili esposizioni a fattori di rischio ambientali.

Tale approccio consente di soddisfare sia l’aspetto epidemiologico attraverso il monitoraggio del fenomeno sanitario ed allo stesso tempo consente ai medici di medicina generale di avviare eventuali strategie di prevenzione verso i propri assistiti.

Il 30 giugno il gruppo di lavoro ha realizzato una prima fotografia di prevalenza della popolazione di riferimento. La prevalenza permette di valutare il carico assistenziale dei MMG, ma non aggiunge informazioni su eventuali esposizioni a cui è sottoposta la popolazione, che possono essere analizzate attraverso lo studio dell’incidenza.

Da una prima analisi risulta che la prevalenza dei casi di tumore nel territorio di SGV è pari a 2302 casi per 100.000 abitanti, nella tabella 1 e 2 sono descritti i 5 tumori più frequenti nel sesso femminile e maschile nella popolazione presa in esame a SGV.

Tabella 1. Tumori più frequenti nel sesso femminile nella popolazione in esame a SGV

Tabella 2. Tumori più frequenti nel sesso maschile nella popolazione in esame a SGV

Nelle tabelle successive, tabella 3 e 4, sono descritti i 5 tumori più frequenti nel sesso femminile e maschile riportati nel rapporto AIRTUM su la Prevalenza dei tumori in Italia.

Tabella 3. Tumori più frequenti nel sesso femminile nella popolazione italiana (fonte Rapporto AIRTUM La prevalenza dei tumori in Italia. Rapporto 2010)

Tabella 4. Tumori più frequenti nel sesso maschile nella popolazione italiana (fonte Rapporto AIRTUM La prevalenza dei tumori in Italia. Rapporto 2010)

La descrizione epidemiologica della popolazione oncologica di SGV da noi studiata, al momento, non può essere confrontata con i dati nazionali relativi ai Registri Tumori italiani. Ciò è dovuto ad alcune differenze metodologiche quali:

• le frequenze dei tumori, i tassi di prevalenza, incidenza e mortalità descritti dai Registri Tumori sono relativi a tutte le fasce d’età, mentre la popolazione oggetto di studio non è comprensiva della popolazione pediatrica.
• La popolazione in oggetto, ancora numericamente ristretta, a differenza della popolazione dei Registri Tumori è variabile nel corso dei mesi, e non si conosce la base di popolazione che può essersi formata per spostamenti.

Non è intenzione del gruppo fermarsi alla fotografia della prevalenza ed allo studio immediato della frequenza, ma attraverso l’acquisizione dinamica dei nuovi casi, incidenza, e della mortalità, iniziata il primo luglio 2011, potrà essere disegnato il quadro completo dell’epidemiologia oncologica territoriale a partire da un anno di distanza dall’inizio dello studio.

Sarà interessante, inoltre, andare a valutare dove i pazienti decidono di farsi curare, e disaggregare questo dato per istotipo e sede del tumore; attraverso questa analisi si potrà comprendere di più il fenomeno della mobilità dei pazienti oncologici, la capacità delle strutture sanitarie locali di assicurare una presa in carico del paziente oncologico e la fiducia dei cittadini verso tali strutture.

Il progetto non è ancora collegato al Registro Tumori territoriale, ma nonostante ciò il tema trattato ha aumentato l’interesse di altri medici di medicina generale anche dai paesi vesuviani limitrofi (Poggiomarino, Ottaviano e Terzigno) e c’è la forte aspettativa di vedere tra poco il gruppo esteso a paesi vicini con la partecipazione di altri medici di medicina generale non perdendo il legame forte con il territorio e soprattutto implementandone la responsabile partecipazione.

Prossimi obiettivi quindi, quello di estendere la popolazione osservata raggiungendo coperture elevate nel Comune di SGV, ma anche di comprendere nella rilevazione epidemiologica anche i comuni vicini.

Con questa prima comunicazione, nella Tabella 5 si riportano l’adesione di medici di medicina generale allo studio, la popolazione considerata assistita dai medici aderenti allo studio ed i casi oncologici segnalati.

Tabella 5. Numero di medici di medicina generale reclutati,  popolazione osservata e tumori segnalati da maggio a novembre 2011

Figura 1. La popolazione osservata da maggio a novembre 2011

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Figura 2. Tumori segnalati dai medici di medicina generale da maggio a novembre 2011

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Obiettivi a medio termine, descrivere:

1. La frequenza degli istotipi tumorali nella popolazione.
2. Le differenze tra frequenza SGV e frequenza Italia.
3. L’ andamento della prevalenza, incidenza e mortalità osservate.

Per quanto riguarda l’obiettivo a lungo termine, per completare lo studio sul linkage salute-ambiente, sarebbe molto interessante andare a studiare tutte le patologie connesse con l’ambiente e con particolare riguardo alle malattie croniche.

L’esperienza che i medici del gruppo stanno condividendo, rappresenta un tentativo, in un’area socialmente a rischio, di sviluppare consapevolezza rispetto ad un fenomeno sanitario, quello oncologico, molto rilevante per la comunità e il sistema socio sanitario di riferimento, con il rigore metodologico proprio di medici di area clinica e di area igienistica.

Giordano V*, Granata A*, Savoia F*, Palladino R*, Lanzetta R*, Carillo E**, Miranda N**, Ugliano V**, Casillo IP**, Giugliano A**, Rainone F**, Ambrosio D**, Gargiulo V**, Ambrosio A**, Acquaviva E**, Barracchini P**, Palma M**, Sorace M°, Tessitore A°, Ambrosio G°, Acquaviva L°°.

*Medici di area igiene e medicina preventiva gruppo di lavoro SGV;
**MM.MM.GG. gruppo di lavoro SGV; °Medici area Clinica SGV; °°Cordinamento ambientale SGV.

Bibliografia

1. Rapporto AIRTUM La prevalenza dei tumori in Italia. Rapporto 2010: indice. – Epidemiol Prev 34 – 2010
2. Rapporto AIRTUM Incidenza e Mortalità in Italia. Rapporto 2009. -  Epidemiol Prev 34 – 2009
3. Clapp RW et al. Environmental and occupational causes of cancer. Rev Environ Health 2008; 23(1): 1-37.
4. Harvard Center for Cancer Prevention: Harvard Report on cancer prevention and causes of human cancer. Cancer causes control 1996; 7: S3-S59.
5. De Angelis R, Francisci S, BaIli P. Database on cancer survival in Europe: data standardisation, quality control and methods of statistical analysis. Eur J Cancer 2009; 45: 909-30.
6. Fritz A, Percy C, Jack A et al. Classificazione internazionale delle malattie per l’oncologia [PDF: 742 Kb]. Terza edizione, 2005

La diffusione della medicina privata nei Paesi in via di sviluppo iniziò a partire dagli  anni 90 quando  i sistemi sanitari di tanti paesi poveri furono“convinti” a ridurre la spesa pubblica e a introdurre forme di pagamento a carico degli utenti dei servizi sanitari (user fee).

A Nyala (Darfur), dove sto lavorando, la Medicina Privata (MP) è molto diffusa. Quasi tutti i medici conducono attività privata a latere del loro impiego pubblico.  L’ospedale governativo della città ha,  al suo interno, una struttura privata che offre servizio di consultazioni mediche, laboratorio sofisticato e radiologia con servizio TAC. E’ di proprietà del precedente governatore del Sud-Darfur, ci lavorano gli stessi specialisti dell’ospedale statale.

Il trend del tipo  ‘tutto si paga in Sudan’ coinvolge servizi che non dovrebbero essere a pagamento. Una donna gravida spesso paga la carta-gravidanza (1 euro) e le compresse di ferro/acido folico.  Il parto avviene quasi sempre a casa (80%) dove si deve pagare la trained midwife (chi è abbiente) o la TBA (chi lo è di meno). In caso di riferimento all’ospedale centrale è previsto un pagamento di 30 euro più il costo di infusioni e/o medicine. I bambini (under five) pagano 30 cent a visita, i farmaci prescritti devono poi essere acquistati.  Solo le vaccinazioni sono gratuite.

Ricerca

Per documentare questo articolo ho consultato internet alla voce ‘private health care in poor/developing countries’. Ci si trova di tutto, chi  ne scrive a favore [1,2,3] e chi contro[4], altri analizzano l’attuale situazione e si astengono da giudizi di merito[5].

Alcune conclusioni sembrano essere abbastanza condivise :

1. La MP si sta espandendo molto nel mondo. Nel 2005, il 60% dei soldi spesi per la salute in Africa è stato speso per la MP. In Cina,  5 anni dopo le riforme che hanno aperto alla MP la copertura vaccinale è scesa del 50% e l’incidenza di malattie come TB,morbillo e polio è aumentata.   Ci sono anche delle disparità notevoli : in Paraguay il 5% dei medici lavora nel settore privato mentre in Corea ci lavora l’86%. Costa Rica ha la proporzione più bassa di letti privati mentre la Corea la più alta. Il Libano che ha una copertura privata tra le più alte del mondo spende più del doppio dello Sri Lanka per la salute ma ha risultati peggiori in termini di mortalità infantile e materna. Il Cile ha un servizio sanitario molto privatizzato e uno dei tassi di cesarei più alto al mondo.
2. Non è facile ottenere una separazione netta fra pubblico e privato, c’è una notevole commistione dei due settori, dati certi non sono possibili.  WHO pubblica ogni anno dati su medici, infermieri, paramedici, ospedali, letti dei servizi governativi  ma nessun dato si riporta sulla componente privata. Molti medici nel mondo svolgono il doppio lavoro, nel pubblico e nel privato. In generale America Latina ha la maggiore proporzione di medici privati esclusivi, l’Africa la minore.
3. L’espansione della  MP, della sua influenza sul servizio pubblico,delle implicazioni sulla salute della gente non sembrano attirare l’interesse degli osservatori e policy makers.
4. Sembra  che la proliferazione della MP cresca in proporzione con la crescita economica di un Paese. Ciò è valido per quanto riguarda il numero dei medici privati, vale meno per quello dei letti privati (che sono più pubblici). Il livello di urbanizzazione si accompagna in modo positivo alla diffusione del privato, anche per la presenza nelle città di lavoratori che usufruiscono di forme di assicurazione-malattia. Lo stesso vale per il livello di scolarità e speranza di vita: in società dove sono più sono alti, c’è più ricorso al privato. E pure, paesi con bassa mortalità infantile hanno più ricorso al privato. Per quanto riguarda i medici  dove c’è migliore assistenza pubblica ci sono meno medici privati, la stessa correlazione non è vera per la presenza di letti.
5. La MP si esprime molto negli ambulatori e meno nei letti di ospedale, ossia ci sono molti ambulatori privati mentre gli ospedali tendono ad essere più pubblici. Questo è più vero in Africa.
6. La diffusione della MP nei Paesi in via di sviluppo iniziò a partire dagli  anni 90 quando Banca Mondiale e altri organismi internazionali dichiararono fallimentari i sistemi sanitari di tanti paesi poveri, i quali furono ‘convinti’ a ridurre i costi per la salute (soprattutto con drastici tagli del personale assunto) e a introdurre forme di pagamento a carico degli utenti dei servizi sanitari (user-fees).

Nel 2007  Banca Mondiale assieme a Bill&Melinda Gates Foundation e Mc Kinsey^Co produssero il rapporto “The Business of Health in Africa: Partnering with the Private Sector to Improve People’s Lives” e annunciarono un piano di investimenti e prestiti (1 miliardo di dollari) per finanziare la crescita del settore privato nei Paesi dell’Africa subsahariana[1].

Le argomentazioni a favore furono che:

• il privato è di fatto già molto sviluppato, non si può pensare di escluderlo, va regolato e coinvolto nell’erogazione del servizio sanitario
• gli investimenti nel ‘privato’ porterebbero soldi anche alle magre casse del pubblico
• il privato offre risultati migliori a costi inferiori, e’ meno corrotto.

In opposizione a queste affermazioni segnaliamo la voce di Anna Marriott di Oxfam[4], la quale (sola voce contraria) contesta uno ad uno i  punti a favore della diffusione del privato.  Le sue conclusioni sono: “Il settore privato continuerà ad esistere e ad offrire benefici potenziali che devono essere capitalizzati. Ma non ci sono dubbi che per assicurare accesso equo e universale alla cura sanitaria il settore pubblico deve avere il ruolo preminente. Il pubblico deve essere sostenuto e messo in condizioni di funzionare bene : questo è  l’approccio più efficace per ridurre la proliferazione e l’influenza della MP”.

Considerazioni personali.
Pediatra con 28 anni di lavoro in 4 paesi africani (Tanzania,Uganda, Mozambico e Sudan) e 2 asiatici (Sri Lanka e Afghanistan).

1. La MP si esprime molto nelle prestazioni di ambulatorio dove i bambini sono i clienti più numerosi, superano il 50% dell’affluenza. Il pediatra è quindi maggiormente ‘interessato’ da questo aspetto.
2. La MP non è ‘neutra’, ossia se c’è meglio, più cura non fa male a nessuno. In realtà, appunto perché legato al profitto, un ambulatorio pediatrico deve prescrivere di più per giustificare alla madre il costo della prestazione e per incassare denaro dalla vendita dei farmaci e degli esami di laboratorio (che spesso sono venduti nell’ambulatorio stesso). Questo vale anche per gli ambulatori ‘religiosi’ che fanno pagare un minimo (grazie ai medicinali che spesso ricevono gratuiti) ma che devono pur sempre prescrivere un farmaco. In ogni caso la madre ha dovuto pagare per una ‘malattia’ che poteva forse essere ‘curata’ con semplici, non cari rimedi del tipo Sali reidratanti (diarrea), gocce di acqua nel naso (riniti), sciroppo di paracetamolo (febbri di natura virale, le più frequenti) o semplici raccomandazioni nutrizionali. Prescrivere e vendere farmaci cari (antibiotici) a bambini che non ne necessitano equivale a deprivare la madre dei soldi che potrebbe spendere per comprare cibo, questo è tanto più grave in posti dove la causa più frequente di morte è la malnutrizione infantile.
3. La MP, for profit e anche ‘missionaria-for charity’, drena personale sanitario dal serbatoio del  Servizio Sanitario (SS) governativo, ossia lo depaupera di persone valide, portandole spesso via dalle aree rurali che sono le meno servite. Questo fenomeno riguarda anche il personale assunto dalle ONG internazionali : la WHO ha da poco redatto un codice di comportamento con l’obiettivo di disciplinare la materia e ridurre l’emorragia di personale sanitario dalla struttura statale[6].
4. Gli obiettivi riguardanti la salute (MDGs) sono raggiungibili senza l’intervento della MP. La mortalità infantile si è ridotta e si riduce  grazie a interventi che  non appartengono all’ambito strettamente sanitario e curativo (vaccinazioni, igiene pubblica, acqua, nutrizione, educazione sanitaria). La mortalità neonatale, che ha che fare con gravidanza e parto sicuro e identificazione precoce dei primi segnali di sepsi nel neonato non si giova certo del privato. Strutture private dove espletare parti sicuri sono quasi tutti nelle città e  servono alle fasce ricche della popolazione. Monitoraggio della gravidanza, pianificazione familiare, prevenzione delle malattie veneree incluso AIDS, trattamento e controllo della TB, distribuzione di zanzariere trattate sono tutte azioni che appartengono all’ambito pubblico. Vero, trattamento e prevenzione della malaria si giovano anche di farmaci e zanzariere che si vendono anche sulla strada.
5. Le farmacie private sono comparse da anni nelle città, ora si allargano alla periferia: rappresentano una fonte di guadagno sicuro. Devono sottostare a regole governative ma di fatto operano in completa ‘autonomia’ e ‘deregulation’. Dal loro numero in costante aumento si può scrivere che di sicuro non hanno un farmacista dietro il banco. Sono colme  di ogni sorta di medicine (la qualità delle quali e’ incerta e poco accertata) e di prodotti da banco. In Afghanistan i medici hanno l’ambulatorio annesso alla loro farmacia: prescrivono e vendono farmaci, tutto ‘in famiglia’. I prodotti da banco sono i più disparati, vanno dalle tisane e acque carbonate per le coliche del lattante ai ‘ricostituenti e stimolatori dell’appetito’ per bambini (assai diffusi in India). La produzione a livello mondiale di farmaci utili ai Paesi poveri non ha finora dato risultati positivi [7]. Qui a Nyala nelle tante farmacie private si fa gran mostra ( e quindi uso) di prodotti per dimagrire(!), bustine di Sali e pillole alle alghe, multivitaminici, ‘ricostituenti’. Questi ‘farmaci trascinano con se’ altri prodotti di ‘lusso’, per esempio i latti di formula che in Afghanistan sono facilmente prescritti al primo intoppo dell’allattamento al seno. Le iniziative Unicef di ‘exclusive breast feeding for 6 months’ e ‘breast feeding for 2 years’ perdono di significato nelle città dove si vendono latti di formula e ogni tipo di farmaco da banco ‘utile’ alla salute del bambino.
6. Gli ospedali non profit rappresentano in Africa la forma di privato più diffusa. La mission dichiarata di questi ospedali è singolare: offrire ai poveri un servizio che non hanno dalla struttura pubblica. Di fatto molti di essi sono diventati cliniche private dove si paga ogni prestazione, incluse le visite pediatriche e i parti. Un esempio sono gli ospedali Aga Khan. Molti altri sono passati da un iniziale sostegno dall’Europa ,che consentiva tariffe abbastanza basse, a graduali riduzioni di fondi. Per sopravvivere molti centri hanno dovuto alzare le tariffe, far pagare qualunque tipo di prestazione e in definitiva selezionare i pazienti in base al reddito. Tentativi di compensare i costi generali con cliniche specialistiche di qualità non hanno avuto buon esito: nella realtà è sufficiente che lo specialista (di solito europeo) ritorni a casa sua e la clinica specialistica si chiude.

Conclusione

La MP c’è e si diffonde, sull’onda del liberismo globale che pervade il mondo intero, inclusi i Paesi poveri. La Banca Mondiale che ha innescato questo processo anni fa sta avendo oggi dei ripensamenti[8].  La MP ha influenza quasi nulla sul raggiungimento dei MDGs e dei valori della PHC[9]. Credo che non possa essere disciplinabile e/o coinvolgibile nel processo di assistenza globale ed equa, l’obiettivo del profitto da perseguire comporta un implicito  conflitto di interessi: più salute per la gente (oggi) significa meno incassi (domani). Da qui l’assenza totale di ogni forma di prevenzione sostenuta da MP. I bambini e le donne gravide che sono i gruppi più vulnerabli della popolazione sono anche i meno ‘curati’ dalla MP. O meglio….i bambini lo sono, ma male, senza rispetto delle linee guida dell’OMS, con abuso e mal-uso di farmaci. Le forme di assicurazione-salute sono agli inizi, interessano solo fasce assai ristrette della popolazione, quella già privilegiata. I contadini che rappresentano il 70-80% della popolazione in Africa non godono certamente di mutue-salute. Le forme di contract out, ossia affidamento a ONG locali di pacchetti di erogazione-servizi sanitari di PHC sono interessanti : in Afghanistan li ho visti funzionare bene, pur sempre la mia esperienza è stata limitata.

Massimo Serventi, pediatra.

Bibliografia

1. International Finance Corporation (IFC) (2007). ‘The business of health
in Africa: partnering with the private sector to improve people’s lives’. Washington DC: IFC, 2007.
2. World Bank . ‘World Development Report: Making Services Work for
Poor People’, Washington DC: World Bank, 2004.
3. Prata N, Montagu D, Jeffreys E. Private sector, human re- sources and health franchising in Africa. Bull World Health Organ 2005;83(4):274–9.
4. Oxfam’s report.  ‘Blind Optimism: Challenging the myths about
 private health care in poor countries’.
5. AB Zwi et al. Private health care in developing countries. If it is to work, it must start from what users need. BMJ 2001; 323 : 463 doi: 10.1136/bmj.323.7311.463.
6. The NGO code of conduct for health systems strengthening
7. Trouiller P, et al. Drug development for neglected diseases: a deficient market and a public-health policy failure, Lancet 2002;359(9324):2188-94.
8. Rajeev Ahuja. Seize the Moment: Now’s the time to reform rural health care in India. Blogs.worldbank.org 07.22.2010.
9. Adam Parsons. “The Global Health Debate”. Washington, DC: Foreign Policy In Focus, 18.09.2009.

La novità di questa esperienza consiste nella costante ricerca di soluzioni tempestive ai problemi emergenti sanitari, ma soprattutto sociali, come casa, ambiente, reddito.

• equità dei servizi offerti;
• centralità dei bisogni delle popolazioni (comunità);
• uso limitato di tecnologie (di bassa complessità/costo);
• integrazione dei livelli di assistenza e collaborazione intersettoriale;
• coinvolgimento e partecipazione dell’assistito e della comunità nei processi di cura e nelle decisioni.

La presente nota riferisce di un’esperienza sviluppatasi in questa cornice di idee in micro-contesti urbani.

A Trieste i nuovi distretti (quattro, ciascuno con 60.000 ab.) iniziano a svilupparsi nel 1995, in concomitanza con l’avvio dell’aziendalizzazione ed il “lancio delle cure territoriali” – operazione fortemente ispirata dalle esperienze dei servizi territoriali di salute mentale attivati con successo come alternative alla chiusura dell’ospedale psichiatrico (“riforma basagliana”), così come dai contenuti della dichiarazione di Alma Ata (e successivi documenti della WHO  in tema di cure primarie).

Per verificare la fattibilità della costruzione di nuove reti di cure primarie, fin dai primi anni è stata intrapresa la via della sperimentazione di interventi-modello in aree più piccole di quelle di pertinenza dei singoli distretti, ritenendo che “nel piccolo” fosse maggiormente probabile raggiungere in tempi più brevi risultati più incisivi che “nel grande” (ovvero, l’intero distretto). E quindi:

1. una maggiore conoscenza dei bisogni specifici locali, la loro reale consistenza quali/quantitativa, l’incontro proattivo, l’integrazione dei servizi;
2. l’attenzione per la creazione di alleanze con la comunità locale, in modo da renderla protagonista nella programmazione e nella realizzazione di reti integrate di risposte, ampie ben oltre le sole istituzioni pubbliche.

I primi interventi sono sorti in una decina di quartieri della città ad alta problematicità sociale ed elevata richiesta sanitaria, ponendo da subito enfasi – non abituale per la sanità – sull’intervento sull’ambiente di vita delle persone. Questi sono andati poi a precisarsi dieci anni più tardi come azioni metodologicamente più strutturate, globali e plurali sull’ambiente e sulla vita degli abitanti delle Microaree.
Il progetto Microaree (MA) è stato avviato nel 2005, su esplicito mandato del Direttore Generale (Franco Rotelli), con coinvolgimento prevalente dei distretti e partecipazione dell’intera organizzazione aziendale. Ciascuno dei quattro distretti dell’Azienda ha individuato una-due aree delimitate (microaree) nel proprio territorio di pertinenza, ciascuna di circa 1-2.000 ab. (quindi, includenti qualche decina di caseggiati), in cui ha iniziato a costruire reti locali di servizi tra i vari soggetti (istituzionali e non) che potevano costituire risorsa e strumento per innovativi programmi di salute: i Servizi Sociali del Comune, i servizi degli altri Assessorati Comunali (ambiente, istruzione, trasporti, ecc.), l’ATER (ex IACP-Istituto Autonomo Case Popolari), le cooperative sociali (in particolare di tipo B), le associazioni di volontariato locali, le rappresentanze dei cittadini, ed anche il vicinato, i negozi, ecc. Un “territorio in movimento” convergente verso la ricerca della salute della comunità locale.

Per facilitare l’attuazione dei programmi, ciascun distretto è stato  autorizzato a distaccare a tempo pieno, su base volontaria, un proprio operatore (infermiere, fisioterapista, ecc.), con funzione di facilitatore e “regista delle operazioni”, affidandogli la responsabilità di ricercare, all’interno ed all’esterno, le vie migliori possibili per realizzare i 10 obiettivi-chiave assegnati:

1. realizzare il massimo di conoscenza sui problemi di salute delle persone residenti nelle microaree (ovvero: con azioni proattive, capillari, di grande prossimità, svolte “porta a porta” ed individuando le persone fragili nelle banche dati sanitarie).
2. Ottimizzare gli interventi per la permanenza nel proprio domicilio ove ottenere tutta l’assistenza necessaria (ovvero: con iniziative volte a contrastare ulteriori incrementi del numero di posti in residenza. Nota: a Trieste esistono 100 case di riposo con oltre 3.200 ospiti anziani !).
3. Elevare l’appropriatezza nell’uso di farmaci (ovvero: ridurre i fenomeni di consumismo).
4. Elevare l’appropriatezza per prestazioni diagnostiche (ovvero: ridurre l’accanimento/dispersione diagnostica).
5. Elevare l’appropriatezza per prestazioni terapeutiche (ovvero: evitare/ridurre quelle che non servono, che generano spreco, false attese).
6. Promuovere iniziative di auto-aiuto ed etero-aiuto da parte di non professionali (ovvero: costruire comunità, elevare il capitale sociale).
7. Promuovere la collaborazione di enti, associazioni e organismi profit e no profit per elevare il ben-essere della popolazione di riferimento (ovvero: gestire i problemi in co-responsabilità).
8. Realizzare un ottimale coordinamento fra servizi diversi che agiscono sullo stesso individuo singolo o sulla famiglia (ovvero: (pre)occuparsi più delle ottimizzazioni che delle espansioni).
9. Promuovere equità nell’accesso alle prestazioni, dando più qualità per cittadini più vulnerabili (ovvero: ridurre le disuguaglianze, per dare in modo diseguale ai diseguali).
10. Elevare il livello di qualità della vita quotidiana di persone a più alta fragilità (ovvero: consentire di più e meglio una vita attiva ed indipendente, particolarmente a chi parte svantaggiato).

Questi referenti di Microarea (nominati con atto deliberativo aziendale) si sono distinti da subito per grande motivazione, capacità innovativa relazionale realizzativa. Le azioni intraprese rispondevano ai seguenti criteri:

• Locali, in quanto misurate specificatamente su uno specifico micro-contesto territoriale puntualmente individuato.
• Plurali, perché chiamanti a raccolta più soggetti, né solo la ASS né solo altre istituzioni.
• Globali, perché volte a raggiungere tutti i determinanti dello stato di salute generale della popolazione e di conseguenza rigorosamente intersettoriali.

Indirizzandosi lungo tre assi principali: 1. casa (priorità agli interventi domiciliari); 2. lavoro (nel senso di attività di vita); 3. socialità (nel senso più ampio del termine, non meramente socio-assistenziale).

La novità di questo lavoro consiste nella costante ricerca di soluzioni tempestive (spesso immediate) ai problemi riscontrati, sia sanitari, ma soprattutto anche di altra natura (di contesto) a forte impatto sulla salute: casa, ambiente, reddito.
Le azioni e la presenza fisica del referente testimoniano concretamente la volontà di rendere palese e più credibile l’istituzione (sanitaria ed altra), realmente vicina alla comunità locale. Tale prossimità consente di elevare il livello di fiducia dei residenti verso di essa, mira a facilitare le buone relazioni tra i residenti, le azioni di solidarietà e sussidiarietà, il senso di appartenenza alla comunità. In sintesi, per rispondere alle domande complesse, si è pensato di ricercare più l’aumento del capitale sociale che di quello economico-finanziario, tradizionalmente (ma sempre più incompletamente) considerato strumento per ampliare le risposte e l’offerta.

In generale, queste azioni di promozione e protezione della salute si indirizzano prioritariamente verso chi più ha bisogno (per ridurre le disuguaglianze di salute), incidendo sui determinanti di salute governati dalla ASS così come su quelli NON governati direttamente da noi (con responsabilità dei terzi di competenza).

Alcuni risultati

Nel 2009, in 10 microaree (MA) urbane (totale 14.000 ab.) sono state raggiunte circa  2.500 persone, in modo proattivo, con erogazione di circa 20.000 “prestazioni”, al 90% di tipo domiciliare (non solo di tipo sanitario). Sono stati individualmente valutati la quasi totalità dei soggetti c.d. “grandi consumatori” di servizi sanitari (es. > 5 ricoveri/anno in ospedale; al vertice dei consumi di farmaci o prestazioni ambulatoriali, ecc.) e con ciascuno di essi (e con la famiglia, ove presente) è stato definito un percorso/programma personalizzato “whole-life-approach”.

L’attenzione è stata prioritaria verso il sostegno alla rimozione di ostacoli nell’ambiente (ad es. condizioni abitative inadeguate) e di elementi condizionanti in senso negativo la vita indipendente; alla convivenza attiva con patologie croniche (tipicamente: insufficienza cardiaca, respiratoria, diabete, malattie neurologiche, patologie osteoarticolari cronico-degenerative), all’autogestione della malattia e della propria vita.

Il referente di MA ha sostanzialmente operato con funzione sia di care sia di case management, ricercando di ottenere (la fatica maggiore !) la cooperazione degli altri operatori del distretto e dell’Azienda, le alleanze inter-enti (in primis con i SSC, l’ATER, le cooperative sociali di tipo B ed altri soggetti del terzo settore, la cittadinanza attiva). Merita citazione, sia per le procedure amministrative seguite sia per la realizzazione ed i contenuti sostanziali, il fatto che in ogni MA è stata aperta una sede (in affitto) in uno dei caseggiati ATER della zona e sono stati immessi i volontari del servizio civile (ad hoc reclutati da ASS 1). Originale è stato anche lo sforzo nei primi anni per farci conoscere, far aprire porte chiuse, far cadere muri di diffidenza e scetticismo, rinforzare i legami con la comunità locale, anche attraverso eventi socializzanti coinvolgenti gli abitanti e le istituzioni “altre”.

Una delle maggiori criticità del progetto permane la carenza del sistema informatico con cui monitorare azioni e risultati. Tuttavia, alcuni indicatori “hard” sono già disponibili. Tra il 2005 ed il 2008, a fronte di una documentata maggior complessità delle condizioni sociosanitarie nelle MA – e precisamente: incremento maggiore che nel resto della provincia del numero di grandi anziani (> 75 e 85 aa), delle persone non-autosufficienti (invalidi certificati), dei portatori di patologie croniche ad alto impatto sociale (esenti ticket per patologia), dei soggetti fragili e con redditi al di sotto della soglia di povertà (banca dati ATER) – si è osservata una riduzione più marcata che nell’intero contesto aziendale del tasso di ospedalizzazione (-9% nelle MA vs -5% nell’intera Azienda). Il vantaggio si mantiene anche nelle fasce di età più avanzate (> 75 oppure > 85 anni –nb: l’indice di invecchiamento nei quattro distretti oscilla tra 180 e 140; il 50% di questi anziani sono soli).

Il Progetto è tuttora in corso; per il suo ampliamento in altre zone della città si avvale – per la referenza delle attività nelle nuove microaree (una decina) – dei centri di salute mentale e di altre soggetti esterni all’azienda, a testimoniare della “contagiosità” delle buone pratiche.

Paolo Da Col, Maria Grazia Cogliati, Emanuela Fragiacomo, Angela Pianca. Distretti nn. 1 2 3 4 – Azienda per i Servizi Sanitari n. 1 “Triestina” – Trieste.

Franco Rotelli. Presidente Conferenza Internazionale per la salute mentale “Franco Basaglia”, Trieste

Come convincere i potenti del mondo che l’Afghanistan necessita un’inversione netta di ‘assistenza’: molto a favore della ricostruzione in termini di aiuto allo sviluppo e assai meno in termini di presenza e spesa militare?

1. Il Paese non conosce la pace interna da 30 anni. Il periodo più lungo di stabilità ci fu con l’ultimo re Zahir Shah, dal ‘33 al ’73,rovesciato da un golpe mentre era in Italia. Nel 1979 ci fu l’invasione sovietica che provocò la morte di 870mila afgani, un milione di sfollati interni e oltre 5 milioni di rifugiati all’estero. Il periodo successivo (potere mujaheddin e poi talebano sino al 2001) non fu meno traumatico: oggi restano un milione di sfollati interni e tre milioni rimasti tra Pakistan e Iran. La popolazione è composta da 3 etnie dominanti (pushtun,tagiki e hazara): alcuni osservatori ritengono che questa divisione sia il maggior ostacolo allo sviluppo.
2. Una serie di condizioni avverse e che influenzano la salute caratterizzano il Paese: il 23% della popolazione vive in aree poco sicure (Sud-Est) e quindi meno servite, il livello di alfabetizzazione è 28% (il più basso del mondo), la parità di genere è scarsa (gli sforzi a migliorare questa situazione ci sono, ma il periodo talebano ha lasciato il segno), la povertà assoluta interessa il 53% della popolazione.

Nella Tabella sottostante alcuni indicatori demografici/epidemiologici

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Fonti: Unicef,2009. *CIA World Factbook

Inoltre.

1. L’Afghanistan è al penultimo posto in quanto a Indicatori di Sviluppo Umano, il primo posto se lo contendono Sierra Leone e Niger. I miglioramenti nel corso degli ultimi 10-20 anni sono stati minimi/nulli. Unicef ha dichiarato che l’Afghanistan è il paese più pericoloso dove nascere.
2. Nel Paese si contano casi di morbillo (1188 nel 2008-WHO) e poliomielite (1 caso confermato nel 2009). Malaria (467.123 nuovi casi nel 2008-WHO), tubercolosi (28.301 n.c. nel 2008-WHO), leishmaniosi cutanea (30.319 n.c. 2007-WHO) sono le più importanti malattie infettive.
   La prevalenza di HIV-AIDS è minima (<1000 casi): il rischio di un aumento resta comunque alto anche perché meno del 2% della popolazione fa uso di preservativo.
3. L’investimento di danaro inOfficial Development Aid (ODA) ammontava nel 2006 a 3000 milioni di dollari: le spese dei 42 Paesi coinvolti nell’assistenza militare assommano a 14 volte questa cifra (Caritas International-2009).
4. Per 10.000 abitanti ci sono 2 medici, 5 infermiere/ostetriche, 4 letti-ospedale (2008-WHO). Il 77% della popolazione ha accesso ad un servizio di salute (WHO): campione non equamente distribuito sul territorio nazionale (zone di insicurezza).
5. La malnutrizione nei bambini è diffusa e spesso grave: unita al freddo comporta un alto fattore di rischio per la sopravvivenza.
6. Solo il 12% della terra è coltivabile: l’agricoltura è la principale fonte di reddito, con la pastorizia(pelli e lana per esportazione). L’incremento demografico è tra i più alti del mondo.

Il sistema sanitario afgano. Breve storia

Alla caduta del potere talebano (2001) il sistema sanitario afgano era in condizioni disastrose. Personale e infrastrutture erano scarsi se non assenti. L’anno successivo Il  Ministry of Public Health (MoPH) assistito dai paesi donatori maggiori sviluppò il Basic Package of Health Service (BPHS), ossia le linee guida per la ricostruzione di infrastrutture e personale. Al BPHS si affiancò anche l’Essential Package of Hospital Service (HPHS) che delineava ruolo,ambiti di servizio, risorse, responsabilità degli ospedali distrettuali, provinciali e regionali. Il MoPH, dietro indicazioni di WB, USAIDS e UE, decise di affidare l’erogazione dei servizi primari e secondari a ONG locali e internazionali: la World Bank (WB) avrebbe finanziato gran parte dell’iniziativa.
È questo un elemento di novità nel sistema sanitario afgano. Attualmente circa il 90% dei servizi sanitari periferici vengono erogati da ONG locali.

Gli inizi non furono facili, le difficoltà si divisero fra il MoPH che dovette rinforzare le capacità di gestione e supervisione (fu istituita la sezione ‘Grants and Contracts management unit’) e le ONG stesse, che paventavano la perdita di indipendenza e l’intromissione di influenze politiche.
Sorsero numerose ONG locali ad hoc che si sostituirono a quelle internazionali. L’assegnazione dei contratti, di durata biennale, veniva (come lo è anche oggi) affidata con regolari bandi nazionali.

Il sistema, valutato con indicatori di processo e di impatto dopo 5 anni (la John Hopkins School of Public Health fu incaricata di condurre valutazione di progresso e di impatto), mostrò un netto miglioramento nella qualità/distribuzione dei servizi e nella gestione dei dati statistici, oltre a maggiore affluenza agli ambulatori periferici,alle cliniche pre-parto e all’identificazione dei casi di TB.
Le ONG estesero il reclutamento di personale sanitario femminile, il MoPH incentivò finanziariamente chi accettava di lavorare in zone periferiche disagiate.
I servizi di igiene e sanità pubblica rimasero a gestione diretta del MoPH.

Oggi si stima che circa l’80% della popolazione afgana viva a distanza ragionevole da un centro/posto di salute. La medicina curativa è comunque offerta per la gran parte dall’attività privata.

La piramide dei servizi sanitari è la seguente:

1. Health post, gestito da uno o due CHW (Community Health Worker), previsto per circa 100-150 famiglie, 1000-1500 persone.
2. Basic Health Centre, previsto per 15-30.000 persone, con la possibilità di espletare parti non complicati, gestito da personale infermieristico.
3. Comprehensive Health Centre, previsto per 30-60.000 persone, con la possibilità di ricovero e la presenza di medico.
4. District Hospital (100-300.000 abitanti) , provinciali e regionali con competenze e numero di servizi più estesi.

I dati più recenti riguardanti 3 Millenium Development Goals (MDG) della salute, ossia riduzione della mortalità infantile, riduzione della mortalità materna, controllo delle malattie infettive (TB, Malaria, HIV-AIDS) danno segnali di progresso. La mortalità infantile è alta ma in calo costante. Non è facile valutare i miglioramenti nella mortalità materna ma sempre più madri partecipano alla clinica prenatale e partoriscono in centri con personale qualificato. La prevalenza della malaria è già bassa, come pure quella di HIV-AIDS; i risultati migliori si hanno nel controllo della tubercolosi: la prevalenza si è ridotta del 40% dall’anno 2000, come pure la mortalità per cause legate a TB si è ridotta del 32%.

Considerazioni finali

1. Le statistiche, si sa, sono ‘elastiche’, diverse se raccolte da fonti diverse; possono essere e/o sembrare esagerate. Per avere maggiore legittimità devono essere confrontate e confermate dall’esperienza sul campo: lavorando in ospedale, a contatto con madri di bambini malati, per lo più provenienti da zone rurali, ho avvertito una sensazione di gravità, quasi di disperazione. E pure la zona-provincia dove lavoro non è fra le più disastrate o povere del Paese: ce ne sono altre che alcuni osservatori occidentali hanno definito ‘da preistoria’.
2. (Mi) colpisce la quasi totale mancanza di istruzione, un abisso in confronto alla situazione in Africa. Spesso sono donne minute, di bassa statura, hanno partorito in casa, molti figli precedenti sono morti per cause ignote. I pochi stracci che hanno con se, le condizioni assai scarse di igiene e pulizia del bimbo danno la sensazione di povertà estrema alla base, rimandano col pensiero alle condizioni delle loro case/capanne, alle difficoltà di mantenere una dieta adeguata e il riscaldamento necessario alla sopravvivenza: la temperatura in Afghanistan scende molti gradi sottozero per almeno 3 mesi l’anno. Il ‘freddo’ non è annoverato fra le cause di morte, non è una malattia: pur sempre l’anno scorso ad Herat sono morti di freddo bambini e vecchi.
3. I bambini non hanno carta di crescita, non sono mai stati pesati in vita loro. Hanno ricevuto le vaccinazioni, spesso in occasione delle campagne nazionali che vengono promosse ad hoc. L’approccio dominante alla malattia, da parte di parenti e di medici, è quello di un intervento farmacologico: si prescrivono medicinali sofisticati che i parenti devono poi acquistare nelle mille farmacie private della zona. Non importa se il bimbo ha 1 anno e pesa 4.5 Kg.
4. L’attività privata medica è floridissima, nelle città e anche nelle zone rurali. Quasi tutti i medici che lavorano nelle strutture pubbliche svolgono attività privata dopo le 15.30 (orario fissato dal MoPH). Numerosi sono i centri di laboratorio, radiologia, ecografia (con molti dubbi sulla loro qualità). Esistono moltissime farmacie (spesso di proprietà dei medici), nelle quali si trovano farmaci di dubbia qualità ( di molti di essi non si legge la provenienza), latte in polvere e i prodotti ‘da banco’ non farmacologici.
   I medici prescrivono farmaci sofisticati, cari e in eccesso: il cliente viene mantenuto fedele in questo modo. Il latte di formula rientra in questa logica: tantissime sono le madri che associano il latte in polvere al loro latte, la conseguenza è la progressiva diminuzione del latte materno e il calo ponderale nel bambino, fino alla grave malnutrizione. Chiaramente in un contesto di povertà,scarsa nutrizione e ignoranza questo stato di cose assume una gravità aggiuntiva.
5. La Costituzione Afgana prevede che i servizi medico-sanitari devono essere gratuiti: l’orientamento generale non sembra andare in questa direzione. È prevista la prossima introduzione del sistema cost-sharing, i farmaci prescritti non sono forniti dal servizio pubblico, con alta frequenza i pazienti ricoverati in strutture pubbliche vengono mandati a fare esami e ad acquistare farmaci nei servizi private.
6. Ho visitato un centro di salute (comprehensive) gestito da ONG locale e sono rimasto impressionato dalla buona qualità del servizio reso alla popolazione. Nessun servizio era a pagamento, inclusa la consegna gratuita dei farmaci prescritti. Le attività di triage, educazione sanitaria, visita medica,prescrizione dei farmaci,assistenza al parto, esami di laboratorio, follow up dei casi di TB, vaccinazioni, gestione dei dati statistici erano accuratamente svolte, con professionalità e competenza. La stessa impressione non l’ho avuta visitando (e lavorandoci in) strutture pubbliche.

Domande
Parché non esportare il sistema afgano di ‘ONG locali a contratto’ per l’erogazione dei servizi in altri PVS? La valutazione del loro operato è buona, considerata senz’altro positiva dai leader sanitari governativi afgani.
Come disciplinare/contenere l’attività privata medica, che va in direzione opposta alla salute della popolazione? Quali i modi? Quali gli incentivi per i medici a lavorare (bene) nella struttura pubblica?
Come convincere i potenti del mondo che l’Afghanistan necessita un’inversione netta di ‘assistenza’: molto a favore della ricostruzione in termini di aiuto allo sviluppo e assai meno in termini di presenza e spesa militare?

Nota

Massimo Serventi, medico pediatra, ha lavorato in Tanzania, Mozambico, Uganda, Sri Lanka e più recentemente in Afghanistan, in attivita’ clinica ospedaliera e pediatria
di comunita’
Bibliografia
Ministry of Health
- Policy for Afghanistan Health System, 2004
- A basic package of Health Services for Afghanistan,2005/1384

Islamic Republic of Afghanistan
Millenium Development Goals, vision 2020

UNICEF
The State of the World’s Children, 2009

Afghanistan Researche and Evaluation Unit (AREU)
Afghanistan Health System since 2001, Dec 2006

L’esperienza conferma quanto le user fees ostacolino l’utilizzazione dei servizi sanitari, ma anche il fatto che la loro abolizione, per non essere velleitaria, deve essere accompagnata da flussi finanziari alternativi

Il sistema sanitario e lo stato di salute della popolazione

Il sistema sanitario della RDC, un tempo fra i migliori ed avanzati dell’Africa, è oggi in una situazione a dir poco patetica. Esso comprende un livello centrale, costituito dal Ministero della Sanità (suddiviso –o, meglio, frammentato- in 13 Direttorati e 53 Programmi Verticali), uno intermedio, costituito da 11 Direzioni Sanitarie Provinciali (destinate a diventare 26 secondo la Costituzione del 2006) ed uno periferico costituito da 515 Zone Sanitarie (equivalenti ai Distretti di molti paesi anglofoni). Ogni Zona Sanitaria (ZS) ha, o dovrebbe avere, un ospedale generale di riferimento ed è suddivisa in Aree Sanitarie, ognuna delle quali ha (o dovrebbe avere) un Centro di Salute[2].

Circa 60 facoltà di medicina e 360 scuole per infermieri producono circa 1.500 medici e 7.000 infermieri ogni anno. In mancanza di un qualsiasi sistema ci controllo, è lecito dubitare della qualità della formazione[2]. In ogni caso, la maggior parte degli operatori sanitari si trova nel settore privato oppure emigra. Secondo dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nella RDC, il rapporto medici/popolazione era, nel 2007, di 1/10.000 e quello infermieri/popolazione di 5/10.000 (la media dell’Africa Subsahariana è di 2/10.000 e 11/10.000 rispettivamente)[3]. Secondo l’Inchiesta Demografica e Sanitaria condotta, in campo nazionale, nel 2007, il tasso di mortalità infantile è di 92/1000 nati vivi, quello dei bambini al di sotto dei 5 anni di 148/1000 e quello di mortalità materna di 549/100.000[4]. Secondo altre fonti il tasso di mortalità materna è molto più alto: 1.100/100.000[5].

Il finanziamento del sistema sanitario Congolese

I dati sul finanziamento del settore sanitario Congolese sono incerti e variano a seconda delle fonti. Quello che è certo è che si tratta di livelli bassissimi. Secondo i dati più recenti ed autorevoli, forniti dalla Banca Mondiale e dall’UNICEF, e risalenti al 2006, l’81% della spesa sanitaria totale viene dalle tasche dei pazienti sotto forma di pagamenti per servizi. La spesa governativa è raddoppiata fra il 2003 e il 2006 ma rimane fra le più basse del mondo: 0.8 dollari all’anno per abitante. Gli aiuti internazionali al settore sanitario sono passati da 117 milioni di dollari nel 2003 a 300 nel 2006, ma circa il 50% di essi va a programmi verticali[6]. Nella sezione dedicata alle statistiche del Rapporto UNICEF sullo Stato dei Bambini nel Mondo del 2009, sotto la voce “percentuale del bilancio dello stato destinata alla sanità” della RDC, per il 2006, si trova la stupefacente cifra di “0” (zero)[5]. La stessa cifra (zero) si ritrova sotto la voce “Contributi Statali” nel Rapporto Annuale della Zona Sanitaria di Rwanguba del 2004[7]. Livelli di finanziamento così bassi, in un paese così vasto, con un settore centrale ipertrofico, significano, in effetti, che alla periferia non giungono contributi statali da decenni. Tutto è finanziato dai pagamenti dei pazienti e da eventuali contributi di organizzazioni non governative, limitati nel tempo e nello spazio, spesso irregolari e spesso destinati a programmi e progetti verticali.

La Zona Sanitaria di Rwanguba

La Zona Sanitaria (ZS) di Rwanguba, parte della Provincia del Nord Kivu che ha Goma come capoluogo. La Provincia ha una popolazione stimata a circa 5.500.000 abitanti. La ZS di Rwanguba ha una popolazione stimata a circa 200.000 persone[8]. Stando ai dati ufficiali, forniti dall’ufficio del Direttore Sanitario della Zona, l’80% della popolazione vive a non più di un’ora di cammino da una unità sanitaria. La rete sanitaria è costituita da un Ospedale Generale di Riferimento, tre Centri di Salute di Riferimento (piccoli ospedali con sale operatorie funzionanti) e 15 Centri di Salute[8]. A parte i tre Centri di Salute di Riferimento, appartenenti alla Chiesa Cattolica, e in buono stato, le altre strutture sono in cattive condizioni. In alcuni casi sarebbero necessari significativi lavori di riabilitazione, in altri sarebbe necessario costruire nuovi edifici. Tre centri di salute operano in strutture costruite con fango e pali di legno. In questa rete sanitaria operano cinque medici e 173 paramedici. Di questi, 95 sono AFR (Agents de Formation Rapide, formati “sul campo” con modalità diverse e per una durata variabile da alcune settimane ad alcuni mesi). Questo significa che il 55% del personale sanitario della Zona non ha una qualifica professionale adeguata[8].

Stando ai Rapporti Annuali della Zona, l’utilizzazione dei servizi sanitari, fra il 2005 e il 2007, era a livelli bassissimi: 0,2 visite per persona all’anno nel 2005 e nel 2006 e 0,3 nel 20078,[9]. Una delle ragioni fondamentali per simili livelli di “non-utilizzazione” è costituita dal prezzo delle prestazioni sanitarie, non sostenibile da parte di una popolazione già povera ed ulteriormente impoverita da anni di conflitti ed instabilità.

L’abolizione delle user fees nella Zona di Rwanguba

Nell’ottobre del 2007 l’Organizzazione non Governativa (ONG) americana International Rescue Committee (IRC) ha firmato un accordo di cooperazione con le Autorità Sanitarie della Provincia del Nord Kivu e della Zona Sanitaria di Rwanguba. In base a tale accordo, dal novembre del 2007, sono state abolite le user fees (pagamenti diretti dei pazienti). Per compensare la perdita finanziaria (peraltro minima, visti gli infimi livelli di utilizzazione), IRC fornisce farmaci e altri materiali di consumo, corrisponde “incentivi finanziari” a tutti gli operatori sanitari (diversi a seconda di qualifiche e responsabilità) e provvede un fondo mensile per le spese correnti a tutte le unità sanitarie (anche questo, diverso a seconda dei livelli). Da notare che gli “incentivi finanziari” per gli operatori sanitari sono, a tutti gli effetti, i loro stipendi. Solo i più anziani ricordano di avere ricevuto stipendi dal governo. Oltre ai contributi finanziari, IRC provvede supporto tecnico attraverso il suo personale sul posto, costituito da 15 Congolesi (tre medici e 12 infermieri) e un espatriato.

I risultati finora ottenuti parlano da soli: dalle 0,3 visite all’anno per persona (meno di una visita per persona ogni tre anni) si è passati a 0.8 nel 2008 e 0.9 nei primi otto mesi del 2009. La percentuale di parti assistiti in strutture sanitarie è passata da 35% nel 2007 a 47% nel 2008 e 81% nel 2009[10]. La percentuale dei parti assistiti nelle strutture sanitarie è sorprendentemente elevata. Nei paesi confinanti è molto più bassa: 47% in Tanzania, 41% in Uganda, 29% in Burundi, 28% in Rwanda; la media nell’Africa Subsahariana è del 40%5. Nel resto del paese è del 70%[4]. L’ipotesi più plausibile per il permanere di una elevata mortalità materna sembra essere l’inesistenza di un sistema di riferimento efficace.

La qualità dei servizi non è ottimale ed è negativamente influenzata da tre fattori principali: l’alta percentuale di personale senza adeguata formazione professionale, le cattive condizioni strutturali della maggior parte delle unità sanitarie e l’irregolare fornitura di farmaci. Ciononostante, i dati sulla utilizzazione dei servizi e numerose interviste sia ad operatori sanitari che alla popolazione in generale, suggeriscono una rinnovata fiducia nel settore sanitario.

Secondo calcoli basati sui dati finanziari del Progetto e sui dati di utilizzazione dei servizi, i risultati di cui sopra sono stati conseguiti spendendo circa 16 dollari all’anno per persona. Si tratta di calcoli approssimati per eccesso, visto che, per quanto riguarda l’utilizzazione, considerano solamente le visite ambulatoriali e i parti assistiti.

I fondi del Progetto vengono da ECHO (European Commission Humanitarian Office) e OFDA (Office for Foreign Disaster Assistance), la sezione ch si occupa di situazioni di emergenza nell’ambito dell’USAID (United States Agency for International Development, l’agenzia di cooperazione del governo americano).

Il Progetto dovrebbe terminare il prossimo febbraio ma è probabile (e sperabile) che venga prolungato di un anno. Tale periodo dovrebbe essere utilizzato per cercare donatori disposti a fornire finanziamenti per un congruo periodo di tempo e in una prospettiva di sviluppo piuttosto che in un’ottica di “emergenza”. Questo renderebbe possibili attività quali costruzioni, acquisto di veicoli, pianificazioni a medio e lungo termine che non sono possibili nell’ambito di un progetto “di emergenza”, imperniato su tempi brevi e con varie limitazioni operative.

In situazioni simili a quelle della ZS di Rwanguba, il supporto dei donatori dovrebbe essere pianificato per decenni e non per anni o, addirittura, per mesi[11].

L’esperienza brevemente descritta è interessante non solo perché conferma quanto le user fees ostacolino l’utilizzazione dei servizi sanitari ma anche il fatto che la loro abolizione, per non essere velleitaria, deve essere accompagnata da flussi finanziari alternativi[12].

L’approccio adottato dall’ IRC (abolizione delle tariffe e stretta collaborazione con le autorità locali) in una zona considerata in “situazione di emergenza” è non solo ortodosso ma, anche, coraggioso. E’ sperabile che si possano trovare donatori ortodossi e coraggiosi disposti a finanziare il sostegno al settore sanitario della ZS di Rwanguba per un periodo adeguato (quindi, lungo).

Risorsa

Repubblica Democratica del Congo: principali indicatori [PDF: 10 Kb]

Bibliografia

1. Coghlan B, Ngoy P, Mulumba F, Hardy C, Nkamang Bemo V, Stewart T, Lewis J, Brennan R. Mortality in the Democratic Republic of Congo: an ongoing crisis. International Rescue Committee, 2008.
2. RDC Ministère de la Santé, Sécrétariat Général. Stratégie de Renforcment du Système de Santé. Kinshasa, 2006.
3. World Health Organization. World Health Statistics 2009. Geneve: WHO, 2009.
4. Ministère du Plan, Macro International. Enquête Démographique et de Santé. République Démocratique du Congo 2007, 2008.
5. UNICEF. State of the World’s Children 2009 : Materna land Newborn Health, New York:  UNICEF, 2008.
6. World Bank. DRC: Draft Chapter for Health Expenditure Review (unpublished), 2008.
7. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. Rapport Annuel 2004. Rwanguba, 2004.
8. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. Rapport Annuel 2008. Rwanguba, 2009.
9. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. Rapport Annuel 2007. Rwanguba, 2008.
10. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. IRC : Data on utilization of Health Services in Rwanguba Health Zone. January-August 2009, presentato in un seminario tenutosi a Goma fra il 26 e il 31 ottobre 2009.
11. Chand S, Coffman R. How soon can donors exit from post conflict states? Center for Global Development. Washington DC, 2008.
12. Yates R. Univeral health care and the removal of user fees. The Lancet 2009; 373 (9680): 2078 – 81.

La salute è un diritto. Della salute fa parte anche la cura delle malattie. Chiunque ha diritto ad essere curato indipendentemente dal fatto che possa o no pagare. Per offrire cura ai poveri non c’è che una strada: immettere fondi dall’esterno. Oggi, domani e per anni a venire, fino a quando i ‘poveri’ non saranno più tali e potranno pagare.

Nella foto: Uganda. Cerchiato in rosso il distretto di Gulu dove si trova il Lacor Hospital

Due medici, l’italiano Piero Corti, pediatra, e sua moglie Lucille Teasdale, chirurga canadese, l’hanno trasformato in 45 anni di presenza e lavoro nella struttura di oggi (Figura 1). Anni di avversità: il conflitto interno fra Governo e ribelli acholi, che ha portato alla formazione di numerosi campi-profughi, durato 20 anni, e l’epidemia di ebola nel 2000 che privò l’ospedale di 12 infermiere e del futuro direttore-medico ugandese dell’ospedale.

Figura 1. Lucille Teasdale e Piero Corti, fondatori del Lacor Hospital

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Perseveranza, spirito di servizio, dedizione, presenza costante nei reparti, instituzione della scuola infermieri hanno permesso di introdurre nel tessuto umano del Lacor uno stile diverso di lavoro, che si mantiene nel tempo.

Oggi la gestione è ugandese, i fondi per mantenere operante l’ospedale provengono per il 68% da donatori esterni, per il 21% dalle fees e per l’ 11% dal Governo ugandese. Nell’anno 2008 i fondi a dono sono stati circa 1.7 milioni di euro.
Il Lacor è il terzo ospedale ugandese, per numero di letti e servizi erogati. Il più grande fra quelli non-profit nell’Africa dell’est. Rappresenta l’industria più importante della zona, per numero di lavoratori impiegati (circa 600 dipendenti) e per l’indotto messo in atto nelle vicinanze dell’ospedale.

ALCUNI DATI

Il complesso St. Mary’s Hospital-Lacor si estende su una superficie di 123.000 m2, ci sono 476 letti di degenza, distribuiti nei reparti di Pediatria, Medicina, Chirurgia e Ostetricia. Tre centri di salute periferici con 24 letti ciascuno. Una scuola infermieri. Una scuola per laboratoristi. Un centro di insegnamento utilizzato dalla Facoltà di medicina dell’Università statale di Gulu.

Nel periodo Luglio 2008/Giugno 2009 si sono avuti 44.283 ricoveri (includendo i tre centri periferici); di cui 24.943 sono stati bambini <5 anni (nelle Tabelle 1 e 2 le principali cause di ricovero per bambini e adulti). Le visite ambulatoriali sono state 262.755, di cui 111.762 sono stati bambini <5 anni. I parti totali sono stati 4611 nell’anno, di cui 772 cesarei. Le operazioni maggiori 5399.

Tabella 1. Principali cause di ricovero dei bambini. 2008

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Tabella 2. Principali cause di ricovero degli adulti (esclusi i parti). 2008

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Sono numeri di un grande ospedale ed esprimono la quantità del lavoro svolto. La qualità si potrebbe dedurre dall’aumento costante di pazienti che ricorrono ai servizi del Lacor, con il numero dei ricoveri aumentato del 250% e quello dei contatti ambulatoriali del 140% negli ultimi dieci anni.

HO LAVORATO IN LACOR PER 18 MESI

Riporto 10 punti di interesse (li definisco punti di forza) con le mie considerazioni maturate in 27 anni di lavoro in ospedali governativi e non-profit africani.

1. La qualità del servizio erogato al Lacor è ‘diversa’ da quella di altri ospedali, governativi e/o religiosi. Nettamente diversa l’attitudine al lavoro da parte del personale infermieristico*.  La politica del Lacor è di assumere solo personale formato nella scuola infermieri dell’ospedale stesso: le esperienze con personale ‘esterno’ sono state negative. Gli infermieri sono ben preparati, ma, soprattutto, molto dediti al lavoro, presenti, interessati. Non sono però in numero sufficiente: non pochi studiano al Lacor e poi vanno a lavorare altrove.
2. La presenza cospicua di personale medico. Nei reparti si alternano medici in periodo di internato e medici già formati: regolarmente stipendiati. Ogni dipartimento ha uno o più specialisti, fissi. Molti di essi sono medici ai quali il Lacor ha concesso borsa di studio per fare la specialità a Kampala : il contratto prevede che tornino a lavorare al Lacor per almeno 5 anni. I servizi di radiologia e anatomia patologica si avvalgono di medici specialisti e questo permette di ottenere diagnosi più accurate e basate su criteri scientifici.
3. La disponibilità costante di attrezzature e consumabili. Bisogna aver lavorato in altri ospedali africani per capire cosa significa procedere senza intoppi di alcun genere: oggi manca un farmaco, domani manca la possibilità di un esame di laboratorio. Al Lacor farmaci, attrezzature e macchinari sono costantemente presenti e funzionanti. Un grande vantaggio**. E’ un fatto: un centro di cura per essere efficiente (ed efficace) deve funzionare in tutti i suoi settori, da quelli sofisticati medici a quelli complementari, ossia farmacia, servizi vari, reparto manutenzione, pulizia, ecc.
4. I bambini e donne gravide non pagano. E’ la vera diversità del Lacor dagli altri ospedali non-profit. Bambini (inclusi quelli affetti da tumore che necessitano di farmaci costosi e per lungo tempo) e donne gravide non pagano nulla per tutto il periodo di ammissione: farmaci, esami di laboratorio o radiologici sono gratuiti. Alla dimissione i bambini ricevono farmaci di continuazione anche essi gratuiti. Il taglio cesareo è pure gratuito. La visita ambulatoriale dei bambini costa 1000 scellini ugandesi, meno di mezzo dollaro: pagamento che dà diritto alla visita del medico, agli esami di laboratorio e radiologici e ai farmaci necessari da usare a casa.
5. Parecchio del lavoro è ambulatoriale. Alle normali visite in OPD si affiancano le cliniche speciali (AIDS, anemia falciforme, chirurgia, ostetricia-ginecologia, odontoiatria). Circa 200 bambini al giorno, oltre 100 visite prenatali, 300 adulti/die. Circa 2800 pazienti attivi sono mediamente in terapia antiretrovirale (di cui circa il 10% bambini). A queste vanno aggiunte le visite ambulatoriali dei tre centri di salute periferici (71,899 nell’anno chiuso il 30 giugno 2009), voluti appunto per filtrare l’affluenza al Lacor.
6. Livello alto di medicina. Sessioni settimanali di continuing medical education ( CME ), training agli studenti dell’Università di Gulu, visite di medici specialisti stranieri sono eventi abituali che consentono di mantenere un buon livello di medicina. In particolare, la presenza degli studenti comporta la necessità di seguire un calendario di lezioni, di insegnare al letto del malato e di presentare casi particolari. Il Lacor funge da ospedale di riferimento, come tale ha una numerosa e varia casistica: studi e ricerche multicentriche condotte nel Paese includono spesso l’ospedale. Patologie particolari, richiedenti interventi di chirurgia plastica, urologica e pediatrica sono concentrate in periodi dell’anno in cui specialisti europei vengono ad operare.
7. Case adeguate per il personale. Chiunque lavori al Lacor trova alloggio adeguato, sia egli medico, infermiere o studente. Case, camere e guest house per ospiti stranieri sono tutte all’interno del complesso Lacor. I visitatori usufruiscono di un servizio mensa. Tutto il personale che lavora a turni o che deve essere reperibile ‘vive’ all’interno del complesso Lacor: questo aumenta senz’altro la loro presenza complessiva nei reparti. Le visite mediche sono svolte tutti i giorni, sabato e domeniche inclusi (solo casi più seri alla domenica).
8. Libertà di movimento per gli accompagnatori. Come gran parte degli ospedali africani, non esiste preparazione intraospedaliera di cibo per gli ammalati, gli accompagnatori devono provvedere. Inoltre, il personale infermieristico è poco numeroso: i malati necessitano di essere accuditi non poco da parte dei congiunti. C’è un afflusso e presenza notevole di persone, che hanno libertà di muoversi come meglio credono presso i loro congiunti. Non ci sono regole ferree, porte sbarrate, orari fissi: è (secondo me) un punto di forza, un modo eccellente per umanizzare l’ospedale***.
9. Dipendenza economica da fondi esterni. E’ un punto di forza, non di debolezza. Già, perché fondi sicuri e costanti nel tempo consentono di non escludere dal Lacor coloro che non possono pagare, che sono spesso i più malati e bisognosi di cura. Non sarebbe possibile e/o realistico erogare servizio gratuito ad alcune fasce di popolazione (bambini e donne gravide), con i fondi ottenuti dai pagamenti di altri pazienti: non funziona, non si mantiene nel tempo. Solo con un flusso consistente di fondi esterni un ospedale non profit può essere veramente etico ed assicurare una cura decente a tutta la popolazione del posto.
10. Continuità nel tempo. Il Lacor non è un ‘progetto’, nel senso di intervento con durata limitata, con inizio e fine. L’ospedale funziona da 50 anni, continuerà nel tempo, grazie alla disponibilità di fondi, provenienti soprattutto dalla Fondazione Corti. L’approccio, quindi, è quello di appoggiare il Governo ugandese nell’erogazione dei servizi curativi alla popolazione: nessun obiettivo o strategie particolari, semplicemente il mantenimento di un servizio dignitoso e in linea con le direttive del Governo ugandese.

CONCLUSIONI

Il Lacor è un centro di cura. Come tale rappresenta l’ultimo anello, forse quello meno importante, di una catena di interventi che dovrebbero assicurare migliore salute alla popolazione. Educazione sanitaria, cliniche prenatali, pianificazione familiare, monitoraggio della crescita ed educazione nutrizionale, promozione di zanzariere trattate, promozione di una migliore igiene pubblica sono altre attività essenziali e importanti che vengono prima del ricovero in ospedale, a cui esso comunque partecipa nel quadro delle iniziative governative.

Pur sempre la malattia, in particolare dei bambini, è percepita dalla gente come un evento di grande ansia e stress. Diventa fondamentale beneficiare di un luogo di cura adeguato e gratuito. Viceversa, non trovarlo e/o trovare impedimento economico a servirsene diventa estremamente frustrante e umiliante.
Senza la cura anche la prevenzione non avrebbe senso e/o presa sulla popolazione. I bambini sono il bene più prezioso di una famiglia, spesso l’unico. La continuità della vita in seno alla comunità deve essere difesa: curare un bambino o assicurare un parto decente ad una gravida significa, in senso allargato, introdurre e mantenere fra la popolazione un senso di normalità, di giustizia sociale, dove tutti, anche i poveri possono ottenere un servizio dignitoso.
L’opposto è tanto più vero: un ospedale dove la corruzione è la norma, dove farmaci, infermieri e medici sono ‘assenti’, dove solo chi ha i soldi ottiene un servizio comporta una costante, quotidiana erosione del ben-essere sociale, del senso di appartenenza comunitaria e a lungo andare anche della pace.

L’equazione diventa semplice: erogare un servizio a tutti i poveri di un distretto, di una regione significa dover finanziare dall’esterno quel servizio. In altre parole non essere sostenibili.

DOMANDE

• Sono possibili e giustificabili altri ‘Lacor’? Ossia, c’è spazio, ci sono possibilita’ di fondi (da trovare ovviamente nei Paesi ricchi) per finanziare altri Lacor?
• Se si vogliono raggiungere gli obiettivi del MDG (4° e 5° ), come gestire la cura di bambini e donne gravide che non possono pagare?
• Ci sono alternative al sistema ‘Lacor’? Se sì, quali?
• Che dire degli ospedali non-profit che fanno pagare bambini e donne gravide e che per mantenere la struttura devono medicalizzare , ossia prescrivere più farmaci e più esami di laboratorio?

Risorsa
Lacor Hospital – Annual Report 2007-08 [PDF: 8,5 Mb]

*Ricordo una infermiera di reparto che mi disse di essere dispiaciuta di smontare dal turno perchè era preoccupata per un bambino nella sala-emergenze. Pure ricordo di aver visto la caposala di reparto lavare il pavimento perchè ‘le pulizie avevano subito un ritardo e si doveva fare in modo di preparare le stanze per le visite mediche’.
** L’ospedale governativo, dove peraltro lavorano medici specialisti in numero non inferiore al Lacor, può rimanere senza chinino orale ( una compressa costa 1/30 di euro) e quindi richiederne l’acquisto ai genitori in farmacie della città.
*** Il Lacor è ‘famoso’ in Uganda (e non solo) perché durante il conflitto interno donne e bambini vi trovavano rifugio nelle ore notturne. Ci furono giorni in cui oltre 10.000 persone dormirono al Lacor: si provvedeva a fornire loro le coperte. Anche la chiesa fu un buon dormitorio.

Partendo dalla esperienza di un team di ricerca del Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa in visita a Pechino, in questo articolo verranno proposte alcune brevi considerazioni su 4 strutture sanitarie osservate durante le visite organizzate dal Department of Human Resource of the Ministery of Health. Dopo una introduzione generale sulla sanità pechinese, ogni struttura verrà brevemente descritta e commentata.

La sanità pechinese
A Pechino risiedono 16,33 milioni persone, con un’aspettativa di vita di 74,3 anni per gli uomini e di 78 per le donne[3]. La città è divisa in 16 distretti e 2 contee. Le strutture sanitarie visitate sono tutte collocate nel distretto di Haidian, tra i più ricchi e ad alto tasso di sviluppo di Pechino. Tale distretto ingloba 21 paesi per un totale di 2.814.000 residenti ed ha una capacità di attrazione di circa 1.000.000 di lavoratori non residenti.

Il sistema sanitario pechinese è decisamente complesso. In esso sono ufficialmente attive 6210 istituzioni sanitarie – di scala anche molto diversa – in cui operano 183.050 professionisti[2] . Le strutture principali sono quelle ospedaliere pubbliche, con 116 ospedali specialistici, 331 ospedali generali, 82 ospedali per la sola medicina tradizionale cinese (MTC) e 3 ospedali che integrano la MCT con la medicina occidentale.
Tra le strutture che erogano i servizi di cura primaria le più importanti sono gli ospedali per le cure primarie (151) che normalmente gestiscono sul territorio anche diversi centri di cura primaria (108) e stazioni mobili per le cure primarie (1018).
Sono inoltre presenti molte strutture ambulatoriali a pagamento, suddivise tra 639 ambulatori direttamente gestiti dagli ospedali pubblici e 3549 cliniche private. La classificazione include infine 31 centri per la prevenzione ed il controllo delle malattie, 20 centri per il controllo delle strutture sanitarie e 159 strutture minori[3].

È evidente come la composizione e la numerosità delle strutture descritte riflettano l’orientamento privatistico del sistema. La forte presenza di cliniche ed ambulatori privati è infatti associata ad un’offerta pubblica sovradimensionata rispetto alla pur ampia domanda. Ciò si traduce in cadute d’efficienza delle strutture ospedaliere, con dei tassi di utilizzo dei posti letto ospedalieri del 78,2% ed una degenza media di 10,8 giorni[3].

Beijing University Third Hospital (BUTH)

Il Beijing University Third Hospital è un ospedale specialistico universitario con 1200 posti letto e 3242 dipendenti (24% medici e ricercatori, 38% infermieri e 26% terapisti). Per quanto sia specializzato in medicina dello sport e ortopedia (ai quali dedica rispettivamente 2 e 3 reparti) esso presenta una spiccata differenziazione in termini di discipline mediche. Nei 19 piani che lo compongono sono infatti presenti reparti quali cardiochirurgia, chirurgia generale, urologia, neurochirurgia, chirurgia plastica, ginecologia, ecc.
L’alta qualità dei servizi offerti dall’ospedale, comprovata dal 40% in più di pazienti diagnosticati rispetto alla media degli ospedali analoghi e da una media giornaliera di 9000 visite, ha orientato recentemente la struttura a delle politiche volte anche al recupero di efficienza, tentando di sopperire alla ormai inadeguata capacità ricettiva. Oltre ai brevissimi tempi di attesa per la fissazione delle visite (massimo 3 giorni) la struttura ha ridotto la degenza media da 12,6 giorni nel 2003 a 9 giorni nel 2008.
Tuttavia, nell’ospedale, come in qualsiasi struttura sanitaria cinese, la qualità – oltre ad essere proporzionata ad un determinato prezzo – è spesso relativa a componenti del servizio non sempre necessari al paziente, ma che vengono vivamente “raccomandati” poiché ad alto ritorno sugli investimenti della struttura. Non stupisce difatti che il 55% dei ricavi provenga da prestazioni diagnostiche, il 40% dalla vendita dei farmaci e solo il 4% dai finanziamenti governativi. L’ospedale sta attualmente investendo nella costruzione di una nuova ala interamente dedicata alle visite ambulatoriali a pagamento.

Beijing Haidian Hospital

Il Beijing Haidian Hospital è l’ospedale generale del distretto di Haidian. È una struttura con 750 posti letto e 1486 dipendenti, medici per il 29%, infermieri per il 39% e paramedici per l’11%. L’ospedale presidia varie specialità (ad es. chirurgia toracica, pneumologia, neurologia, ginecologia, ostetricia, ecc.) ma si distingue per il reparto di oncologia che risulta essere uno dei pochi luoghi al mondo in cui viene sperimentata la cura dei piccoli tumori tramite terapia genica. Anche se l’ospedale si attesta su buone performance, con 2603 visite al giorno, non possiede la stessa capacità di attrazione della struttura precedente. Il suo tasso di utilizzo dei posti letto è infatti dell’80%, con una degenza media di 14,5 giorni.
Dal sito web, dalle brochure e dai colloqui col management, è chiaramente percepibile come la struttura punti ad enfatizzare la propria capacità diagnostica. La possibilità infatti di generare il 15% degli utili dall’utilizzo di apparecchiature ad alta tecnologia ha stimolato negli ultimi anni dei forti investimenti verso tali prodotti, con un utilizzo spesso improprio. Con la nuova riforma sanitaria tale percentuale è stata ridotta, ma non significativamente.

Beijing Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine

Questo ospedale è tra i pochi a Pechino in grado fornire delle cure ed un’assistenza basata sia sulla medicina occidentale che sulla medicina tradizionale cinese (MTC). La MTC è utilizzata soprattutto nelle fasi post-acute e nella riabilitazione. Alcune applicazioni riguardano ad esempio la riduzione degli effetti collaterali dei trattamenti chemioterapici, la riabilitazione per alcune complicazioni derivanti da ictus e la riduzione degli stati febbrili. La struttura dispone di 350 posti letto (in espansione a 600 nei prossimi 3 anni) per un totale di 602 dipendenti, di cui 519 medici specialisti. Essa inoltre possiede 6 centri di ricerca interni ed è affiliata alla “Beijing University of Chinese Medicine”, insieme alla quale svolge attività di formazione a studenti e professionisti di oltre 20 tra scuole e università.
Dalla composizione dei reparti (per patologie cardiovascolari, diabetici, problemi di artrosi, problemi gastrointestinali, nefrologia, ecc.) si evince che l’ospedale è particolarmente orientato ai malati cronici, con servizi a carattere prevalentemente assistenziale piuttosto che terapeutico; servizi che, in un sistema sanitario occidentale, sarebbero stati probabilmente erogati in contesti extraospedalieri, in strutture residenziali protette o direttamente a domicilio. Ciò contribuisce a spiegare l’alta degenza media (15 giorni) ed il minor numero di ricoveri annuali rispetto alle altre strutture (6000).

Sijiqing Community Hospital

L’ultima struttura visitata è stato l’ospedale di comunità di Sijiqing, città di 88.643 abitanti all’interno del distretto di Haidian. L’ospedale, fondato nel 1959 e rimodernato nel 1998, rappresenta una delle migliori tra le 30 strutture analoghe della città ed è responsabile della gestione di 9 presidi di cura primaria diffusi nel territorio di competenza. È una struttura con 200 posti letto e 500 dipendenti, che effettua circa 1485 visite al giorno. Pur prevedendo la degenza al suo interno – in un reparto classificato come “di ricovero dalle malattie” – l’ospedale è riservato al solo trattamento delle patologie comuni ed alla prevenzione e controllo delle malattie. Anche in questo caso le attività extraospedaliere a maggior profittabilità costituiscono il 91% degli accessi medi giornalieri.
Nella speranza di creare un circolo virtuoso per l’estensione dell’accesso alle cure, con la riforma del 2009 il governo cinese ha focalizzato la gran parte degli investimenti su tali strutture. Oltre all’aumento dei finanziamenti, la riforma prevede una riqualificazione del personale medico ed un maggior utilizzo della MTC per la riduzione dei prezzi.

Conclusioni

Non basteranno purtroppo i recenti provvedimenti a cancellare le forti disuguaglianze nell’accesso ai servizi e negli outcome di salute. Con le nuove politiche sanitarie, però, la Cina sembra aver realmente intrapreso un importante inversione di rotta rispetto alla deriva privatistica. Lo dimostra, tra l’altro, l’introduzione del divieto per gli ospedali di generare utili dalla vendita di farmaci, fino ad ora tra i più importanti driver di profitto. L’auspicio, dunque, è per una continuità su tale linea strategica da parte del governo cinese, che riesca in un futuro non troppo distante a garantire una maggiore accessibilità ai servizi ma soprattutto un orientamento del sistema verso chi attualmente non è in grado di manifestare espressamente la propria domanda di salute, pur avendo dei grandi bisogni sanitari.

Bibliografia

1. Wang HF. Views on the health reform in China. China Labor and Social Security Publishing House. 2008. pp.1
2. Health Reforms Plan of Recent Implementation Priorities (2009-2011). Xinhua Press, 2009.
3. China Health Statistics Yearbook. Ministry of Health of China. 2008.