La speranza e la salute

di Gavino Maciocco
Così com’è dimostrato che un’assistenza personale ricca di relazioni e orientata a infondere speranza produce benefici effetti sulla qualità delle cure e sugli outcome di salute degli individui,  è altrettanto vero che la coesione sociale (la versione collettiva della relazione personale basata sulla fiducia) migliora la salute della popolazione. In un momento come questo, in cui da ogni dove giungono notizie deprimenti e disperanti, ci fa piacere iniziare la serie di contributi di SaluteInternazionale con la recensione di un articolo che parla del “potere della speranza”.

“Oggi siamo riuniti qui perché abbiamo scelto la speranza rispetto alla paura, l’unità degli intenti rispetto al conflitto e alla discordia” – Dal discorso d’insediamento di Barak Hussein Obama, 20 Gennaio 2009

“La cosa più importante, nessun paziente dovrebbe andar via, dopo una visita medica, senza un senso di speranza.” Queste le due righe conclusive dell’editoriale dell’ultimo numero del 2008 di JAMA, intitolato “Il potere della speranza”[1].

L’editoriale è una riflessione – fatta a quattro mani da marito e moglie, lui professore alla Johns Hopkins University di Baltimora, lei editor in chief  di JAMA – sul valore della relazione tra medico e paziente, così eloquentemente descritta da Peabody nel 1927: ”Il trattamento di una malattia può essere completamente impersonale; l’assistenza di un paziente deve essere completamente personale”.
L’assistenza personale – affermano gli autori – comincia con l’infondere un senso di speranza al paziente. Per i pazienti questo significa la promessa che qualcosa potrà essere fatto per la loro malattia e che essi saranno attivamente coinvolti nelle scelte che li riguardano.
Il medico infonde il senso di speranza al paziente con la rassicurazione e l’ascolto, con la stessa postura e l’espressione del volto che esprimono il suo sincero coinvolgimento emotivo. Tanto basta per far sentire il paziente più sicuro, a rendere il suo sonno ristoratore e più sereno il risveglio, a metterlo in grado di affrontare le sfide del nuovo giorno. Questo profondo senso di conforto aiuta a spiegare perché l’effetto di una persona su un’altra è così potente, così come spiega i meccanismi dell’effetto placebo che chiamano in causa effettive risposte fisiologiche a livello cerebrale.
Spesso il paziente va da un medico con un senso d’inquietudine e malessere, non sapendo cosa l’aspetta, sperando di essere rimesso in salute da una parte,  ma temendo il peggio dall’altra. L’ansia mette in agitazione il paziente e rende difficile l’ascolto di ciò che il medico gli ha detto o gli sta dicendo. Peggio ancora è la disperazione, quando un paziente rinuncia a sperare e crolla emotivamente. Un medico deve sempre riconoscere un paziente angosciato per la propria malattia, rassicurarlo che qualcosa può essere fatto, restituirgli la speranza.

Per illustrare l’importanza della rassicurazione gli autori riportano un caso descritto da Engel[2]. Si trattava di un paziente ricoverato in reparto di emergenza per un infarto miocardico, evoluto in arresto cardiaco durante la visita di valutazione. Il paziente si era salvato e dopo la guarigione riferì l’esperienza di quei drammatici momenti; prima dell’arresto cardiaco egli si sentì abbandonato e impotente, profondamente frustrato per il modo impersonale con cui veniva trattato.

Per infondere il senso di speranza in un paziente gravemente ammalato, un medico deve considerare un obbligo il riunire intorno a lui un gruppo di supporto di familiari, amici e membri della comunità. Una relazione fiduciosa con il coniuge, con gli amici e i familiari più stretti è per un paziente un potente motivo per affrontare adeguatamente una malattia e per mantenere in vita la speranza.
Una tale fiduciosa relazione si è dimostrata benefica nell’outcome di diverse patologie: sulla re-ospedalizzazione dell’infarto miocardico, sulle ricadute della depressione e del cancro della mammella. Sono necessari ulteriori studi – sostengono gli autori – sull’impatto della rete degli affetti sui risultati di salute, ma è evidente che una relazione ricca e fiduciosa attiva il “cervello sociale” e facilita la fisiologia della speranza.

In medicina la rassicurazione (l’atto basilare per infondere la speranza) non ha soltanto una dimensione individuale (come abbiamo sopra visto), ne ha una, altrettanto importante, di carattere collettivo. Nel 1948, quando fu istituito il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) britannico fu diffuso un volantino in cui si leggeva: “Il SSN ti fornirà tutti i servizi medici, odontoiatrici e infermieristici. Ognuno – ricco o povero, uomo, donna o bambino – lo potrà usare. Non ci sono pagamenti da fare, se non per qualche prestazione speciale. Non ci sono iscrizioni da fare all’assicurazione. Ma non è neppure una forma di carità. Tutti noi stiamo già pagando per questo, soprattutto attraverso le tasse, e ciò eliminerà ogni preoccupazione finanziaria in caso di malattia”[3].

La rassicurazione della popolazione – nessuno rischierà di andare in rovina a causa di una malattia – rappresenta il principale messaggio di questa elementare, ma potente, comunicazione.   L’altro messaggio è che il SSN sarà finanziato attraverso la fiscalità generale, producendo con ciò anche una redistribuzione del reddito. Queste caratteristiche hanno fatto del SSN britannico qualcosa che va oltre una semplice organizzazione che eroga servizi sanitari: è diventato  un’ istituzione che contribuisce all’identità nazionale e che rafforza la coesione sociale[4].

Così com’è dimostrato che un’assistenza personale ricca di relazioni e orientata a infondere speranza produce benefici effetti sulla qualità delle cure e sugli outcome di salute degli individui, è altrettanto vero – e supportato da prove[5] – che la coesione sociale (la versione collettiva della relazione personale basata sulla fiducia) migliora la salute della popolazione.

“La coesione sociale – espressa dalla qualità delle relazioni sociali e dall’esistenza di reciproca fiducia e rispetto, di reciproci doveri all’interno della comunità e, più in generale, della società – aiuta a proteggere le persone e la loro salute.” Così scrivono G. Wilkinson e M. Marmot nel documento OMS “The Solid Facts”[6], dedicato ai determinanti sociali di salute. “Società con alti livelli di diseguaglianze nel reddito – prosegue il testo – tendono ad avere meno coesione sociale e più crimini violenti. Alti livelli di supporto reciproco proteggeranno la salute mentre la rottura delle relazioni sociali, spesso conseguenza di grandi diseguaglianze, riduce la fiducia e fa aumentare i livelli di violenza. Uno studio su una comunità che inizialmente aveva alti livelli di coesione sociale dimostrò bassi tassi di malattie ischemiche di cuore; quando la coesione declinò, i tassi di malattie cardiache aumentarono”.

In un momento come questo, in cui da ogni dove giungono notizie deprimenti e disperanti, ci fa piacere iniziare la serie di contributi del blog con la recensione di un articolo che parla del potere della speranza. La speranza che deve infondere il medico quando incontra un paziente, la speranza che deve garantire un sistema sanitario a tutti i cittadini.

Risorse

Wilkinson G e Marmot M. Social Determinants of Health. The Solid Facts. WHO Europe, Copenhagen, 2003. [PDF: 471 Kb]

Bibliografia

1. Harris JC, DeAngelis CD. The Power of Hope. JAMA 2008; 300 (24); 2919-20.
2. George Engel (1913-1999) è stato il fondatore del modello biopsicosociale della medicina. Vedi anche: G. Engel. The need for a new medical model. A challenge for biomedicine. Science 1977; 196: 129-36.
3. Gavino Maciocco. Politica, salute e sistemi sanitari. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore 2008, p. 18.
4. J. Farrington-Douglas with R. Brooks. The Future Hospital. The progressive case for change. London: Institute for Public Policy Research, 2007.
5. Kawaki I, Kennedy BP. Socioeconomic determinants of health. Health and social cohesion: why care about income inequality? BMJ 1997; 314:1037
6. Wilkinson G e Marmot M. Social Determinants of Health. The Solid Facts. Copenhagen: WHO Europe, 2003