I sistemi sanitari al tempo della crisi

di Gavino Maciocco

“Probabilmente il servizio sanitario nazionale sarà introdotto anche in America sull’onda di un generale mutamento politico; il tipo di cambiamento che spesso accompagna i conflitti, le depressioni economiche e le tensioni sociali su larga scala” (V.R. Fuchs, 1998).

La riforma sanitaria USA: Obama in mezzo al guado

“I tempi di adozione di un servizio sanitario nazionale (negli USA ndr) dipenderanno ampiamente da fattori esterni al mondo dell’assistenza sanitaria. I cambiamenti importanti della politica sanitaria, come in qualunque area, sono atti politici compiuti per ragioni anch’esse  politiche.  Fu così per l’introduzione del servizio sanitario nazionale da parte della Germania unificata, voluto da Bismarck oltre un secolo fa. Fu nuovamente così per l’introduzione di un’analoga assicurazione da parte della Gran Bretagna dopo la seconda  guerra mondiale.  E sarà così per gli Stati Uniti, se e quando si avvieranno sulla stessa strada. Probabilmente il servizio sanitario nazionale sarà introdotto anche in America sull’onda di un generale mutamento politico; il tipo di cambiamento che spesso accompagna i conflitti, le depressioni economiche e le tensioni sociali su larga scala”.
Queste le frasi finali di un libro di Victor Fuchs, decano degli economisti sanitari americani, scritto oltre dieci anni fa[1].

Conclusioni veramente profetiche perché il mutamento politico eccome se c’è stato, e con esso si è manifestata la volontà di introdurre – se non proprio un organico sistema sanitario nazionale – una copertura assicurativa universalistica.  L’elezione di Barack Obama, col suo avanzato programma di politica sanitaria (riferimento al post  Sanità americana. L’eredità di Bush, le promesse di Obama), è avvenuta nel pieno della “perfetta tempesta” finanziaria che ha provocato prima negli USA e poi nel resto del mondo la più grave recessione economica globale dai tempi della “Grande depressione” degli anni ’30 del secolo scorso.

Barack Obama non ha mancato, fin dai suoi primi atti di Presidente, di confermare la sua linea politica riguardo alla sanità:  l’immediata firma su una legge (a lungo bloccata dalla precedente amministrazione Bush) che garantisce la copertura assicurativa a più di 4 milioni di bambini non-assicurati,  l’investimento di 634 miliardi di dollari in dieci anni per  cercare di raggiungere la copertura universale della popolazione americana (metà della somma ricavata dall’aumento del prelievo fiscale alle fasce più ricche della popolazione, un quarto dall’eliminazione di esenzioni fiscali alle assicurazioni sanitarie più generose, un quarto infine dalla riduzione dei pagamenti di Medicare a imprese farmaceutiche, ospedali e agenzie di assistenza domiciliare).  Questi provvedimenti sono considerati un inizio, un semplice acconto (Down payment), nella strada di una riforma dai contenuti ancora molto incerti[2].

Innanzitutto la cifra di 634 miliardi di dollari è ritenuta del tutto insufficiente al raggiungimento della copertura universale, anche alla luce del rapido incremento dei disoccupati e di conseguenza di coloro che perdono la copertura assicurativa: secondo alcuni la cifra investita rappresenta appena la metà del reale fabbisogno[3]. Inoltre, la nuova amministrazione dovrà necessariamente affrontare la questione degli alti costi del sistema sanitario americano: l’eccesso di spesa, calcolato rispetto alla media dei paesi più ricchi  dell’OCSE, risulta essere di +477 miliardi di dollari all’anno, pari a  +1.645 $ pro-capite[4].

In assenza di interventi correttivi, tale spesa è destinata a salire alle stelle: Health Affairs ha in questi giorni pubblicato le proiezioni della spesa sanitaria USA fino al 2018, tenendo conto degli effetti della recessione:  la spesa sanitaria pro-capite raggiungerà tra dieci anni il livello di 13.300 $ pro-capite (il doppio di quella attuale USA, che è oggi il doppio della media dei paesi europei più ricchi, come Francia e Germania), pari al 20,3% del PIL; e la componente della spesa sanitaria pubblica – Medicare, Medicaid e altri programmi governativi – oltrepasserà (con 2.233 mld $) la componente privata – assicurazioni private, spesa out-of-pocket – (2.120 mld $)[5].
Per questi motivi  Barack Obama sarà costretto ad andare rapidamente oltre il primo “acconto” e ad affrontare con misure adeguate, e possibilmente con una riforma organica, i punti critici della  sanità americana:  il crescente numero di persone senza assicurazione e l’impennata dei costi.

Sulla riforma Victor Fuchs non ha mancato di far sentire, dalle colonne di JAMA, la sua autorevole voce[6]. Ciò che serve agli Stati Uniti – sostiene Fuchs – è un servizio sanitario nazionale universalistico, finanziato nella maniera più semplice, in modo da eliminare l’attuale insopportabile fardello di spese amministrative provocato dalla frammentazione del sistema e dalla molteplicità delle compagnie assicurative (un costo stimato in 412 $ pro-capite, sei volte superiore alla media dei paesi OCSE),  dotato di un budget fisso (e non open-ended come quello attuale), e supportato da un istituto indipendente in grado di valutare l’efficacia delle tecnologie (su questo specifico aspetto il nuovo governo ha già investito 1,1 mld di dollari).  Una riforma globale e sostenibile del sistema sanitario – conclude Fuchs – contribuirà alla stabilità a lungo termine del Paese. “Per fare ciò ci vuole determinazione e un’eccezionale leadership – proprio le qualità che il Presidente Obama ha dimostrato di avere nel conquistare la Casa Bianca”.

Tra le Risorse un recente (06-Feb-2009) working paper dell’OECD sulla riforma dell’assistenza sanitaria negli USA[7].

Una crisi che provoca in tutto il mondo più poveri e più morti

Anche se è stato osservato che in tempo di crisi economica talora si può registrare una riduzione della mortalità perché c’è meno traffico (e quindi meno incidenti stradali) e si riducono le vendite di alcol e tabacco,  in generale la recessione economica, con il suo carico di disoccupazione, genera un eccesso di malattie psichiatriche e somatiche[8]. Quando alla disoccupazione, alla perdita del reddito (e talora della casa) e al precipitare delle famiglie nella povertà si accompagna la perdita della copertura assicurativa o il collasso delle reti di protezione sociale, gli effetti sulla salute della popolazione sono devastanti come testimoniano i dati dell’eccezionale eccesso di mortalità verificatosi in Russia, e in misura minore anche negli altri paesi dell’ex-Unione Sovietica e dell’Europa centro-orientale, dopo il crollo del Muro di Berlino avvenuto alla fine degli anni ’80.
Dalla slide 1,  già presentata nel post dell’Estonia, si può osservare come in Russia, in un breve arco temporale, la speranza di vita alla nascita ha registrato un crollo di 5 anni; è stato calcolato che in questo Paese nel periodo 1991-1994 l’aumento della mortalità ha prodotto un eccesso di oltre 2 milioni di morti[9].

Slide 1. Speranza di vita alla nascita, in anni. Estonia e Paesi selezionati

La Task Force on Innovative International Financing for Health Systems, un gruppo composto da rappresentanti delle massime istituzioni internazionali, co-presieduto da Gordon Brown, primo ministro britannico, e da Robert Zoellick, presidente della Banca Mondiale, e di cui fa parte anche il ministro dell’economia italiano Giulio Tremonti,  in un comunicato del 4 marzo scorso (in Risorse) ha espresso una serie di valutazioni sulle conseguenze dell’attuale crisi finanziaria:

1. A causa della crisi 100 milioni di persone saranno trascinate nella povertà.
2. Se la crisi persisterà ogni anno si verificheranno nel mondo da 200.000 a 400.000 maggiori morti tra i bambini, equivalenti a più 1,4-2,8 milioni di maggiori decessi entro il 2015 (già oggi muoiono quasi dieci milioni di bambini all’anno, quasi tutti nelle aree più povere del pianeta…).
3. Le economie si costruiscono su persone sane e  non su soggetti indeboliti e morenti,  i più vulnerabili devono essere assistiti per consentire loro di prendersi cura delle loro nazioni.
4. Se non vengono istituiti rapidamente solidi sistemi sanitari e non viene garantito il loro adeguato finanziamento (sono necessari subito 30 miliardi di dollari),  la povertà crescerà e le richieste nei confronti delle nazioni più ricche diventeranno estreme.

Prendiamo sul serio queste affermazioni e rimaniamo in attesa delle conclusioni del prossimo meeting della Task Force che si terrà venerdì 13 marzo a Londra, al n. 10 di Downing Street, dalle ore 8,30 alle 10,30  (subito dopo, alle ore 11,30 il Ministro Tremonti  terrà una conferenza stampa presso l’Ambasciata d’Italia).

NdR. Tra le Risorse pubblichiamo il comunicato del 13 marzo diffuso a seguito del meeting.

Una sfida per i sistemi sanitari: trasformare una minaccia in un’opportunità

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dedicato una consultazione ad alto livello all’impatto dell’attuale crisi economica e finanziaria sulla salute globale, da cui è scaturito un documento pubblicato lo scorso 16 gennaio 2009 (in Risorse).

La crisi è globale – afferma il documento dell’OMS – ma a pagarne più duramente le conseguenze saranno i paesi a medio e basso livello di sviluppo, attraverso una serie di meccanismi ben noti: il calo delle esportazioni dovuto alla flessione della domanda globale,  la svalutazione della moneta locale (che ha tra le varie conseguenze il rialzo dei prezzi dei prodotti farmaceutici importati),  la riduzione degli investimenti esteri e delle rimesse degli emigrati,  e – infine – il taglio degli aiuti da parte dei donatori.
La riduzione del reddito della popolazione produrrà la riduzione dei consumi; consumi già fortemente contratti dal recente rialzo del prezzo di beni essenziali, come i cereali.  Riduzione anche nell’accesso ai servizi sanitari,  a pagamento nella gran parte dei paesi del pianeta.

Le conseguenze della recessione economica sulla salute sono anch’esse ben note come testimoniano non solo i casi già citati della Russia e degli paesi dell’ex-Unione Sovietica.  Altre recessioni, come quella del 1996-1999 in Asia o alla fine degli anni 80 in America Latina, sono state segnate da significativi aumenti della mortalità sia tra i bambini,  che tra gli adulti.   Anche in paesi più ricchi, come la Svezia, eventi recessivi si sono accompagnati a un maggiore rischio di mortalità, così com’è stata rilevata una stretta associazione tra crisi economica e suicidi in paesi come Giappone, Nuova Zelanda, Russia e Stati Uniti.

Bisogna mitigare l’impatto sulla salute della crisi finanziaria, sostiene con forza il documento dell’OMS. Di fronte al declino della ricchezza e del reddito, la salute va tutelata come un diritto fondamentale; anche perché con la buona salute della popolazione si contribuisce alla crescita economica, alla riduzione della povertà, allo sviluppo sociale e alla sicurezza umana.  La crisi finanziaria deve essere un’occasione per rafforzare i valori su cui si fonda una società e la tutela della salute dovrebbe essere usata per promuovere una maggiore attenzione alla giustizia sociale.
Di qui un solenne appello ad attuare riforme basate sull’assistenza sanitaria di base (“Implementing primary health care reforms”) che si muovano verso l’obiettivo della copertura universale e che si basino sull’equità, la solidarietà e la tutela delle donne.

Peraltro, si legge un articolo recentemente comparso sul Bulletin dell’OMS[10],  ci sono esempi di paesi che sono usciti dalla recessione economica con sistemi sanitari più forti e più equi.  È il caso della Tailandia che durante la crisi della seconda metà degli anni 90 ha orientato il consumo dei farmaci verso i prodotti “generici” e  ha attuato una radicale riforma sanitaria con copertura universale.  In Messico la recessione del 1995-96 indusse il governo prima ad attuare un programma contro la povertà che forniva alle famiglie con basso reddito incentivi finanziari se i bambini seguivano programmi di medicina preventiva, e poi a introdurre una forma di assicurazione popolare (Seguro popular) per coprire la parte più povera della popolazione e per conseguire nel tempo la copertura universale.

Risorse

1. Carey D, Herring B, Lenain P. Health Care Reform in the United States. OECD Economics Department Working Paper 2009; N. 665. [PDF: 1,12Mb]
2. Taskforce on Innovative International Financing for Health. Systems meets in London on 13 March. Press Release 04 march 2009 [PDF: 104Kb]
3. Taskforce on Innovative International Financing for Health. Press Release 13 march 2009 [PDF: 120Kb]
4. WHO. High-Level Consultation on the Financial and Economic Crisis and Global Health. The Financial Crisis and Global Health. INFORMATION NOTE/2009, 16 January 2009 [PDF: 196 Kb]

Bibliografia

1. Fuchs VR. Chi Vivrà? Salute, economia, scelte sociali. Milano: Vita e Pensiero,  2002, p. 287.
2. Iglehart JK. Budgeting for change – Obama’s down payment on health care reform. Published at www.nejm.org on March 4, 2009 (10.1056/NEJMp0901927).
3. Editorial. A start on health care reform. New York Times, 7 march, 2009.
4. McKinsey Global Institute. Accounting for the cost of U.S. health care: a new look at why Americans spend more. San Francisco: McKinsey & Company, 2008.
5. Sisko A, Truffer C, Smith S, et al. Health spending projections through 2018: recession effects add incertainty to the out look. Health Affairs 2009; February 24, w 347.
6. Fuchs VR. Reforming US Health Care – Key Considerations for the New Administration. JAMA 2009; 301: 963-4.
7. Carey D, Herring B, Lenain P. Health Care Reform in the United States. OECD Economics Department Working Paper 2009; N. 665. [PDF: 1,12Mb]
8. Catalano R. Health, Medical Care, and Economic Crisis. NEJM 2009, 308:749-51.
9. Brennan P, Boffetta P, Zaridze D. Russian mortality trends for 1991-2001: analysis by cause and region. BMJ 2003; 327:964-6.
10. Humphreys G. Health amid a financial crisis: a complex diagnosis. Bull World Health Organ 2009;87:4–5 | doi:10.2471/BLT.09.010109