La spesa sanitaria nei Paesi OCSE

di Eugenio Anessi Pessina e Silvia Longhi

Quale quota di ricchezza è opportuno destinare alla sanità? Qual è la relazione tra spesa sanitaria e benefici per la salute dei cittadini? La situazione nei paesi ad economia avanzata attraverso l’analisi degli indicatori di spesa più comunemente utilizzati.

L’Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico (OCSE) fornisce ogni anno una serie aggiornata di indicatori (OECD Health Data) relativi a diversi aspetti di struttura e di performance dei sistemi sanitari, tra cui la spesa. A quest’ultimo riguardo, il data-base copre un arco temporale molto ampio (dal 1960 per la maggior parte dei Paesi) e consente quindi di tracciare un quadro di medio-lungo periodo. Di seguito si presentano alcuni elementi di fondo.

1. La sanità assorbe un ammontare di risorse elevato e in continua crescita

I dati di spesa sanitaria sono generalmente riferiti alla spesa pubblica oppure alla spesa totale (pubblica + privata). È pubblica la spesa finanziata tramite fondi pubblici, quindi tributi raccolti dagli enti pubblici territoriali e/o contributi versati a schemi assicurativi sociali obbligatori. È invece privata la spesa coperta da schemi assicurativi privati volontari o sostenuta direttamente dai pazienti (compartecipazioni alla spesa, prestazioni a carico del paziente).
I dati di spesa vengono poi rapportati al PIL oppure alla popolazione; in quest’ultimo caso è necessario convertire le valute nazionali in una moneta comune, generalmente rappresentata dal dollaro PPA(1).

Gli indicatori di spesa più comunemente utilizzati sono quindi quattro: spesa sanitaria pubblica, pro-capite e su PIL(1); spesa sanitaria totale, pro-capite e su PIL. Gli ultimi due indicatori sono raffigurati nelle slide 1 e slide 2, con riferimento rispettivamente al 1991 e al 2006.

Slide 1 e 2. Spesa sanitaria totale, in rapporto al PIL (per 100) e pro capite ($ PPA) – Anno 1991 e 2006

I grafici evidenziano tra l’altro che:

1. I Paesi OCSE spendono mediamente per la sanità circa 2.900 $PPA pro-capite, pari al 9,0% del PIL. Nel 1991, le medie erano rispettivamente di circa 1.200 $PPA e 7,2% del PIL. In altri termini, negli ultimi quindici anni si è rilevato un forte aumento della spesa sanitaria, non solo in termini nominali, ma anche in rapporto al PIL, in conseguenza di fattori quali l’invecchiamento della popolazione, lo sviluppo delle tecnologie, l’incremento delle aspettative da parte dei cittadini.
2. L’incremento di spesa nel periodo 1991-2006 ha caratterizzato, oltre che il dato medio, anche i singoli Paesi, con l’unica eccezione della Finlandia, dove il rapporto spesa / PIL si è ridotto.
3. Permangono peraltro forti differenze tra i livelli di spesa dei diversi Paesi. Nel 2006, per esempio, i valori di spesa più alti in rapporto al PIL riguardavano Stati Uniti (15,3%), Svizzera (11,3%), Francia (11,0%) e Germania (10,6%); quelli più bassi Polonia (6,2%), Corea (6,4%) e Messico (6,6%).
4. Anche l’evoluzione della spesa dal 1991 ha seguito percorsi eterogenei. Tra i Paesi a spesa più elevata, per esempio, Stati Uniti, Svizzera e Francia hanno fatto registrare ulteriori incrementi superiori ai 2 punti percentuali; il Canada si è invece caratterizzato per una crescita molto più contenuta (0,4 punti percentuali) mentre in Finlandia, come detto, il rapporto si è addirittura ridotto.

Quanto all’Italia, la spesa 2006 era perfettamente allineata alla media OCSE in rapporto al PIL e leggermente inferiore in termini pro-capite; era inoltre inferiore a quella di Stati Uniti, Francia e Germania nonché, in rapporto al PIL, Grecia e Portogallo. Si conferma così il paradosso della politica sanitaria italiana, che è dominata dalle esigenze di contenimento della spesa sanitaria non tanto per l’entità della spesa stessa, quanto per la situazione complessiva della finanza pubblica.

2. La spesa sanitaria è prevalentemente finanziata da risorse pubbliche

Nei Paesi OCSE, la quota di spesa sanitaria finanziata da risorse pubbliche è mediamente il 73%.

Naturalmente, il dato varia fortemente tra i diversi Paesi, anche in funzione della tipologia di sistema sanitario adottato. I sistemi a Servizio Sanitario Nazionale, in particolare, si posizionano generalmente al di sopra della media OCSE (es. Norvegia 83,6%, Danimarca 84,1%, Regno Unito 87,3%), ad eccezione però dei Paesi dell’Europa mediterranea come Spagna (71,2%), Portogallo (70,6%) e soprattutto Grecia (61,6%). In quest’ambito rientra anche l’Italia, che con il 77,2% si colloca in una posizione intermedia. I Paesi con sistemi ad assicurazione sociale obbligatoria, invece, fanno in genere registrare una quota di spesa pubblica vicina alla media OCSE (Canada 70,4%, Austria 76,2%, Germania 76,9%). E’ però significativo che anche nei sistemi sanitari classificabili come privatistici (ad es. gli Stati Uniti) la quota pubblica sia comunque molto elevata (48,8%).
L’elevato concorso degli enti pubblici al finanziamento della spesa sanitaria spiega la forte preoccupazione dei policy maker circa la sostenibilità della spesa stessa, soprattutto in Paesi che, come il nostro, si caratterizzano per un debito pubblico già molto consistente.

3. Nei confronti internazionali, la spesa sanitaria mostra un’elevata elasticità al reddito

In un’ottica statica, i Paesi più ricchi tendono a spendere per prestazioni sanitarie una quota più elevata del proprio reddito (slide 3). In un’ottica dinamica, l’aumento della spesa sanitaria è nel tempo più che proporzionale rispetto a quello del reddito.

Slide 3. PIL pro capite ($PPA) e spesa sanitaria pro capite ($PPA) – Anno 2006

4. Nei confronti internazionali, la spesa sanitaria non è strettamente correlata alla speranza di vita

Se si confrontano Paesi relativamente simili per livelli e tempi di industrializzazione, la spesa sanitaria non risulta correlata all’indicatore tradizionalmente impiegato per misurare lo stato di salute, ossia la speranza di vita alla nascita (slide 4).

Slide 4. Speranza di vita alla nascita e spesa sanitaria in rapporto al PIL (per 100) – Anno 2004

In Italia, per esempio, la speranza di vita alla nascita (83,8 anni per le donne, 77,9 per gli uomini nel 2004) è superiore a quella di Paesi che, come Germania e Stati Uniti, spendono per la sanità una quota superiore del proprio PIL.
Questo disallineamento è spiegato almeno da tre fattori. Primo, la speranza di vita alla nascita è un indicatore molto parziale dello stato di salute. Sebbene la speranza di vita sia in costante aumento nei Paesi industrializzati, per esempio, a ciò non si accompagna necessariamente un miglioramento nella qualità della vita per le persone anziane, che risultano maggiormente esposte alle malattie croniche, cardiovascolari, cancerose, neurodegenerative. Secondo, lo stato di salute dipende non solo dall’assistenza sanitaria e dalle relative politiche, ma anche da altre determinanti quali nutrizione, ambiente, stili di vita, protezione sociale. Terzo, anche all’interno dell’assistenza sanitaria, l’impatto sullo stato di salute dipende non solo dalla disponibilità di risorse, ma anche dall’efficacia e dall’efficienza con cui tali risorse sono utilizzate.

Note

1. Le PPA (Parità dei Poteri di Acquisto – in inglese PPP, Purchasing Power Parities) sono strumenti di conversione di dati, espressi nelle diverse valute nazionali, che prescindono dai tassi di cambio correnti e cercano invece di incorporare i differenziali di potere d’acquisto delle valute stesse.
2. Un’ulteriore, possibile differenziazione è tra spesa corrente e per investimenti.