No free lunch. No grazie, pago io!

di Luisella Grandori

Esiste ampia documentazione del fatto che ricevere regali di qualunque tipo o valore dalle case farmaceutiche può aumentare le prescrizioni improprie, quindi peggiorare la qualità della cura e mettere a rischio la salute delle persone, oltre a nuocere gravemente alle “casse” dei Servizi sanitari.

A New York si chiamano No free lunch come nel Regno Unito, in Italia No grazie, pago io!, in Spagna Nogracias, in Olanda Gezonde Scepsis, in Germania Mein essen Zahl Ich Selbst. Ci sono Nogracias anche in Colombia e in alcune regioni andine; in Australia c’è Healthy Skepticism con affiliati in tutto il mondo. Dicono tutti “no grazie” agli attuali rapporti tra medici/medicina e industria del farmaco e invitano a un “sano scetticismo”. Questi gruppi sono composti in prevalenza da medici e altri operatori sanitari, ma anche farmacisti, professionisti delle scienze sociali e associazioni di cittadini. Iniziative significative sullo stesso tema vengono portate avanti da anni dagli studenti di medicina negli USA (American Medical Student Association) e di recente anche in vari paesi europei, Italia compresa. E si moltiplicano, soprattutto all’estero, i siti web che illustrano le tattiche del marketing delle case farmaceutiche, alcuni di grande pregio come l’americano PharmedOut.

Accanto a tutto questo fermento, sono presenti gli storici Bollettini indipendenti sul farmaco consociati a livello internazionale (ISDB International Society of Drug Bulletin), amici e compagni di viaggio dei Nograzie, dalla canadese Therapeutics initiative, alla francese Revue Préscrire fino ai vari Bollettini italiani.

L’attività principale dei Nograzie di tutto il mondo è documentarsi e diffondere informazioni, soprattutto attraverso siti web, newsletter, mailing-list, blog, ma anche lezioni e conferenze. Nella convinzione che creare conoscenza e consapevolezza sulle strategie di marketing dell’industria del farmaco e sui suoi esiti, sia il primo passo per un cambiamento. Si rivolgono soprattutto ai loro colleghi poiché la maggior parte dei medici non si rende conto dei condizionamenti a cui sono sottoposti. Pochissimi sanno ad esempio che esiste ampia documentazione del fatto che ricevere regali di qualunque tipo o valore dalle case farmaceutiche può aumentare le prescrizioni improprie, quindi peggiorare la qualità della cura e mettere a rischio la salute delle persone, oltre a nuocere gravemente alle “casse” dei Servizi sanitari. Lo stesso effetto è descritto per le visite dei rappresentanti (che in Italia si chiamano Informatori scientifici del farmaco). Del resto basta leggere cosa scrive un ex rappresentante su PLoS nel 2007, per capire quanto siano sottili le tattiche usate per manipolare i medici[1]. E chi partecipa a convegni sponsorizzati difficilmente si accorge dell’”influenza invisibile” esercitata dallo sponsor che può indurre anch’essa a prescrizioni inappropriate[2].
Per questo i Nograzie invitano a non accettare nessun tipo di regalo dall’industria e propongono la formazione (ECM) non sponsorizzata. Una delle proposte meglio argomentate e documentate su come sia possibile organizzare l’ECM senza sponsor è quella di Alfredo Pisacane, dell’Università di Napoli, pubblicata sul BMJ nel 2008[3].
Che sia possibile lo dimostra anche l’Associazione Culturale Pediatri che la pratica da anni. Negli USA sono sempre più numerose le Università che seguendo le proposte dell’American Medical Association e del Council on Ethical and Judicial Affairs preoccupate per l’integrità della formazione medica, stanno mettendo in pratica regole molto severe: niente regali, niente pasti gratis, regolamentazione e riduzione delle visite dei rappresentanti e soprattutto formazione non sponsorizzata. Relman riferisce di medici che rifiutano orgogliosamente inviti a tenere conferenze sponsorizzate “perché la loro Università non lo permette” [4].

Passando al mondo della ricerca e dell’editoria, i retroscena venuti alla luce negli ultimi anni sono talmente sconcertanti che molti stentano a crederci. Il primo “allarme rosso” fu lanciato nel 2001 dall’editoriale congiunto dei direttori di ben 11 tra le maggiori riviste mediche che sottolineavano l’eccessiva intrusione degli interessi del mercato dei farmaci nella ricerca. Ma quasi nessuno sembrò dargli gran peso. Si dovette arrivare fino al 2004, con la vicenda Vioxx – antidolorifico di cui vennero nascosti per anni i gravi effetti collaterali come infarto e ictus, provocando la morte di decine di migliaia di persone – per rendersi conto del punto a cui si era giunti. Dalla manipolazione di dati in dozzine di studi, all’utilizzo di ghost writers (autori fantasma) e guest writers (autori “ospiti”, cioè nomi illustri che compaiono come primi autori senza aver scritto l’articolo), che a quanto pare è diventata una pratica assai diffusa. Per non parlare del silenzio-assenso dell’Agenzia regolatoria (in questo caso l’FDA) e la pubblicazione di studi “contraffati” su riviste di prestigio. Non stupisce che Richard Smith, ex direttore del British Medical Journal abbia dichiarato che la ricerca medica è ormai in gran parte inattendibile e Marcia Angell, ex direttore del New England Journal of Medicine, abbia definito la ricerca sponsorizzata dall’industria, un sistema guasto[5]. Adriane Fugh-Berman teme che continuando su questa strada si potrebbe arrivare a invalidare tutta la letteratura medica, principale fonte del processo decisionale clinico[6]. A completare il quadro si aggiunge la notizia recente che Elsevier avrebbe prodotto una rivista fantasma creata dall’industria a fini commerciali, l’Australasian Journal of Bone and Joint Medicine, spacciandola come rivista internazionale con peer review. E pare che non sia l’unica.

Non rasserena neppure sapere che l’agenzia del farmaco europea (EMEA) così come quella degli USA (FDA), è finanziata per il 70% dalle case farmaceutiche. Un problema denunciato e dibattuto da anni, ma finora non si hanno notizie di cambiamenti; evidentemente i governi non sono preoccupati dei gravi rischi che questo comporta per la salute dei cittadini.

Tutti questi fatti dimostrano che la responsabilità di quanto sta accadendo ricade su innumerevoli soggetti: politici, case farmaceutiche, medici, ricercatori, agenzie regolatorie, editoria…   Più che a un conflitto di interessi, sembra di assistere alla convergenza di svariati interessi, ben diversi dalla salute[7].

E allora cosa fare? I gruppi Nograzie sollecitano i medici a prendersi innanzi tutto le loro responsabilità evitando di mettersi in situazioni a rischio e, allo stesso tempo, propongono alle Associazioni professionali, alle Istituzioni e ai politici di definire nuove regole per stabilire distanze di sicurezza tra il mondo della sanità e gli interessi del mercato dei farmaci, chiarendo la diversità dei reciproci ruoli per evitare pericolose confusioni. A questo proposito è illuminante il Rapporto 2007 della Fondazione Macy di New York che, parlando della formazione medica, dichiara: “le responsabilità delle compagnie for-profit e dei professionisti della salute sono fondamentalmente incompatibili”.

Ma le norme da sole non bastano, e quand’anche ci fossero non sarebbe facile farle rispettare. L’urgenza maggiore è ribadire i principi che ispirano la professione medica che il Royal College of Physician elenca così: onestà, integrità, altruismo, compassione… e ricostruire un’etica alta tra tutti i soggetti coinvolti nella salute, nessuno escluso.

Nota
Luisella Grandori è coordinatrice del gruppo No grazie, pago io! Sul sito No grazie, pago io! si possono trovare, oltre a documentazione e novità sul tema, i link a tutti i gruppi Nograzie del mondo, ai siti di informazione critica e ai Bollettini indipendenti sul farmaco.

Bibliografia

1. Fugh-Berman A, Ahari S. Following the script: how drug reps make friends and influence doctors. PLoS medicine 2007, 4 (4) e150
2. Moynihan R. The invisible influence. BMJ 2008; 336:416-7.
3. Pisacane A. Rethinking continuing medical education. BMJ 2008; 337:490-1.
4. Rothman D, Chimonas S. New developments in managing physician-industry relationships. JAMA. 2008;300(9):1067-9.
5. Angell M. Industry-sponsored clinical research. A broken system. JAMA 2008; 300 (9): 1069-71
6. Fugh-Berman A, Dodgson SJ. Ethical considerations of publication planning in the pharmaceutical industry. Open Medicine 2008; 2 (4)
   
7. Tognoni G. I conflitti di interesse non esistono. Approfondimenti sul sito di Ricerca &Pratica