Gli antivirali in pandemia: uso o misuso?

di Carla Perria

influenza suina142In relazione al propagarsi dell’infezione da virus influenzale H1N1 (“influenza suina”) cresce il sospetto che la terapia con i farmaci antivirali non sia utilizzata nel completo rispetto della medicina basata sulle prove di efficacia e con la cautela necessaria ad evitare l’insorgere di ceppi resistenti.

La percezione di pericolo imminente generata dalla planetaria diffusione del nuovo ceppo di virus influenzale H1N1 a genoma misto (aviario, suino, umano) e suffragata dalla dichiarazione di pandemia (fase di massima allerta) fatta da Margareth Chan, direttore generale dell’OMS l’11 giugno 2009, ha aperto successivamente il varco a un periodo di relativo ottimismo, per il fatto che nella maggior parte dei casi il decorso clinico della malattia si è rivelato del tutto benigno concludendosi con la completa guarigione, tranne rarissime eccezioni.

Con l’epicentro in Messico e negli USA, l’andamento dell’epidemia in Europa ha mostrato un’intensità e una diffusione di gran lunga inferiori a quelle registrate dai sistemi di sorveglianza nazionali nel corso delle stagionali ricorrenze influenzali, ad eccezione del Regno Unito, dove al 15 luglio risultano notificati circa 9700 casi, con 14 decessi, mentre in Italia si contano alla stessa data 224 casi, tutti a esito favorevole[1].

In una lettera pubblicata l’11 luglio su BMJ alcuni medici inglesi rivolgono un appello alla cautela nell’utilizzo indiscriminato, sia in terapia che in profilassi, dei farmaci antivirali (Oseltamivir e Zanamivir), e suggeriscono di limitarlo ai soggetti con fattori di rischio o con patologie croniche[2] . Le motivazioni riguardano sia l’enorme dispendio di risorse economiche e organizzative, sia il pericolo di insorgenza e diffusione di ceppi farmaco-resistenti. A questo riguardo un comunicato OMS dell’8 luglio informa infatti l’isolamento in tre pazienti di Cina, Danimarca e Giappone di virus totalmente resistenti all’oseltamivir, sebbene ancora sensibili allo zanamivir[3].

Se da una parte l’uso intensivo degli antivirali è stato giustificato, all’apparire dei primi casi, dalla preoccupazione di non conoscere l’impatto in termini clinici di un ceppo influenzale del tutto nuovo, e anche da quanto sottoscritto nella maggior parte dei piani pandemici, redatti sulla scia dei casi di influenza aviaria del 2006, l’evolvere della situazione avrebbe richiesto una tempestiva rivalutazione degli interventi previsti.

Infatti, come annunciato in un’intervista del 12 maggio 2009 da Nikki Scindo, responsabile OMS per l’attuale pandemia da virus H1N1, l’OMS ha allineato la sua posizione sul trattamento dei casi a quella dei CDC dell’inizio di maggio[4,5]. L’aggiornamento in questione sottolinea la necessità di limitare l’uso degli antivirali a coloro che hanno condizioni di salute compromesse, riservando ai numerosi casi senza fattori di rischio esclusivamente un trattamento sintomatico insieme alle precauzioni atte a limitare la diffusione dell’infezione. Nella stessa intervista Nikki Scindo afferma che l’Europa rispetto al Nord America tende ad avere una modalità d’uso degli antivirali molto più aggressiva, probabilmente per l’obiettivo di contenere i focolai di infezione, a differenza degli USA che mirano a limitare l’impatto clinico in soggetti con patologie, o in gravidanza, essendo ormai impossibile rallentare la diffusione del virus.

In realtà le prove di efficacia del trattamento antivirale in questa nuova pandemia sono praticamente assenti sia in termini di beneficio sui sintomi e sul rischio di complicanze, sia sul fronte della interruzione della catena di trasmissione dell’infezione.

A tale proposito vale la pena ricordare che già Jefferson e coll, in una revisione sistematica pubblicata su Lancet nel 2006, avevano espresso le loro perplessità sull’efficacia degli antivirali nel bloccare il contagio interumano[6]. Nonostante ciò, la maggior parte dei paesi europei ha continuato a somministrare antivirali a pioggia, indistintamente in terapia e in profilassi, nonostante che essi non siano scevri da effetti collaterali. Ed è per questo che la UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) ha recentemente invitato tutti i medici inglesi a inviare, mediante una web-page dedicata, i dati sugli eventi avversi conseguenti alla terapia con antivirali ai fini di una più completa valutazione della sicurezza di tali farmaci[7].

Con un certo ritardo l’ECDC (European Center for Disease Control) ha recepito le indicazioni selettive dell’OMS in un documento pubblicato sul sito il 1° luglio 2009, nel quale tra l’altro sostiene come la chemioprofilassi dei contatti debba essere collocata in netto subordine rispetto agli obiettivi terapeutici selezionati e anch’essa limitata ai casi realmente necessari (persone a rischio, personale attivo in servizi essenziali, operatori sanitari)[8].

È nota la costituzione di riserve di farmaci (stockpiles) che ciascuna nazione ha provveduto a garantirsi sull’onda della temuta pandemia da virus aviario H5N1 e ai quali sta attingendo, in misura non sempre controllata, per fronteggiare l’attuale epidemia da virus suino. Sulla base di alcune dichiarazioni di Michael T. Osterholm, direttore del CIDRAP (Center for Infectious Disease Research and Policy) statunitense si stimano circa 81 milioni di cicli di trattamento con antivirali (Oseltamivir e Zanamivir) disponibili in siti di stoccaggio, sia federali che degli Stati, per soddisfare le richieste del continente americano[9].

Gli ingenti investimenti economici fatti per accaparrarsi i maggiori quantitativi possibile di antivirali suscitano alcune perplessità non solo in termini di eccesso di riserve (occorre tener conto del problema della scadenza del farmaco, fissata a 5 anni per i preparati e a 10 per il farmaco in polvere) ma anche, e soprattutto, perché nella maggior parte dei casi non accompagnati da piani di approvvigionamento su obiettivi condivisi ed espliciti e da protocolli di utilizzo dichiarati sulla base del quadro epidemiologico. Gli ordinativi non solo non sono diminuiti in relazione alle mutate necessità dettate dalla ridotta patogenicità e virulenza dell’attuale ceppo H1N1, ma sono in aumento per fronteggiare la seconda ondata prevista per l’autunno, che andrà a sommarsi al virus stagionale atteso ogni anno, e che fin da ora viene indicata come più grave ed aggressiva, come da qualche anno incessantemente annunciato dai media.

“The only thing certain about influenza viruses is that nothing is certain” (“la sola cosa certa con i virus dell’influenza è che nulla è certo”) si legge nel Summary Report of a High Level Consultation: new influenza A (H1N1), svoltosi a Ginevra lo scorso 18 maggio. Non può però essere solo l’incertezza il motore principale dell’attivazione di interventi che impegnano al ritmo di milioni di euro sistemi sanitari già gravati da problematiche estremamente complesse sullo sfondo di una crisi economica di scala mondiale.

Nel caso della pandemia la tendenza per il prossimo futuro continua a essere, purtroppo, quella di un costante allarmismo, che se anche non coincide con le reali esigenze di tutela della salute della popolazione senza dubbio corrisponde agli interessi e alle opportunità per il mercato farmaceutico. Soprattutto desta preoccupazione la spinta sempre più consistente verso la medicalizzazione dell’ansia di malattia, in assenza di quella documentazione di efficacia e di prove scientifiche, che dovrebbe rappresentare lo zoccolo duro e insostituibile di qualunque decisione di politica sanitaria.

Nota. Carla Perria, medico, lavora presso Laziosanità-Agenzia di Sanità Pubblica, Roma

Risorse

A Whole Industry Is Waiting For A Pandemic’. Interview with epidemiologist Tom Jefferson. Speigel online, 21.07.2009 [Interview conducted by Johann Grolle and Veronika Hackenbroch]

Bibliografia

  1. ECDC Situation report Influenza A (H1N1)v Infection. Update 15 July 2009.
  2. English PM et al. Policy on antiviral drugs needs to be revised….BMJ 2009; 339: b2728.
  3. WHO. Pandemic (H1N1) 2009 news brief: no.1 Virus resistant to oseltamivir (Tamiflu) identified.
  4. Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance on antiviral recommendations for patients with novel influenza A (h1n1) virus infection and their close contacts.
  5. WHO. Clinical management of human infection with new influenza A (H1N1) virus: initial guidance.
  6. Jefferson TO, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jones M, Rivetti D. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults. Cochrane Database Systematic Reviews 2006; 3(3): CD001265.
  7. Kmietowicz Z. Patients and docors are asked to report antivirals’ side effects. BMJ 2009; 339: b2780
  8. ECDC Interim Guidance. Public health use of influenza antivirals during influenza pandemics.
  9. Center for Infectious Disease Research and Policy (CIDRAP). WHO likely to counsel restraint on antiviral for H1N1.

2 commenti

  1. Mi sembra di capire che tutti gli esperti scrivano le stesse cose, in scienza e coscienza. Ma la comunicazione ha qualcosa che non funziona. Che cosa? Perchè?
    Paolo Viganò, infettivologo

  2. se non si fermano le cemtrali a carbone siamo tutti in pericolo ormai in sicilia
    tra petrolio radiattivita e carbone possiamo aspettarci dolo tremonti vestito da babbo natale …che afferma tutto va bene .

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