La Sanità a Pechino. Alcune considerazioni dalle visite degli ospedali del Distretto di Haidian

Alessandro Mengoni, Lino Cinquini, Hao Li

Partendo dalla esperienza di un team di ricerca del Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa in visita a Pechino, in questo articolo verranno proposte alcune brevi considerazioni su 4 strutture sanitarie osservate durante le visite organizzate dal Department of Human Resource of the Ministery of Health. Dopo una introduzione generale sulla sanità pechinese, ogni struttura verrà brevemente descritta e commentata.

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Nonostante il 57% della popolazione viva nelle aree rurali, in Cina l’80% delle strutture sanitarie è concentrato nelle aree urbane e, tra queste, l’80% è rappresentato dai grandi ospedali[1]. Queste cifre, insieme a tante altre simili presenti nella letteratura internazionale, rappresentano le conseguenze più evidenti di politiche che, negli ultimi decenni, hanno basato lo sviluppo del sistema sanitario cinese su finanziamenti quasi interamente privati. Le zone urbane infatti, con una maggior disponibilità a pagare, hanno attratto l’offerta sanitaria relativamente migliore, non solo in termini di strutture e facilitazioni diagnostiche, ma anche sotto l’aspetto del capitale umano. Specularmente, le aree rurali dispongono di strutture e professionisti quasi sempre non adeguati ai bisogni di salute della popolazione, con forti ripercussioni sull’accesso alle cure, a causa delle barriere finanziarie e geografiche. Con la nuova riforma sanitaria 2009-2011[2] la Cina intende iniziare a risolvere tali criticità, rafforzando innanzitutto il ruolo della sanità territoriale.

La sanità pechinese
A Pechino risiedono 16,33 milioni persone, con un’aspettativa di vita di 74,3 anni per gli uomini e di 78 per le donne[3]. La città è divisa in 16 distretti e 2 contee. Le strutture sanitarie visitate sono tutte collocate nel distretto di Haidian, tra i più ricchi e ad alto tasso di sviluppo di Pechino. Tale distretto ingloba 21 paesi per un totale di 2.814.000 residenti ed ha una capacità di attrazione di circa 1.000.000 di lavoratori non residenti.

Il sistema sanitario pechinese è decisamente complesso. In esso sono ufficialmente attive 6210 istituzioni sanitarie – di scala anche molto diversa – in cui operano 183.050 professionisti[2] . Le strutture principali sono quelle ospedaliere pubbliche, con 116 ospedali specialistici, 331 ospedali generali, 82 ospedali per la sola medicina tradizionale cinese (MTC) e 3 ospedali che integrano la MCT con la medicina occidentale.
Tra le strutture che erogano i servizi di cura primaria le più importanti sono gli ospedali per le cure primarie (151) che normalmente gestiscono sul territorio anche diversi centri di cura primaria (108) e stazioni mobili per le cure primarie (1018).
Sono inoltre presenti molte strutture ambulatoriali a pagamento, suddivise tra 639 ambulatori direttamente gestiti dagli ospedali pubblici e 3549 cliniche private. La classificazione include infine 31 centri per la prevenzione ed il controllo delle malattie, 20 centri per il controllo delle strutture sanitarie e 159 strutture minori[3].

È evidente come la composizione e la numerosità delle strutture descritte riflettano l’orientamento privatistico del sistema. La forte presenza di cliniche ed ambulatori privati è infatti associata ad un’offerta pubblica sovradimensionata rispetto alla pur ampia domanda. Ciò si traduce in cadute d’efficienza delle strutture ospedaliere, con dei tassi di utilizzo dei posti letto ospedalieri del 78,2% ed una degenza media di 10,8 giorni[3].

Beijing University Third Hospital (BUTH)

Il Beijing University Third Hospital è un ospedale specialistico universitario con 1200 posti letto e 3242 dipendenti (24% medici e ricercatori, 38% infermieri e 26% terapisti). Per quanto sia specializzato in medicina dello sport e ortopedia (ai quali dedica rispettivamente 2 e 3 reparti) esso presenta una spiccata differenziazione in termini di discipline mediche. Nei 19 piani che lo compongono sono infatti presenti reparti quali cardiochirurgia, chirurgia generale, urologia, neurochirurgia, chirurgia plastica, ginecologia, ecc.
L’alta qualità dei servizi offerti dall’ospedale, comprovata dal 40% in più di pazienti diagnosticati rispetto alla media degli ospedali analoghi e da una media giornaliera di 9000 visite, ha orientato recentemente la struttura a delle politiche volte anche al recupero di efficienza, tentando di sopperire alla ormai inadeguata capacità ricettiva. Oltre ai brevissimi tempi di attesa per la fissazione delle visite (massimo 3 giorni) la struttura ha ridotto la degenza media da 12,6 giorni nel 2003 a 9 giorni nel 2008.
Tuttavia, nell’ospedale, come in qualsiasi struttura sanitaria cinese, la qualità – oltre ad essere proporzionata ad un determinato prezzo – è spesso relativa a componenti del servizio non sempre necessari al paziente, ma che vengono vivamente “raccomandati” poiché ad alto ritorno sugli investimenti della struttura. Non stupisce difatti che il 55% dei ricavi provenga da prestazioni diagnostiche, il 40% dalla vendita dei farmaci e solo il 4% dai finanziamenti governativi. L’ospedale sta attualmente investendo nella costruzione di una nuova ala interamente dedicata alle visite ambulatoriali a pagamento.

Beijing Haidian Hospital

Il Beijing Haidian Hospital è l’ospedale generale del distretto di Haidian. È una struttura con 750 posti letto e 1486 dipendenti, medici per il 29%, infermieri per il 39% e paramedici per l’11%. L’ospedale presidia varie specialità (ad es. chirurgia toracica, pneumologia, neurologia, ginecologia, ostetricia, ecc.) ma si distingue per il reparto di oncologia che risulta essere uno dei pochi luoghi al mondo in cui viene sperimentata la cura dei piccoli tumori tramite terapia genica. Anche se l’ospedale si attesta su buone performance, con 2603 visite al giorno, non possiede la stessa capacità di attrazione della struttura precedente. Il suo tasso di utilizzo dei posti letto è infatti dell’80%, con una degenza media di 14,5 giorni.
Dal sito web, dalle brochure e dai colloqui col management, è chiaramente percepibile come la struttura punti ad enfatizzare la propria capacità diagnostica. La possibilità infatti di generare il 15% degli utili dall’utilizzo di apparecchiature ad alta tecnologia ha stimolato negli ultimi anni dei forti investimenti verso tali prodotti, con un utilizzo spesso improprio. Con la nuova riforma sanitaria tale percentuale è stata ridotta, ma non significativamente.

Beijing Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine

Questo ospedale è tra i pochi a Pechino in grado fornire delle cure ed un’assistenza basata sia sulla medicina occidentale che sulla medicina tradizionale cinese (MTC). La MTC è utilizzata soprattutto nelle fasi post-acute e nella riabilitazione. Alcune applicazioni riguardano ad esempio la riduzione degli effetti collaterali dei trattamenti chemioterapici, la riabilitazione per alcune complicazioni derivanti da ictus e la riduzione degli stati febbrili. La struttura dispone di 350 posti letto (in espansione a 600 nei prossimi 3 anni) per un totale di 602 dipendenti, di cui 519 medici specialisti. Essa inoltre possiede 6 centri di ricerca interni ed è affiliata alla “Beijing University of Chinese Medicine”, insieme alla quale svolge attività di formazione a studenti e professionisti di oltre 20 tra scuole e università.
Dalla composizione dei reparti (per patologie cardiovascolari, diabetici, problemi di artrosi, problemi gastrointestinali, nefrologia, ecc.) si evince che l’ospedale è particolarmente orientato ai malati cronici, con servizi a carattere prevalentemente assistenziale piuttosto che terapeutico; servizi che, in un sistema sanitario occidentale, sarebbero stati probabilmente erogati in contesti extraospedalieri, in strutture residenziali protette o direttamente a domicilio. Ciò contribuisce a spiegare l’alta degenza media (15 giorni) ed il minor numero di ricoveri annuali rispetto alle altre strutture (6000).

Sijiqing Community Hospital

L’ultima struttura visitata è stato l’ospedale di comunità di Sijiqing, città di 88.643 abitanti all’interno del distretto di Haidian. L’ospedale, fondato nel 1959 e rimodernato nel 1998, rappresenta una delle migliori tra le 30 strutture analoghe della città ed è responsabile della gestione di 9 presidi di cura primaria diffusi nel territorio di competenza. È una struttura con 200 posti letto e 500 dipendenti, che effettua circa 1485 visite al giorno. Pur prevedendo la degenza al suo interno – in un reparto classificato come “di ricovero dalle malattie” – l’ospedale è riservato al solo trattamento delle patologie comuni ed alla prevenzione e controllo delle malattie. Anche in questo caso le attività extraospedaliere a maggior profittabilità costituiscono il 91% degli accessi medi giornalieri.
Nella speranza di creare un circolo virtuoso per l’estensione dell’accesso alle cure, con la riforma del 2009 il governo cinese ha focalizzato la gran parte degli investimenti su tali strutture. Oltre all’aumento dei finanziamenti, la riforma prevede una riqualificazione del personale medico ed un maggior utilizzo della MTC per la riduzione dei prezzi.

Conclusioni

Non basteranno purtroppo i recenti provvedimenti a cancellare le forti disuguaglianze nell’accesso ai servizi e negli outcome di salute. Con le nuove politiche sanitarie, però, la Cina sembra aver realmente intrapreso un importante inversione di rotta rispetto alla deriva privatistica. Lo dimostra, tra l’altro, l’introduzione del divieto per gli ospedali di generare utili dalla vendita di farmaci, fino ad ora tra i più importanti driver di profitto. L’auspicio, dunque, è per una continuità su tale linea strategica da parte del governo cinese, che riesca in un futuro non troppo distante a garantire una maggiore accessibilità ai servizi ma soprattutto un orientamento del sistema verso chi attualmente non è in grado di manifestare espressamente la propria domanda di salute, pur avendo dei grandi bisogni sanitari.

Bibliografia

1. Wang HF. Views on the health reform in China. China Labor and Social Security Publishing House. 2008. pp.1
2. Health Reforms Plan of Recent Implementation Priorities (2009-2011). Xinhua Press, 2009.
3. China Health Statistics Yearbook. Ministry of Health of China. 2008.