Bismarck batte Beveridge. La classifica dell’Euro-Canada Health Consumer Index 2009

Miriam Levi

A confronto 31 paesi europei + il Canada, attraverso l’uso di 32 indicatori. In testa i sistemi sanitari che adottano il modello Bismarck, che si distinguono soprattutto per i minori tempi di attesa. L’Italia in 15a posizione.

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L’Health Consumer Powerhouse (HCP) è un gruppo indipendente di esperti, nato a Stoccolma nel 2004 allo scopo di promuovere la cultura della valutazione e della trasparenza in campo sanitario, partendo dal punto di vista dei cittadini-utenti. Il primo prodotto è stato lo Swedish Health Consumer Index, che dal 2005 è diventato Euro Health Consumer Index (EHCI), con la valutazione di 33 sistemi sanitari europei, giunto nel 2009 alla quinta edizione. La collana delle pubblicazioni si è nel tempo arricchita di rapporti specialistici, vedi Euro Consumer Heart Index, Euro Consumer Diabetes Index e, più recentemente, Euro HIV Index (2009, vedi Risorse).

La filosofia dell’iniziativa è che la valutazione comparativa sulla qualità dei sistemi sanitari genera un circolo virtuoso: per gli utenti una migliore informazione crea la migliore piattaforma per scegliere e agire; per i governi, le autorità sanitarie e i produttori di servizi il focus sulla soddisfazione dei cittadini e sulla qualità dei risultati li aiuterà a introdurre i necessari cambiamenti nei confronti delle aree critiche o insufficienti.

Nel 2008 l’HCP in collaborazione con un analogo think-thank canadese, Frontier Centre for Public Policy (FCPP) ha prodotto un documento allargato al sistema sanitario canadese (che ha molti più aspetti in comune con i servizi sanitari europei), l’Euro-Canada Health Consumer Index (ECHCI).

Nel 2009 è uscita la seconda versione dell’ECHCI (vedi Risorse), che mette a confronto 31 paesi europei + il Canada, attraverso l’uso di 32 indicatori. Per raccogliere i dati sono state utilizzate fonti pubbliche e sono stati somministrati ad associazioni di pazienti questionari allo scopo di attribuire punteggi relativamente a 10 indicatori. In Ottobre 2008 i responsabili dell’ECHCI hanno inviato i risultati preliminari ai Ministeri della Salute o alle agenzie di Stato dei vari Paesi, che potevano quindi fornire dati più aggiornati qualora lo ritenessero opportuno.

Gli indicatori sono suddivisi in 5 aree (Tabella 1): l’area “diritti e informazione dei pazienti” consta di 10 indicatori, l’area relativa ai “tempi di attesa per ricevere trattamenti” di 5 indicatori, l’area degli “risultati di salute” comprende 7 indicatori, l’area”gamma e accessibilità dei servizi offerti” 6 indicatori, l’area “prodotti farmaceutici” 4 indicatori.

Tabella 1 Gli indicatori inclusi nell’ECHCI 2009, suddivisi per area valutata.

1. Diritti e informazione dei pazienti

Indicatore	Punteggio 3	Punteggio 2	Punteggio 1
1.1 Normative sanitarie in cui è fatto riferimento esplicito ai diritti dei pazienti	Sì	Vi sono statuti o ordinanze	No
1.2 Coinvolgimento delle associazioni di pazienti nei processi decisionali	Sì, per legge	Avviene in pratica	No e non avviene in pratica
1.3 Disponibilità di un’assicurazione globale in caso di errori da parte degli operatori sanitari. I pazienti vengono risarciti senza dover ricorrere al sistema giudiziario?	Sì	In caso di invalidità procurata >25% i pazienti vengono risarciti dallo Stato	No
1.4 Il paziente ha diritto a una seconda opinione	Sì	In teoria sì, ma difficile da ottenere per la scarsa informazione, eccessiva burocrazia etc.	No
1.5 Possibilità di accesso alla propria cartella clinica da parte dei pazienti	Sì	Sì ma con restrizioni, o con necessità di intervento da parte di intermediari.	No
1.6 Esistenza di un registro dei medici abilitati con informazioni sui relativi profili professionali	Sì, facilmente reperibile sul web	Sì, facilmente consultabile con pubblicazioni accessibili	No o consultabile con difficoltà o a pagamento
1.7 Disponibilità di un servizio capace di fornire 24h/24 e sette giorni su sette informazioni mediche sul web o per via telefonica	Sì	Sì, ma generalmente non disponibile	No
1.8 Accessibilità alle informazioni relative alla qualità delle prestazioni dei servizi erogati da ciascun operatore sanitario	Sì	No, ma vi sono tentativi in atto per la realizzazione di questo servizio	No
1.9 Informatizzazione del sistema (percentuale di medici di famiglia che utilizzano la cartella informatizzata)	>90%	50-90%	<50%
1.10 Possibilità di essere informati riguardo ai servizi offerti nei Paesi esteri (percentuale di risposte secondo cui la mancanza di informazioni è la causa principale per non cercare cure mediche all’estero)	Meno della media	Vicino alla media dell’UE	Maggiore della media

2. Tempi di attesa per ricevere cure/trattamenti

Indicatore	Punteggio 3	Punteggio 2	Punteggio 1
2.1 Possibilità di essere visitati dal medico di medicina generale il medesimo giorno in cui se ne manifesti la necessità	Sì	In teoria, ma non avviene quasi mai	No
2.2 Possibilità di accesso diretto alle cure specialistiche	Sì	No in teoria, ma avviene spesso	No
2.3 Operazioni chirurgiche maggiori non urgenti effettuate nell’arco di 90 giorni	90% nei primi 90 giorni	50-90% nei primi 90 giorni	50% dopo 90 giorni
2.4 Terapie antitumorali iniziate nei primi 21 giorni dalla diagnosi di tumore	90% nei primi 21 giorni	50-90% nei primi 21 giorni	50% dopo 21 giorni
2.5 Esami di RMN effettuati in entro 7 giorni	Generalmente entro 7 gg	Generalmente in entro 21 gg	Generalmente dopo 21 giorni

3. Risultati di salute

Indicatore	Punteggio 3	Punteggio 2	Punteggio 1
Mortalità per infarto miocardico nei 28 giorni che fanno seguito all’ingresso in ospedale	<18%	15-25%	>25%
Mortalità infantile per 1000 nati vivi	<4	4-6	≥6
Sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi di tumore (eccetto tumori della pelle)	≥60%	50-60%	≤50%
Morti evitabili in anni di vita persi per 1000.000, nella popolazione 0-60 anni	<3.300	3.300-4.500	>4.500
Infezioni ospedaliere da germi resistenti	<5%	5-20%	>20%
Tasso di declino dei suicidi	Più alto della media UE	Vicino alla media UE	Né declino né aumento del tasso
Percentuale di pazienti diabetici con alti livelli di emoglobina glicata (>7%)	<50%	50-60%	>60%

4. Gamma e accessibilità dei servizi offerti

Indicatore	Punteggio 3	Punteggio 2	Punteggio 1
4.1 Numero di interventi per cataratta per 100.000 nella popolazione > 65 anni	>5000	3000-5000	<3000
4.2 Copertura vaccinale per vaccinazione contro difterite, tetano, pertosse e poliomielite	>97%	92-97%	<92%
4.3 Numero di trapianti di rene per 1.000.000	≥40	30-40	<30
4.4 Accessibilità alle cure odontoiatriche (percentuale di risposte: cure per niente accessibili/non molto accessibili)	≤40%	40-60%	≥60%
4.5 Percentuale di donne di età compresa fra i 50 e i 69 anni sottoposte a screening mammografico	≥80%	60-80%	≤60%
4.6 Pagamenti sottobanco ai medici	No	A volte	Sì, spesso

5. Prodotti farmaceutici

Indicatore	Punteggio 3	Punteggio 2	Punteggio 1
5.1 Percentuale dei farmaci prescrivibili a carico del servizio sanitario nazionale o delle mutue	>90%	60-90%	<60%
5.2 Possibilità per i consumatori di accesso a informazioni sul web relative sia ai farmaci “di marca” che a quelli generici	Sì	Sì, ma nella realtà informazioni non fruibili facilmente	No
5.3 Velocità con cui vengono adottati i nuovi farmaci antitumorali	Maggiore che in UE	Vicina alla media UE	Inferiore alla media UE
5.4 Tempo medio perché i nuovi farmaci siano sovvenzionati dallo Stato dal momento della registrazione	<150 gg	<300 gg	>300 gg

La valutazione della qualità di ciascuna attività/servizio offerto dal servizio sanitario nazionale è effettuata mediante l’assegnazione di un colore: verde se il giudizio è buono (good), giallo se il giudizio è discreto (so-so), rosso se il giudizio è mediocre (not so good)- Slide 1. A ciascun colore corrisponde un punteggio: verde=3, giallo=2, rosso o attività/servizio non disponibile=1. Inoltre, ciascuna area detiene uno specifico peso relativo: alcuni indicatori hanno maggior peso, cioè sono più importanti di altri (es: i risultati di salute).

Slide 1

I risultati
Sul podio della virtuale competizione sul migliore sistema sanitario salgono tre sistemi a modello “Bismarck”: 1° Olanda (824/1000 punti), 2° Austria e 3° Lussemburgo. Il primo sistema a modello “Beveridge” in classifica è quello danese (4°), altri sistemi “Beveridge” come Svezia, Finlandia e Norvegia si classificano tra i primi 10. L’Italia, con 661/1000 punti, occupa il 15° posto, Il Canada il 23° (Slide 2). La conclusione è quindi : “Bismarck” (ovvero i sistemi basati sulle assicurazioni sociali obbligatorie) batte “Beveridge” (ovvero i sistemi basati sui servizi sanitari nazionali).

Slide 2

In un paper di Adam Wagstaff (post dello scorso giugno Beveridge vs Bismarck) si sosteneva una tesi differente: i sistemi “Beveridge” erano superiori a quelli “Bismarck”, perché con una spesa sanitaria minore raggiungevano risultati di salute migliori.

Se andiamo a analizzare i dati di ECHCI in realtà troviamo la conferma di questa tesi, ma lo studio ECHCI introduce altri indicatori per la valutazione del sistema, come quelli relativi ai tempi di attesa; ebbene grazie all’inserimento di quest’altri indicatori la graduatoria elaborata da Wagstaff viene capovolta e “Bismarck” – grazie a ciò – sorpassa “Beveridge” .

Nella Tabella 2 riportiamo per 5 sistemi Bismarck e i 5 sistemi Beveridge i punteggi relativi alle aree “Tempi di attesa” e “Risultati di salute” + la spesa sanitaria totale (anno 2007), e la relativa media. La media dei sistemi Beveridge riguardo alla spesa sanitaria è inferiore rispetto ai sistemi Bismarck (-11,4%), con risultati di salute superiori (7,8%); ma sui tempi di attesa il vantaggio dei sistemi Bismarck sui sistemi Beveridge è molto netto: (+37,3%).

Tabella 2. Sistemi Bismarck e Beveridge a confronto

Rank	Paese	Tempi di attesa	Risultati di salute	Spesa sanitaria $
1	Olanda	167	257	<3.837
2	Austria	217	243	3.763
5	Germania	223	229	3.588
6	Svizzera	233	214	4.417
8	Francia	167	229	3.601
	Media Bismarck	201	234	3.841
4	Danimarca	150	257	3.512
7	Svezia	100	286	3.223
9	Finlandia	100	257	2.840
10	Norvegia	133	243	4.763
15	Italia	150	229	2.686
	Media Beveridge	126	254	3.404

La classifica aggiustata per costo/benefico
Se i risultati osservati vengono misurati anche in relazione alle risorse impiegate, ovvero alla spesa sanitaria (Slide 3), la classifica cambia (Slide 4). Paesi come Estonia e Repubblica Ceca, con spesa sanitaria relativamente bassa ma buone performance, salgono ai primi posti.

Slide 3 e 4

La posizione dell’Italia
L’Italia occupa la 15a posizione in classifica, grazie soprattutto al buon punteggio ottenuto nell’area “Risultati di salute” (229 vs la media di 193); appena sopra la media il punteggio nell’area “Gamma e accessibilità dei servizi offerti (100 vs 98). Nelle altre tre aree i punteggi conseguiti sono inferiore alla media: diritti e informazione dei pazienti (95 vs 96); tempi di attesa necessari per ricevere cure/trattamenti (88 vs 92); prodotti farmaceutici (88 vs 92).

Slide 5

Il commento conclusivo degli autori del Rapporto sul sistema sanitario italiano è il seguente: “Tecnicamente eccellente in molte località, ma scarsa equità geografica. Il comportamento autocratico dei medici impedisce all’Italia di raggiungere posizioni più elevate nell’indice dei consumatori. E’ necessario dare più potere ai pazienti.”

Risorse

1. Eriksson D, Biornberg A. Euro-Canada Health Consumer Index (ECHCI). FCCP Policy series N. 61. May 2009 [PDF: 9,52 Mb]
2. Euro Health Consumer Index 2009. The Euro HIV Index 2009. Areality check of public policy and best practice in 29 countries [PDF: 1,19 Mb]