Nord Kivu. Una interessante esperienza di cooperazione sanitaria

Maurizio Murru

L’esperienza conferma quanto le user fees ostacolino l’utilizzazione dei servizi sanitari, ma anche il fatto che la loro abolizione, per non essere velleitaria, deve essere accompagnata da flussi finanziari alternativi

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La Repubblica Democratica del Congo (RDC) è un paese incredibilmente ricco. La sua popolazione è incredibilmente povera. E’ stata oppressa, derubata e martoriata prima da un regime coloniale fra i più voraci e feroci, poi da una classe politica autoctona per descrivere la quale è stato coniato il termine “cleptocrazia”, poi da eserciti e governi di altri paesi africani. Fra il 2006 e il 2007 e il 2008 e il 2002, il paese è stato squassato da due guerre alle quali hanno partecipato gli eserciti di sette paesi Africani. Le “morti in eccesso” sono state 5,4 milioni solo fra il 1998 e il 2007. Più di due milioni di tali morti hanno avuto luogo dopo la fine “ufficiale” della guerra, nel 2002[1]. Sono state causate dagli effetti a lungo termine della guerra stessa: esacerbata povertà, fame, malattie, mancanza di servizi. La fine ufficiale della guerra, nel 2002 e le elezioni nel 2006 non hanno portato ad una situazione che somigli alla normalità. Corruzione ed inettitudine continuano a divorare le enormi risorse del paese e numerosi conflitti armati sono tuttora in corso. Le Province orientali sono, da sempre, le più instabili. Quella del Nord Kivu lo è più di altre. Vi sono attivi vari gruppi armati. I principali sono: Forces Démocratiques pour la Libération du Rwanda (FDLR), Patriots Résistants Congolais (PARECO), Congrés National pour la Défense du Peuple (CNDP); a questi si aggiunge una galassia indefinita di gruppi raccolti sotto il nome collettivo di “Mai Mai”. Nonostante i nomi dei vari movimenti, i loro membri non sono né patrioti, né democratici, né liberatori, né difensori del popolo. Sono predoni dediti al saccheggio, alla violenza e allo stupro. Il comportamento dell’esercito nazionale congolese, i cui membri sono male addestrati e peggio pagati, non è molto diverso da quello degli altri predoni. Infine, i circa 19.000 caschi blu della forza di pace delle Nazioni Unite paiono essere più costosi che efficaci (la MONUC – Mission de l’Organisation des Nations Unies au Congo – costa circa un miliardo di dollari all’anno).

Il sistema sanitario e lo stato di salute della popolazione

Il sistema sanitario della RDC, un tempo fra i migliori ed avanzati dell’Africa, è oggi in una situazione a dir poco patetica. Esso comprende un livello centrale, costituito dal Ministero della Sanità (suddiviso –o, meglio, frammentato- in 13 Direttorati e 53 Programmi Verticali), uno intermedio, costituito da 11 Direzioni Sanitarie Provinciali (destinate a diventare 26 secondo la Costituzione del 2006) ed uno periferico costituito da 515 Zone Sanitarie (equivalenti ai Distretti di molti paesi anglofoni). Ogni Zona Sanitaria (ZS) ha, o dovrebbe avere, un ospedale generale di riferimento ed è suddivisa in Aree Sanitarie, ognuna delle quali ha (o dovrebbe avere) un Centro di Salute[2].

Circa 60 facoltà di medicina e 360 scuole per infermieri producono circa 1.500 medici e 7.000 infermieri ogni anno. In mancanza di un qualsiasi sistema ci controllo, è lecito dubitare della qualità della formazione[2]. In ogni caso, la maggior parte degli operatori sanitari si trova nel settore privato oppure emigra. Secondo dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nella RDC, il rapporto medici/popolazione era, nel 2007, di 1/10.000 e quello infermieri/popolazione di 5/10.000 (la media dell’Africa Subsahariana è di 2/10.000 e 11/10.000 rispettivamente)[3]. Secondo l’Inchiesta Demografica e Sanitaria condotta, in campo nazionale, nel 2007, il tasso di mortalità infantile è di 92/1000 nati vivi, quello dei bambini al di sotto dei 5 anni di 148/1000 e quello di mortalità materna di 549/100.000[4]. Secondo altre fonti il tasso di mortalità materna è molto più alto: 1.100/100.000[5].

Il finanziamento del sistema sanitario Congolese

I dati sul finanziamento del settore sanitario Congolese sono incerti e variano a seconda delle fonti. Quello che è certo è che si tratta di livelli bassissimi. Secondo i dati più recenti ed autorevoli, forniti dalla Banca Mondiale e dall’UNICEF, e risalenti al 2006, l’81% della spesa sanitaria totale viene dalle tasche dei pazienti sotto forma di pagamenti per servizi. La spesa governativa è raddoppiata fra il 2003 e il 2006 ma rimane fra le più basse del mondo: 0.8 dollari all’anno per abitante. Gli aiuti internazionali al settore sanitario sono passati da 117 milioni di dollari nel 2003 a 300 nel 2006, ma circa il 50% di essi va a programmi verticali[6]. Nella sezione dedicata alle statistiche del Rapporto UNICEF sullo Stato dei Bambini nel Mondo del 2009, sotto la voce “percentuale del bilancio dello stato destinata alla sanità” della RDC, per il 2006, si trova la stupefacente cifra di “0” (zero)[5]. La stessa cifra (zero) si ritrova sotto la voce “Contributi Statali” nel Rapporto Annuale della Zona Sanitaria di Rwanguba del 2004[7]. Livelli di finanziamento così bassi, in un paese così vasto, con un settore centrale ipertrofico, significano, in effetti, che alla periferia non giungono contributi statali da decenni. Tutto è finanziato dai pagamenti dei pazienti e da eventuali contributi di organizzazioni non governative, limitati nel tempo e nello spazio, spesso irregolari e spesso destinati a programmi e progetti verticali.

La Zona Sanitaria di Rwanguba

La Zona Sanitaria (ZS) di Rwanguba, parte della Provincia del Nord Kivu che ha Goma come capoluogo. La Provincia ha una popolazione stimata a circa 5.500.000 abitanti. La ZS di Rwanguba ha una popolazione stimata a circa 200.000 persone[8]. Stando ai dati ufficiali, forniti dall’ufficio del Direttore Sanitario della Zona, l’80% della popolazione vive a non più di un’ora di cammino da una unità sanitaria. La rete sanitaria è costituita da un Ospedale Generale di Riferimento, tre Centri di Salute di Riferimento (piccoli ospedali con sale operatorie funzionanti) e 15 Centri di Salute[8]. A parte i tre Centri di Salute di Riferimento, appartenenti alla Chiesa Cattolica, e in buono stato, le altre strutture sono in cattive condizioni. In alcuni casi sarebbero necessari significativi lavori di riabilitazione, in altri sarebbe necessario costruire nuovi edifici. Tre centri di salute operano in strutture costruite con fango e pali di legno. In questa rete sanitaria operano cinque medici e 173 paramedici. Di questi, 95 sono AFR (Agents de Formation Rapide, formati “sul campo” con modalità diverse e per una durata variabile da alcune settimane ad alcuni mesi). Questo significa che il 55% del personale sanitario della Zona non ha una qualifica professionale adeguata[8].

Stando ai Rapporti Annuali della Zona, l’utilizzazione dei servizi sanitari, fra il 2005 e il 2007, era a livelli bassissimi: 0,2 visite per persona all’anno nel 2005 e nel 2006 e 0,3 nel 20078,[9]. Una delle ragioni fondamentali per simili livelli di “non-utilizzazione” è costituita dal prezzo delle prestazioni sanitarie, non sostenibile da parte di una popolazione già povera ed ulteriormente impoverita da anni di conflitti ed instabilità.

L’abolizione delle user fees nella Zona di Rwanguba

Nell’ottobre del 2007 l’Organizzazione non Governativa (ONG) americana International Rescue Committee (IRC) ha firmato un accordo di cooperazione con le Autorità Sanitarie della Provincia del Nord Kivu e della Zona Sanitaria di Rwanguba. In base a tale accordo, dal novembre del 2007, sono state abolite le user fees (pagamenti diretti dei pazienti). Per compensare la perdita finanziaria (peraltro minima, visti gli infimi livelli di utilizzazione), IRC fornisce farmaci e altri materiali di consumo, corrisponde “incentivi finanziari” a tutti gli operatori sanitari (diversi a seconda di qualifiche e responsabilità) e provvede un fondo mensile per le spese correnti a tutte le unità sanitarie (anche questo, diverso a seconda dei livelli). Da notare che gli “incentivi finanziari” per gli operatori sanitari sono, a tutti gli effetti, i loro stipendi. Solo i più anziani ricordano di avere ricevuto stipendi dal governo. Oltre ai contributi finanziari, IRC provvede supporto tecnico attraverso il suo personale sul posto, costituito da 15 Congolesi (tre medici e 12 infermieri) e un espatriato.

I risultati finora ottenuti parlano da soli: dalle 0,3 visite all’anno per persona (meno di una visita per persona ogni tre anni) si è passati a 0.8 nel 2008 e 0.9 nei primi otto mesi del 2009. La percentuale di parti assistiti in strutture sanitarie è passata da 35% nel 2007 a 47% nel 2008 e 81% nel 2009[10]. La percentuale dei parti assistiti nelle strutture sanitarie è sorprendentemente elevata. Nei paesi confinanti è molto più bassa: 47% in Tanzania, 41% in Uganda, 29% in Burundi, 28% in Rwanda; la media nell’Africa Subsahariana è del 40%5. Nel resto del paese è del 70%[4]. L’ipotesi più plausibile per il permanere di una elevata mortalità materna sembra essere l’inesistenza di un sistema di riferimento efficace.

La qualità dei servizi non è ottimale ed è negativamente influenzata da tre fattori principali: l’alta percentuale di personale senza adeguata formazione professionale, le cattive condizioni strutturali della maggior parte delle unità sanitarie e l’irregolare fornitura di farmaci. Ciononostante, i dati sulla utilizzazione dei servizi e numerose interviste sia ad operatori sanitari che alla popolazione in generale, suggeriscono una rinnovata fiducia nel settore sanitario.

Secondo calcoli basati sui dati finanziari del Progetto e sui dati di utilizzazione dei servizi, i risultati di cui sopra sono stati conseguiti spendendo circa 16 dollari all’anno per persona. Si tratta di calcoli approssimati per eccesso, visto che, per quanto riguarda l’utilizzazione, considerano solamente le visite ambulatoriali e i parti assistiti.

I fondi del Progetto vengono da ECHO (European Commission Humanitarian Office) e OFDA (Office for Foreign Disaster Assistance), la sezione ch si occupa di situazioni di emergenza nell’ambito dell’USAID (United States Agency for International Development, l’agenzia di cooperazione del governo americano).

Il Progetto dovrebbe terminare il prossimo febbraio ma è probabile (e sperabile) che venga prolungato di un anno. Tale periodo dovrebbe essere utilizzato per cercare donatori disposti a fornire finanziamenti per un congruo periodo di tempo e in una prospettiva di sviluppo piuttosto che in un’ottica di “emergenza”. Questo renderebbe possibili attività quali costruzioni, acquisto di veicoli, pianificazioni a medio e lungo termine che non sono possibili nell’ambito di un progetto “di emergenza”, imperniato su tempi brevi e con varie limitazioni operative.

In situazioni simili a quelle della ZS di Rwanguba, il supporto dei donatori dovrebbe essere pianificato per decenni e non per anni o, addirittura, per mesi[11].

L’esperienza brevemente descritta è interessante non solo perché conferma quanto le user fees ostacolino l’utilizzazione dei servizi sanitari ma anche il fatto che la loro abolizione, per non essere velleitaria, deve essere accompagnata da flussi finanziari alternativi[12].

L’approccio adottato dall’ IRC (abolizione delle tariffe e stretta collaborazione con le autorità locali) in una zona considerata in “situazione di emergenza” è non solo ortodosso ma, anche, coraggioso. E’ sperabile che si possano trovare donatori ortodossi e coraggiosi disposti a finanziare il sostegno al settore sanitario della ZS di Rwanguba per un periodo adeguato (quindi, lungo).

Risorsa

Repubblica Democratica del Congo: principali indicatori [PDF: 10 Kb]

Bibliografia

1. Coghlan B, Ngoy P, Mulumba F, Hardy C, Nkamang Bemo V, Stewart T, Lewis J, Brennan R. Mortality in the Democratic Republic of Congo: an ongoing crisis. International Rescue Committee, 2008.
2. RDC Ministère de la Santé, Sécrétariat Général. Stratégie de Renforcment du Système de Santé. Kinshasa, 2006.
3. World Health Organization. World Health Statistics 2009. Geneve: WHO, 2009.
4. Ministère du Plan, Macro International. Enquête Démographique et de Santé. République Démocratique du Congo 2007, 2008.
5. UNICEF. State of the World’s Children 2009 : Materna land Newborn Health, New York:  UNICEF, 2008.
6. World Bank. DRC: Draft Chapter for Health Expenditure Review (unpublished), 2008.
7. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. Rapport Annuel 2004. Rwanguba, 2004.
8. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. Rapport Annuel 2008. Rwanguba, 2009.
9. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. Rapport Annuel 2007. Rwanguba, 2008.
10. Equipe Cadre de la Zone de Santé de Rwanguba. IRC : Data on utilization of Health Services in Rwanguba Health Zone. January-August 2009, presentato in un seminario tenutosi a Goma fra il 26 e il 31 ottobre 2009.
11. Chand S, Coffman R. How soon can donors exit from post conflict states? Center for Global Development. Washington DC, 2008.
12. Yates R. Univeral health care and the removal of user fees. The Lancet 2009; 373 (9680): 2078 – 81.