Sistema Sanitario Norvegese

Marco Geddes e Emma De Feo

In Norvegia le municipalità gestiscono i servizi sociali e i servizi sanitari di base, mentre la rete ospedaliera è governata centralmente. La spesa sanitaria pro-capite più elevata d’Europa, ma non mancano i problemi. Gli ultimi progetti di riforma.

Questa breve descrizione può far assomigliare la Norvegia a una regione italiana di medie dimensioni, come l’Emilia Romagna o la Toscana, articolate appunto in Unità sanitarie locali (o con le tre aree vaste come in Toscana), con una forte partecipazione del comuni, che gestiscono le politiche sociali e i settori ad elevata integrazione socio-sanitaria, anche attraverso forme istituzionali quali le Società della salute.

Tale confronto risulta tuttavia profondamente errato per alcuni elementi di fondo di carattere storico, geografico ed economico.

In primo luogo la Norvegia è uno Stato sovrano, la cui forma di governo è una monarchia costituzionale; uno Stato geloso delle sue istituzioni e della sua autonomia, fino a forme di separatezza politica, cosicché, a differenza degli altri due Stati scandinavi (Svezia e Finlandia) non fa parte della Unione Europea, con le ovvie conseguenze, quali la non partecipazione alla Banca Centrale Europea, la conservazione di una propria moneta, etc.

Inoltre, il territorio della Norvegia non è paragonabile a quello di una regione italiana, essendo di 323.802 kmq, superiore quindi all’Italia o alla Gran Bretagna. La sua particolare condizione idrogeologica, data la forma oblunga del suo territorio, che costeggia il mare del Nord, si caratterizza anche per difficoltà di comunicazione (isole, fiordi etc.) fra le varie comunità, con conseguenze sulla organizzazione sanitaria (localizzazione di presidi, sistema di trasporti in emergenza etc.). La distanza che intercorre, ad esempio, fra la capitale Oslo e il centro amministrativo più a nord, la città di Tromsø, è pari a quella che intercorre fra Roma e Oslo.

Infine, la sua economia si è caratterizzata, negli ultimi decenni, per una crescita intensa, con un incremento annuo (2007) del 3.5%, con un PIL pro capite di altissimo livello – 59.300$ PPP pro-capite (stima 2009, cfr USA: 46.400$; UK: 35.400$; Italia: 30.200$)[1].

Selezionando una serie di paesi, con cui effettuare un confronto (paesi scandinavi; i principali paesi europei; tre paesi OCSE: Canada, Stati Uniti e Giappone), la struttura della popolazione risulta relativamente giovane rispetto agli altri paesi europei (Slide 1), in particolare rispetto all’Italia, con una speranza di vita e una mortalità infantile in linea con quella degli altri stati (la mortalità infantile è inferiore a Stati Uniti, Canada, Gran Bretagna, Germania, Danimarca).

Slide 1: Dati demografici

Il benessere socio-economico della Norvegia emerge chiaramente dal Rapporto sullo Sviluppo Umano del 2009 compilato dalle Nazioni Unite, in cui la nazione dei fiordi si è classificata al primo posto tra i Paesi appartenenti all’ONU per il valore più elevato dell’Indice di sviluppo umano (ISU)[2] (Slide 2).

Slide 2. Human Developement Index (HDI)

L’ISU, acronimo italiano dell’inglese HDI-Human Development Index è un indice comparativo dello sviluppo dei vari paesi, calcolato tenendo conto dei diversi tassi di aspettativa di vita, alfabetizzazione, tasso combinato lordo di iscrizioni scolastiche e Prodotto Interno Lordo (PIL) procapite.

Le strutture socio sanitarie tradizionali (il primo ospedale di carattere nazionale è stato costruito solo nel 1826) sono state realizzate in larga parte – in analogia agli altri paesi europei – fra il 1870 e il 1940, in particolare nella prima metà del secolo scorso, dopo che la Norvegia si era separata dalla Svezia (1905).

Dopo la seconda guerra mondiale il sistema sanitario e sociale si è gradualmente sviluppato secondo il modello Beveridge, in analogia agli altri paesi scandinavi; un percorso realizzato con grande tenacia e continuità, anche in relazione alla egemonia socialdemocratica ininterrotta (anche attualmente) e al un forte consenso sociale, sia a livello centrale che periferico.

Nel 1969 la Law of hospitals costituisce 19 amministrazioni (contee), finanziate in parte localmente e in parte centralmente. Il governo centrale manteneva la programmazione e approvazione dei piani sanitari locali.

La riforma ospedaliera del 2002 ha trasferito gli ospedali (anche in termini di proprietà) dalle contee al governo centrale e ha creato cinque (nel 2007 portate a quattro) autorità sanitarie regionale: Nord, Centro. Ovest, Sud ed Est. La direzione degli ospedali è realizzata pertanto da un Comitato regionale, formato da professionisti, esperti di amministrazione etc., senza la partecipazione di politici.

Il sistema sanitario norvegese è universalistico, con una spesa sanitaria pubblica che copre l’84,2% dei costi e quella privata (15,8%) prevalentemente out of pocket (poco spazio è dato al sistema assicurativo), per contribuire in misura contenuta (con un tetto) alle visite mediche di base e specialistiche.

Come appare evidente dai dati riportati nella Slide 3, la sanità norvegese presenta degli elementi peculiari. Se infatti le risorse destinate alla sanità, sia totali che pubbliche, sono analoghe a quelle di altri paesi europei, la percentuale di spesa privata (15,8%) risulta la più bassa (Finlandia 26%; Germania 23%; Italia 23%; Francia 21%; Svezia 19%; Gran Bretagna 16%).

Slide 3:   Risorse in sanità

In termini di spesa sanitaria pro capite la Norvegia detiene il primato a livello europeo (4.417 $), seconda nel mondo solo agli Stati Uniti (7.290$).

In termini di medici e di posti letto per abitanti tali parametri sono analoghi a quelli della Svezia, Danimarca e Paesi Bassi, mentre assolutamente eccezionale risulta l’entità di personale infermieristico (78.5 x 1.000 abitanti), specie in confronto a quelli italiano (17.6 x 1.000 abitanti). Con tali risorse, che si integrano con un numero elevato di ostetriche (0.51 x 1.000 abitanti, un parametro analogo a quello dell’Inghilterra – il dato italiano non è disponibile – ma doppio di quello della Francia, Germania e Danimarca) viene realizzata una capillare assistenza anche a livello domiciliare.

Il numero di posti letto per acuti (Slide 4) risulta contenuto, secondo gli orientamenti ormai propri dei paesi dell’Ocse (escluso il Giappone) e la durata di degenza analoga a quella italiana. Valutando poi la durata di degenza per una delle principali cause di ricovero (durata di degenza per infarto del miocardio), al fine di rendere i dati più comparabili, il risultato appare rilevante, con la più bassa durata fra i paesi in esame.

Slide 4.  Statistiche sanitarie, sociali e ISU

Altro elemento qualificante è il numero di posti letto per pazienti cronici (59.9 x 1.000 abitanti > 65 anni), che collocano tale paese in terza posizione, dopo Svezia e Paesi Bassi (in Italia 17.6). A ciò si aggiunge un notevole impegno economico nel settore dei non autosufficienti, con il 4.4% del PIL; una somma assai rilevante, tenuto conto dell’elevato prodotto interno lordo del paese.

La riforma ospedaliera del 2002 è stata accompagnata da una più chiara suddivisione dei compiti fra Stato – che tramite le 4 regioni e 22 Trust gestisce parte consistente della sanità – e i 431 comuni. Da parte del governo centrale, oltre alla rete ospedaliera (50 ospedali, 4 ospedali universitari di insegnamento), sono gestiti gli ospedali psichiatrici e i servizi specialistici; alle municipalità è affidata la medicina di comunità (medici di base, prevenzione, promozione della salute), la riabilitazione, l’assistenza domiciliare e i ricoveri in lungodegenza con assistenza infermieristica; il comune inoltre gestisce i servizi sociali[3,4,5].

I medici di base (General Pratictioner) hanno trovato solo recentemente (2001) una collocazione organica nel servizio sanitario, con una convenzione nazionale e pagamento pro capite, a cui partecipa per un terzo la municipalità, per un terzo lo Stato e per il restante il paziente (out of pocket). Hanno mediamente 1.200 pazienti e svolgono, anche se non formalmente, una funzione di gatekeeper.

Malgrado le ingenti risorse e la buona organizzazione la Norvegia, nell’ultimo Euro Health Consumer Index[6](vedi post Bismarck batte Beveridge. La classifica dell’Euro-Canada Health Consumer Index 2009) si colloca in 10° posizione, dopo i Paesi Bassi, la Danimarca, la Germania, Francia e Svezia (ma prima della Gran Bretagna e dell’Italia, che è al 15° posto). La posizione della Norvegia è dovuta a buoni risultati sui diritti dei pazienti e sull’ outcomes di trattamento, a bassi risultati quanto a liste di attesa ed efficienza.

Il Governo, per affrontare i problemi emergenti (lunghe liste di attesa per il ricovero ospedaliero; incremento dei costi e del deficit; un sistema rigido con poche innovazioni; una non chiara suddivisione dei compiti, delle responsabilità e delle specializzazioni fra i vari ospedali; troppi piccoli ospedali), ha varato una riforma, con cui intende dare concretezza agli impegni assunti con la normativa fondamentale sulla sanità norvegese[7], che recita:

“The purpose of the health enterprises is to deliver specialized health care services of high quality and equity to anyone in need, independent of age, sex, area of living, economy, or ethnic origin, as well as facilitating research and innovation” .

Gli obiettivi delle norme che il governo sta emanando, e che saranno operative progressivamente nel prossimo quinquennio, sono i seguenti:

• incrementare la collaborazione fra i diversi ambiti del servizio sanitario.
• Far partecipare i comuni al cofinanziamento del trattamento ospedaliero, con una percentuale di finanziamento (20%) per i pazienti che non possono essere dimessi, per una inadeguata assistenza domiciliare o sociale, al termine del trattamento.
• Impegnare in misura maggiore i GP nel sistema sanitario. I GP hanno lavorato a lungo come medici privati e la loro integrazione nel sistema è recente. Le municipalità tendono ora a promuovere forme di associazione.
• Impegnare maggiormente le municipalità nell’ambito delle attività sanitarie, in particolare nel settore della prevenzione, anche secondaria (diabetici, cardiopatici etc.). In alcune città (ad esempio ad Oslo) la municipalità gestisce anche punti di primo soccorso, in cui si fanno esami Rx, visite ortopediche, consulenza telefonica, organizzazione delle visite a domicilio, consulenza psichiatrica e in alcuni casi hanno letti di osservazione per le 24 ore.
• Promuovere un maggior coordinamento, con differenziazione dei compiti, fra gli ospedali.

La riforma si accompagna ad imponenti investimenti nelle strutture sanitarie e, in particolare, negli ospedali, perseguendo una architettura di elevata qualità sia estetica che funzionale, con inserimento di tecnologie avanzate.

L’obiettivo è quello di chiudere gli ospedali di piccole dimensioni, accorpandoli nelle nuove strutture e riconvertendo tali edifici in ambulatori e punti di primo soccorso. Queste trasformazioni sono accompagnate dal potenziamento del sistema di emergenza che, in considerazione delle distanze e delle caratteristiche idrogeologiche del paese, viene realizzato in larga parte con elicotteri. Una trasformazione non sempre facile, poiché nelle comunità isolate, e in particolare nelle isole, l’ospedale rappresenta l’unica struttura di rilievo, sia in termini dimensionali che di occupazione e di identità.

L’architettura e l’organizzazione ospedaliera non si muove, ovviamente, con una unicità di soluzioni, anche in relazione alle diverse realtà locali. Citiamo tuttavia due modelli paradigmatici, in termini sia di qualità che di differenza di approccio: l’Ospedale Universitario di Akersus, presso Oslo e il St.Olav’s Hospital di Trondheim.

Ad Akersus ci troviamo di fronte a una realizzazione che, attraverso un concorso internazionale attuato nel 2000, ha provveduto a sostituire il precedente ospedale, con lavori iniziati nel 2004 e completati nel 2009. La nuova edificazione, di 117.000 mq, si accompagna a una ristrutturazione di 20.000 mq., 31.000 mq di parcheggio. Sono state realizzate 22 sale operatorie e la capacità dell’ospedale è di 615 posti letto.

La caratteristica costruttiva – organizzativa della degenza è quella a cellule di 7 letti collocati in 3 stanze singole e 2 doppie. Il secondo elemento è la completa automatizzazione dei trasporti, in modo tale che il personale di un reparto – composto da più cellule – svolge tutti i suoi compiti nell’ambito del reparto stesso; le funzioni di supporto sono centralizzate (accoglienza, mensa, lavanderia etc.). L’organizzazione è di tipo dipartimentale. Viene infine data una grande importanza oltre che alla qualità estetica dei manufatti, al risparmio energetico, con ampio ricorso alla energia geotermica.

Assai diversa la concezione dell’ospedale di Trondheim, che rappresenta non solo uno dei più grandi ospedali d’Europa, ma anche un intervento urbanistico che modifica profondamente il tessuto cittadino.

L’ospedale, ai confini della città, fondato nei primi del novecento, era costituito da due grossi monoblocchi e alcuni edifici accessori, edificati alla fine degli anni sessanta. L’attuale progetto attua la demolizione di tali strutture e sta realizzando una imponente “cittadella ospedaliera” articolata in 10 edifici, che accolgono ciascuno un gruppo di attività omogenee: l’emergenza, la cardio- polmonare, le attività che afferiscono al sistema neurologico etc.

La cellula di ricovero è composta da 6 stanze, tutte singole, nelle quali è pertanto possibile svolgere una serie di funzioni assistenziali e terapeutiche. Ogni edificio è collegato agli altri da un percorso aereo, in cui passano gli operatori e, eventualmente, i visitatori, e un percorso sotterraneo per il trasporto pazienti. In realtà ciascun edificio è concepito come un’entità autonoma: accoglienza, attesa, bar e mensa, radiologia.

Laboratorio e tutti i servizi di supporto sono centralizzati e anche il trasporto dei rifiuti è automatizzato. Soluzioni interessanti, in parte onerose, possibili grazie alla dimensione della struttura (820 letti + 129 letti tecnici) che si completano con un hotel sanitario (in cui vengono, ad esempio, accolte le puerpere dopo 4 ore dal parto); vi è inoltre una residenza assistita, gestita dalla municipalità, collegata, attraverso una strada pedonale coperta, alla cittadella ospedaliera.

La Norvegia offre indubbiamente l’esempio di uno dei migliori servizi sanitari, fortemente integrato con i servizi sociali, che coniuga alcuni aspetti fortemente tradizionali (il ruolo dei medici di base), un forte statalismo, tecnologie innovative e investimenti di grande rilevanza. Interessante la partecipazione dei comuni nella gestione delle attività sanitarie, con primaria responsabilità nella medicina di comunità e un coinvolgimento nel finanziamento dei ricoveri non appropriati per durata di degenza, al fine di stimolarli alla realizzazione di strutture per anziani, non autosufficienti, assistenza domiciliare etc.

Vedremo nei prossimi anni se tale innovazione avrà esito positivo o incrementerà il contenzioso fra sistema sanitario centralizzato e municipalità, ovvero fra ospedale e territorio.
Bibliografia

1. CIA – The World Factbook – Country Comparison : GDP – per capita (PPP)
2. Human Development Reports (HDR) – United Nations Development Programme (UNDP): Statistics
3. Johnsen JR. Health Systems in Transition – Norway. European Observatory on Health Systems and Policies 2006; 8 (1). [PDF: 1,37 Mb]
4. Norway and Health. An introduction. Norwegian Directorate of health, 2009. [PDF: 697 Kb]
5. Bjare Hakon Hanssen, Minister of health and Care Services. A new reform of the health sector. The Coordination Reform. 24 September 2008.
6. Björnberg A, Cebolla Garrofé B, Lindblad S. Euro Health Consumer Index 2009. Report. Health Consumer Powerhouse, 2009. [PDF: 1,15 Mb]
7. Norvegian Act on Health Enterprises, June 15 2001; no. 93