La storica vittoria di Obama
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- 24 Marzo 2010
Gavino Maciocco
La riforma sanitaria è finalmente arrivata in porto. Gran parte dei provvedimenti decorreranno dal 2014, ma fin da subito a nessun americano potrà essere negata l’assicurazione a causa di malattie preesistenti.
Nel novembre 1945 il Presidente Truman affermò: ”Le persone con redditi bassi o medi non hanno le stesse attenzioni mediche delle persone con redditi alti. I poveri hanno più malattie ma ricevono meno assistenza medica. Le persone che vivono nelle aree rurali non godono della stessa assistenza sanitaria di coloro che abitano nelle città”. “La nazione – aggiungeva Truman – ha bisogno che siano rimosse le barriere economiche per ottenere l’assistenza sanitaria. La salute di tutti i cittadini merita l’aiuto di tutta la nazione”. Truman cercò, senza successo, di far approvare durante il suo mandato una riforma sanitaria, basata sull’istituzione di un’assicurazione sanitaria nazionale.
Ci sono voluti 65 anni per raggiungere quell’obiettivo, anche se – come vedremo – ciò che ha approvato la Camera non è una vera assicurazione sanitaria nazionale. Tuttavia politicamente il risultato è grandioso, come dimostrano i titoli enfatici della stampa americana, quali “storica vittoria di Obama”.
La battaglia è stata durissima perché si è svolta su due differenti fronti, che alla fine si sono saldati con l’effetto di rendere ancora più agguerrita l’opposizione. Il primo fronte era quello ideologico, il rifiuto di buona parte dell’opinione pubblica della “socialized medicine”, ovvero dell’intervento dello stato nella sanità; il secondo fronte era quello degli interessi economici, in particolare delle assicurazioni sanitarie private. Una doppia pressione politica che ha prodotto la sconfitta del candidato democratico al Senato nelle elezioni suppletive tenutesi nello scorso gennaio nello stato del Massachusetts e che ha convinto oltre trenta deputati democratici a prendere posizione contro la riforma, mettendo in forse fino all’ultimo l’esito dello “storico” risultato.
Paul Krugman dalle colonne nel New York Times ha parlato di “storica vittoria del Presidente Obama e di trionfo di Nancy Pelosi”: il giusto riconoscimento allo speaker della Camera per l’abilità e la tenacia con cui ha gestito le ultime convulse fasi della trattativa col gruppo dei democratici dissidenti, riuscendo a recuperare l’indispensabile sostegno dei deputati anti-abortisti e conseguendo alla fine il risultato utile di 219 voti contro 212 (maggioranza richiesta: 216).
La riforma approvata dalla Camera si basa sul testo approvato al Senato il 13 ottobre 2009 (vedi post Sanità americana: la riforma dimezzata), integrato con alcuni emendamenti migliorativi. L’impegno finanziario complessivo (in dieci anni) è passato da 871 miliardi di dollari a 940 miliardi di dollari; alla fine di questo periodo la copertura assicurativa sanitaria interesserà il 95% degli americani (il precedente obiettivo era il 94%) con l’estensione di detta copertura a 32 milioni di nuovi assicurati (mentre 22 milioni di persone continueranno a rimanere prive di assicurazione).
La parte della riforma più impegnativa dal punto di vista finanziario sarà attuata a partire del 2014 (in vista dell’atteso recupero dell’economia americana), mentre da subito vengono introdotte importanti innovazioni, ritenute molto popolari e quindi in grado di contrastare sul piano del consenso le campagne degli oppositori della riforma (anche in vista delle elezioni di medio termine del novembre 2010).
Le immediate innovazioni riguardano:
Due provvedimenti che puntano diretti al cuore degli interessi dell’industria assicurativa:
- il primo vieta alle assicurazione di negare l’iscrizione a coloro che hanno malattie preesistenti (es: diabete) o di rescindere il contratto per gravi patologie sopravvenute (es: tumori);
- il secondo vieta alle assicurazioni di stabilire un tetto massimo ai rimborsi, tetto che danneggiava i pazienti portatori di malattie particolarmente gravi e costose.
La possibilità di includere nell’ambito dell’assicurazione familiare giovani fino a 26 anni (prima il limite era 18 anni), per consentire la copertura delle persone che continuano a studiare, che sono disoccupati o in cerca di prima occupazione.
La riduzione della compartecipazione alla spesa farmaceutica per gli assistiti di Medicare.
Decorrono invece dal 2014 le seguenti parti della riforma:
1. Espansione di Medicaid (il programma pubblico che attualmente assicura solo alcune categorie di poveri) . Potranno essere arruolati in Medicaid tutti coloro che hanno un reddito inferiore a 29,327 $ (per una famiglia di 4 persone). Ciò comporterà un incremento della copertura assicurativa di 16 milioni di persone.
2. Obbligo di assicurare (per le imprese) e di assicurarsi (per le persone)
- Imprese: l’obbligo di assicurare i propri dipendenti vale per le imprese con 50 e più lavoratori. In caso di mancata osservanza è prevista l’irrogazione di una multa di 2,000 $ a dipendente all’anno, con l’esenzione dei primi 30 dipendenti; un imprenditore inadempiente con 53 dipendenti pagherà una multa di 46,000 $.
- Persone: le persone che non godono della copertura assicurativa pagata dall’impresa (che è la forma più diffusa di copertura assicurativa) sono tenute ad assicurarsi con le proprie risorse. Chi non si attiene pagherà una multa di 95 $ (o l’1% del reddito) nel 2014, di 325 $ (o il 2% del reddito) nel 2015, di 695 $ (o il 3,5% del reddito) nel 2016 (fino a un max. di 2,085 $ l’anno). Saranno esentate le persone con un reddito inferiore ai 9,350 $ (singoli) o 18,700 $ (coppie). Sono esentati anche gli Indiani Americani.
3. Sussidi alle imprese e alle persone.
- Imprese. Le imprese con 25 o meno dipendenti che assicurano i lavoratori godranno di crediti di imposta che saranno particolarmente elevati nel caso di imprese con 10 o meno dipendenti dove è previsto un rimborso fino pari al 50% del costo delle polizze.
- Persone. Per le famiglie (4 persone) con un reddito inferiore a 88,200 $ sono previsti dei sussidi crescenti man mano che si scende nei livelli di reddito. Così il costo della polizza non dovrà superare il 9,5 del reddito (per i redditi più alti) o il 3% del reddito (per i redditi più bassi). Inoltre è stabilito che il contributo out-of-pocket (pagamento diretto) non potrà superare annualmente i 5,950 $ per un singolo o i 11,900 $ per una famiglia.
4. Insurance Exchange. Con questo termine s’intende la possibilità che a livello di Stato si creino dei consorzi tra assicurati (incluse anche imprese con un massimo di 100 dipendenti) in grado di contrattare da una posizione di maggiore forza con le assicurazioni . Dal 2017 tale possibilità sarà offerta anche a imprese con più di 100 dipendenti. Questa componente della riforma avrebbe certamente avuto maggiore efficacia se fosse rimasta in gioco la “public health insurance option”, un’assicurazione pubblica in grado di competere con le assicurazioni private. Ma tale opzione fu cancellata nel passaggio al Senato e non è stata ripresentata alla Camera.
La copertura finanziaria alla legge è assicurata in parte con nuove tasse, vedi incremento del prelievo fiscale alle famiglie con un reddito superiore ai 250,000 $, o imposte (del 40%) sulle coperture assicurative del costo superiore ai 23,000 $. Sono previsti inoltre prelievi di miliardi di dollari all’industria farmaceutica, all’industria di prodotti biomedicali e all’industria assicurativa. Sono previsti infine dei tagli a Medicare e una tassazione delle polizze integrative per anziani particolarmente costose (Medicare Advantage Plan).
Prima della firma finale la Riforma dovrà passare ancora una volta al Senato, ma con una procedura che eviterà ogni possibile sorpresa.
Per un medico (e docente) di Sanità Pubblica questa vittoria non può che emozionare; ma credo dovrebbe farlo anche a tutte le persone che coltivano un desiderio di uguaglianza nei diritti fondamentali.
Ci tengo a ringraziare Gavino Maciocco per averci informato in modo così chiaro e puntuale nel corso di questa lunga battaglia (è vero che la guerra non è ancora vinta ma si è fatto un bel passo in avanti!).
Condivido pienamente il commento di Maurizio Marceca: ha finito per vincere la forza di un’idea giusta, che non appartiene ad un colore politico o ad una corrente di pensiero! E’ semplicemente giusta perchè coerente con il bene comune! Voglio anch’io ringraziare, dal cuore e con tutto il cuore, l’amico Gavino Maciocco per il suo infaticabile impegno a favore di un sistema sanitario e socio-sanitario equo e solidale.
Grazie davvero a Gavino per la puntuale informazione su questa buona notizia. Se il nostro Paese, dopo essere arrivato al SSN nel 1978, sta tornando verso le mutue assicurazioni lasciate alla libera contrattazione collettiva e privata (il secondo pilastro di Sacconi) fa piacere sapere che gli USA stanno muovendosi nel senso contrario. Ho paura che il nostro movimento pendolare ci porterà ad un sistema meno equo di quello degli USA, proprio nel momento in cui ne avrò bisogno io, data l’età. Speriamo che gli USA ci lascino immigrare.
Grazie Gavino per la Tua costanza.Un evento epocale come la riforma sanitaria negli Stati Uniti dovrebbe riempire le pagine dei giornale ed i palinsesti delle televisioni ma in Italia dobbiamo pensare ad altro.Comunque penso e spero che questa svolta americana possa farci riflettere e rompere quella spirale che ci sta portanto da una salute come diritto ad una salute come merce.
Quando si fanno passi di portata storica credo che tutti dovrebbero trarre insegnamenti. In questo caso quello che mi sembra il più importante è che anche il sistema politico più liberal del mondo ha alla fine riconosciuto che una sanità diseguale è un concetto oggi insostenibile. Sono curioso di vedere se si assisterà ad un “effetto domino” positivo nei confronti di quei sistemi sanitari più fragili dell’Africa e del sud est asiatico che si sono affidati in varia maniera al fee for service.
Grazie a Gavino per la sua tempestiva messa in rete della notizia.
Grazie Gavino per la puntuale informazione!
Speriamo raggiunga una vasta cerchia, al di là di chi si occupa già di diritto alla salute. I nostri media purtroppo si occupano troppo di gossip.
E’ una vittoria storica, anche se dimezzata. “The New New Deal!” come è stato scritto, dopo il Social Security Act di Roosvelt nel 1935. Come ha affermato il senatore democratico H.Kohl: “ricorderemo il passaggio della riforma come il momento in cui l’America ha anteposto la salute dei suoi cittadini agli interessi delle compagnie assicurative, perché nessuno debba più finire in bancarotta solo perché malato. Celebreremo la legge che ci ha avvicinati alla copertura universale, qualcosa che tutti i paesi industrializzati danno per scontato”.
E che da noi si incomincia a mettere in dubbio.
Credo che Obama, il Congresso e il pubblico americano si renderanno ben presto conto che questa riforma sanitaria é solo l’inizio di un lungo processo appena cominciato ( se non altro per rispondere al costo esorbitante del sistema americano.
Sarà una corsa ad ostacoli. Ma questa é la sorte di tutte “le riforme sanitarie ” realizzate nei paesi occidentali.
Purtroppo dalle notizie ricevute dai media sembra che la “Riforma” tanto aspettata dovrà essere votata di nuovo al Senato.
Vittoria rinviata? Speriamo che alla fine vinca Obama.
Stanotte la Camera ha approvato per 220 voti a 207 (quattro più del minimo) il pacchetto di modifiche già approvato poche ore prima al Senato (per 56 voti a 43). I repubblicani, sconfitti domenica col passaggio della riforma della sanità, avevano cercato una rivincita cercando di bloccare il passaggio delle modifiche con una raffica di emendamenti al Senato (tutti sconfitti). La riforma ha ottenuto così l’approvazione definitiva.
Mi associo ai ringraziamenti per Gavino, che con queste news on line mi offre la preziosa opportunità di aprire gli orizzonti, soprattutto mentali.
L’evento ha senza dubbio una portata storica mondiale, l’approvazione della riforma sanitaria, ancorché nata da esigenze di politica economica (o forse propio per questo) sancisce la sconfitta della visione liberistica delal sanità: la situazione negli USA dimostra che il libero mercato della salute non è … salutare.
Adesso speriamo che un’onda “buona” arrivi alle notre coste da oltre-oceano, per scongiurare altre fughe liberistiche dei nostri governatori.
Caro Gavino,
grazie dell’informazione. E’ indubbiamente un passo avanti, anche se, entrando nei particolari, si scopre che tutto va a vantaggio delle compagnie di assicurazioni private (essendo stata tolta la opzione per l’assicurazione pubblica). Come tu ci hai insegnato il sistema assicurativo americano non è certo il sistema più economico ed efficace.
Inquietante mi sembra anche la notizia finale dei tagli previsti a Medicare.
Non credo che abbiamo molto da imparare dagli americani. Basta vedere che fine ha fatto recentemente il tentativo di riforma della finanza proposto da Obama (che è bravo, ma opera in un ambiente sfavorevole dettato dagli interessi di lobbies potentissime)
un saluto
Roberto
Ho appena finito di leggere, con 3-4 anni di ritardo rispetto alla pubblicazione, The Political Economy of Health, di Julian Tudor Hart (grande vecchio della medicina di famiglia britannica, anzi gallese; l’inventore della Inverse Care Law). Si tratta di un atto d’amore nei confronti del National Health System così come concepito tra il 1943 e il 1948 da Aneurin Bevan, il suo ideatore. Capisco l’entusiasmo di Gavino e di coloro che hanno commentato il suo post. Ma comparata con il ’48 britannico la riforma di Obama è poca cosa. Diventa storica e grandiosa solo con termini di paragone “interni”, cioè statunitensi.
Ho letto questo articolo al link che riporto sopra e chiedo al Dott. Maciocco, che conosce la riforma di Obama, se quanto scritto da Jerry White è attendibile. Grazie.
http://www.campoantimperialista.it/index.php?option=com_content&view=article&id=1138:sanita-usa-una-bugia-smascherata&catid=11:usa-cat&Itemid=19
Rispondo a Maria Grazia.
Il Presidente Obama nel suo programma elettorale si era posto l’obiettivo di garantire a tutti i cittadini americani la copertura assicurativa sanitaria. Un obiettivo tentato in passato da altri Presidenti ma mai raggiunto. Un obiettivo quindi molto ambizioso, da conseguire nella strategia di Obama non con una riforma sanitaria radicale, ma con una riforma politicamente più accettabile per l’opinione pubblica (generalmente ostile all’ingerenza dello stato nella sanità).
Sfogliando i vari post che abbiamo pubblicato nel blog, raccolti nel tag Dossier USA, troverà i vari passaggi di questa strategia, che cercherò di riassumere in alcuni punti.
1. E’ vero che la politica sanitaria di Obama punta a ridurre la spesa sanitaria, perchè questa altissima spesa è alla base dell’aumento del numero dei non assicurati (le imprese a causa degli alti costi delle polizze assicurative rinunciano ad assicurare i propri dipendenti e per moltissime famiglie è impossibile spendere 13 mila dollari l’anno per l’assicurazione sanitaria). La sfida iniziale di obama è stata quella di introdurre una nuova assicurazione pubblica che tenendo più basse le tariffe delle polizze costringesse le assicurazioni private, ospedali e professionisti a raffreddare il fronte dei prezzi. Questa proposta non è passata per la strenua opposizione delle assicurazioni, del partito repubblicano e di parte del partito democratico.
2. Alla fine la riforma, pur priva di questo importante strumento, ridurrà drasticamente il numero dei non assicurati: 32 milioni di cittadini americani – attualmente privi – avranno una copertura assicurativa, di cui 16 milioni attraverso Medicaid (l’assicurazione pubblica che tutela i poveri), gli altri attraverso le assicurazioni private.
3. L’articolo di J. White esprime una posizione estrema e intransigente sulla riforma sanitaria di Obama, che lui stesso ha riconosciuto essere parziale. Ma questa riforma è probabilmente il massimo che era possibile ottenere, come dimostra il rocambolesco esito dell’ultima votazione alla Camera. L’alternativa era semplicemente quella di lasciare le cose come stavano, con un’evoluzione quasi certamente in peggio.