Verso un ospedale amico dei migranti

Michela Campinoti, Francesca Santomauro

L’idea del progetto europeo Migrant Friendly Hospitals, finalizzato allo sviluppo di competenze interculturali nel contesto ospedaliero, è nata nel 2002 dalla rete Health Promoting Hospitals (HPH).


I migranti nel mondo sono circa 200 milioni e l’Europa rappresenta l’area di maggiore presenza, ospitandone circa un terzo del totale[1].

Nel 2008 gli stranieri (residenti) in Italia rappresentavano il 6,5% dell’intera popolazione[2,3]. Tali valori hanno superato per la prima volta la media europea (6,2%)[3].

Anche in Toscana la popolazione straniera è in crescita progressiva, come evidenziato dalla Figura 1. Gli stranieri residenti in Toscana infatti erano il 3,6% nel 2002, il 6,0% nel 2005 e l’8,4% (in valore assoluto 309.651 persone) nel 2008: proporzione costantemente superiore rispetto a quella italiana [4].

Figura 1. Proporzione di stranieri residenti sul totale della popolazione residente al 31 dicembre – Italia e Toscana, anni 2002-2008

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Fonte: ARS su dati Istat [4]

La letteratura scientifica ci offre un profilo sanitario degli immigrati come persone che, al momento della partenza dal paese di origine, godono di uno stato di salute generalmente buono, che permette loro di proporsi come valida forza-lavoro. Nel paese ospite il loro “patrimonio di salute” viene però minato dalle condizioni di precarietà e svantaggio socio-economico e culturale che molto spesso sono costretti a fronteggiare (disoccupazione, scarsa tutela sul lavoro, degrado abitativo, alimentazione sbilanciata, esclusione sociale, discriminazione). Inoltre, la presenza di barriere giuridiche, burocratiche, organizzative e relazionali fa sì che il rischio di non ricevere dal sistema sanitario gli stessi servizi di prevenzione, di diagnosi e di cura di cui la media della popolazione beneficia sia più elevato[5]. Ciò è tanto più vero per gli immigrati in condizione di irregolarità giuridica.

Queste disuguaglianze sul piano della salute e dell’accesso ai servizi possono essere colmate, attraverso la creazione di sistemi di cura in grado di riconoscere le diversità culturali e di superare quelle barriere che spesso precludono l’erogazione di prestazioni appropriate. Tale necessità risulta oggi essere prioritaria per gli ospedali, che spesso rappresentano il primo punto di accesso alle cure sanitarie da parte degli immigrati[6].

La Sanità toscana, da sempre sensibile a questi temi, ha deciso di raccogliere la sfida e di considerare la multiculturalità dell’utenza come un’opportunità per migliorare la qualità generale dei servizi e la centralità del paziente. Da questa volontà nasce la ricerca di un approccio globale e strutturato al problema e la conseguente adesione da parte di alcuni ospedali alla rete dei Migrant Friendly Hospitals. In particolare, a Firenze, è stato individuato come caso di studio il DEA (Dipartimento Emergenza Accettazione) dell’Ospedale Santa Maria Annunziata, scelta dettata dalle caratteristiche organizzative della struttura e per l’attenzione che da tempo essa rivolge alle tematiche legate alla comunicazione con l’utenza[7].

L’idea iniziale del progetto europeo Migrant Friendly Hospitals, finalizzato allo sviluppo di competenze interculturali nel contesto ospedaliero, è nata nel 2002 dalla rete Health Promoting Hospitals (HPH) dell’Emilia-Romagna, che successivamente ha invitato il Dipartimento di Sociologia Medica e Sanitaria dell’Istituto Boltzmann dell’Università di Vienna ad assumerne il coordinamento scientifico. I 12 partner del progetto, in rappresentanza di Austria, Danimarca, Finlandia, Francia. Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Paesi Bassi, Spagna, Svezia e Regno Unito, sono stati individuati tra gli aderenti alla rete internazionale HPH dell’OMS[8].

Le priorità che il progetto si prefiggeva di affrontare erano:

  • Come organizzare ed erogare i servizi ospedalieri per pazienti/cittadini con differenti background etnici e culturali, in modo da garantire a tutti accesso e trattamento equo.
  • Come rispondere ai bisogni specifici di cura e di assistenza di un’utenza che ha differenti concezioni di salute, di percezione della malattia, di aspettative di cura e specifici problemi di salute.
  • Come far fronte alla necessità di garantire assistenza sanitaria a immigrati irregolari in attesa di permesso di soggiorno, profughi e rifugiati chiedenti asilo politico[9].

Il gruppo pilota degli ospedali si propose di rispondere a queste problematiche mediante l’implementazione e la verifica di strategie tipiche della cultura degli HPH:

  1. migliorare l’organizzazione generale dei servizi per un’utenza di tipo multiculturale mediante interventi specifici finalizzati a migliorare la qualità di tali servizi e rendere il setting ospedaliero “culturalmente adeguato” verso i migranti e i diversi gruppi etnici.
  2. Rafforzare il ruolo degli ospedali nella promozione della salute ed ampliare le conoscenze e competenze degli immigrati (health literacy) mediante misure efficaci di empowerment, sia per migliorare l’accesso e l’utilizzo appropriato dei servizi, sia per accrescere la collaborazione efficace fra pazienti immigrati ed il personale sanitario nella gestione delle malattie acute e croniche, sia, infine, per favorire l’adozione di stili di vita sani, utilizzando le risorse messe a disposizione della società d’accoglienza e combinandole con i modelli culturali delle minoranze etniche [10].

Ogni ospedale ha avuto quindi il compito di attivare e valutare un processo generale di sviluppo organizzativo finalizzato a realizzare una struttura e una cultura che lo rendesse accogliente e competente nei confronti degli immigrati e, parallelamente, di implementare e valutare specifici interventi basati su prove di efficacia al fine di affrontare aspetti prioritari dei bisogni dei migranti.

Sono stati così ideati tre sotto-progetti specifici che si proponevano di:

  • migliorare la comunicazione clinica fra paziente immigrato e personale sanitario, mettendo a punto e valutando l’efficacia di servizi specifici di mediazione linguistica e interculturale.
  • Migliorare la gestione di specifiche situazioni di salute mettendo a punto e valutando interventi di empowerment rivolti alle donne immigrate, con particolare attenzione alla salute della madre e del bambino nel periodo post-natale.
  • Migliorare la consapevolezza, la conoscenza e la sensibilità del personale ospedaliero mediante l’individuazione e la valutazione di specifici percorsi formativi[8].

Dal confronto delle esperienze e dei risultati dei progetti pilota condotti nei 12 paesi partner, a fine progetto (marzo 2005), è stato elaborato un documento programmatico – la Dichiarazione di Amsterdam[10] – che raccoglie una serie di raccomandazioni per i sistemi sanitari nazionali europei utili a realizzare delle organizzazioni “migrant-friendly” e culturalmente competenti [in Risorse].

E’ stata costituita inoltre una Task Force MFCCH ( Migrant Friendly and Cultural Competent Hospitals ) all’interno della rete degli Health Promoting Hospitals dell’OMS, al fine di continuare a lavorare su queste tematiche in una dimensione di confronto internazionale, per favorire la diffusione di politiche e di esperienze e stimolare nuove collaborazioni ed idee per future iniziative.

La partecipazione alla Task Force è libera e può realizzarsi attraverso la semplice adesione alla rete di comunicazione internazionale, che consente di ricevere informazioni sulle attività in corso, oppure con il coinvolgimento diretto in tali attività.

Diventare delle organizzazioni “ migrant-friendly e culturalmente competenti”, in grado di servire in modo equo le diverse comunità di riferimento, non è un percorso semplice e richiede il coinvolgimento di più soggetti: i decisori delle politiche sanitarie, le direzioni aziendali, i professionisti sanitari, i rappresentanti dei pazienti e delle comunità etniche ed infine i responsabili della ricerca in ambito sanitario.

E’ però fattibile e oggi quanto mai necessario.

Risorse

La Dichiarazione di Amsterdam. Verso ospedali “migrant-friendly” in una Europa diversa sul piano etno-culturale. Migrazione, diversità, salute e ospedali [PDF: 113 Kb]

Bibliografia

  1. Global Migration Group. International Migration and Human Rights . Challenges and opportunities on the Threshold of the 60th anniversary of the Universal Declaration of Human Rights. 2008.
  2. ISTAT. Statistiche in breve. Popolazione. 2009.
  3. Caritas/Migrantes. Immigrazione. Dossier statistico 2009. XIX Rapporto. 2009
  4. Agenzia Regionale di Sanità (ARS) della Toscana. Il profilo di salute della Toscana. Stranieri. Relazione sanitaria 2006 – 2008.
  5. Marceca M, Geraci S, Martino A. Esperienza migratoria, salute e disuguaglianze. In: Osservatorio Italiano sulla Salute Globale – OISG. “A caro prezzo. Secondo rapporto sulle disuguaglianze”. Pisa: Edizioni ETS, 2006; 304-18.
  6. Chiarenza A. Gli ospedali per la promozione della salute nel contesto multiculturale: il progetto europeo Migrant-friendly hospitals ed altre iniziative della rete HPH. Documenti per la Salute n.19. Sito web Trentinosalute.net
  7. Lazzarotti B, Russo ML, Petrei F. Firenze sperimenta il PS “migrant friendly”. Il progetto al Santa Maria Annunziata. Il sole 24 ore Sanità, Supplemento al n.2 anno XIII del 19-25 gennaio 2010.
  8. Migrant-Friendly Hospitals Project . Project Summary.
  9. Il progetto europeo Migrant Friendly Hospitals.
  10. Chiarenza A. Verso sistemi sanitari “culturalmente competenti”: l”esperienza del Migrant Friendly Hospitals. Relazione per “L’Albero della Salute”, struttura di riferimento per la Mediazione culturale in Sanità – Regione Toscana .

4 commenti

  1. sono un oculista che vorrebbe partecipare alle vostre iniziative in campo oftalmologico:come già dalle informazioni in vostro possesso ho lavorato in india,bangla desh ,somalia ed egitto per una ong denominata Movimento AposTolico Ciechi con sede a milano(l’ allora presidente era o è il prof. cesare casnedi) ed a roma ed in queste messioni ho avuto incarico di esperto nella preparazione di alcuni progetti finalizzati al combatter la ciecità in questi poveri paesi dopo contatti con l’allora ministri della sanità(prof. mutin in bangla desh)
    In attesa di un vostro gentile riscontro ,vi invio i miei auguri
    DOtt. Paolo Perri medico oculista

  2. Gentili Michela Campinoti e Francesca Santomauro,
    a seguito della lettura del vostro interessante post, vi scrivo per chiedervi se ci sono, in termini di delibere o dichiarazioni recenti, maggiori dettagli rispetto alla scelta della Regione Toscana di sostenere e diffondere sul territorio la rete del progetto Migrant Friendly Hospitals.
    Grazie,
    saluti

    Maria Laura Russo

  3. Gentili Michela e Francesca, lo chiedo in rete perche’ credo interessi tanti, che vorrebbero sapere.
    Come e’ la legislazione italiana in materia di ‘assistenza a persona non registrata nel SSN,ossia non in possesso di tessera sanitaria’? di quali prestazioini sanitarie ha diritto? di quelle urgenti, di ‘salva vita’ o di altro?
    E ancora: se poniamo si visita gratuitamente un migrante sprovvisto di tessera, come si procede con gli esami di laboratorio eventuali o con la terapia? chi li paga? vengono erogati gratuitamente dal sistema?
    Capisco che ci sono ambiti di possibile intervento ‘medico-umanitario’ nei confronti dei migranti, pur sempre credo che una presa in carico da parte dello Stato (italiano) ci debba essere. Altrimenti saranno sempre interventi estemporanei, qui e non la’,medicinali si oppure no, regioni o citta’ che adottano approcci diversi ecc .
    ”Una persona che SI TROVA sul territorio nazionale italiano ha diritto a tutti i tipi di prestazione sanitaria utili al suo stato di malato, INDIPENDENTEMENTE dalla sua posizione nei confronti del SSN, ossia che abbia o non abbia la tessera sanitaria” Ecco, mi piacerebbe leggere qualche cosa del genere. Capirei di piu’,sarei anche piu’ contento di essere italiano.

  4. Risposta a Massimo Serventi

    Quando si affronta l’argomento “salute e immigrazione” è opportuno ricordare che la Costituzione italiana all’art 32 cita: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”.
    Fatta questa premessa, cercheremo di riportare in sintesi i punti salienti della normativa attuale sull’assistenza sanitaria agli immigrati.
    Attualmente l’assistenza sanitaria degli stranieri trova la sua disciplina fondamentale negli articoli 34, 35 e 36 del Decreto Legislativo n. 286 del 25 luglio 1998, “Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme sulla condizione dello straniero”. Tali norme sono state integrate dal Regolamento di attuazione (come modificato dal D.P.R 334/2004) e da successive circolari. Le disposizioni del Testo Unico si applicano ai cittadini di Stati non appartenenti all’Unione Europea ed agli apolidi, iscritti e non iscritti al SSN, e a coloro che entrano in Italia per motivi di cura. Si fa riferimento a tale normativa anche per rom e sinti, qualora non fossero cittadini italiani.
    In particolare, l’art. 35 del Testo Unico ed il relativo art. 43 del regolamento di attuazione disciplinano l’erogazione delle prestazione sanitarie sia agli stranieri regolarmente soggiornanti sul territorio nazionale, non tenuti all’iscrizione obbligatoria né iscritti volontariamente al SSN, sia agli stranieri non in regola con le norme relative all’ingresso ed al soggiorno.
    Questo articolo, nel comma 3, stabilisce che ai cittadini stranieri presenti sul territorio nazionale, non in regola con le norme relative all’ingresso e al soggiorno “sono comunque assicurate le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio. Tali prestazioni sono erogate nei servizi pubblici ed accreditati. Sono inoltre estesi agli stranieri irregolari e non iscritti al SSN i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva”.
    Viene precisato che, nell’ambito delle prestazioni assicurate agli stranieri irregolari, devono essere in particolare garantiti:
    a) la tutela sociale della gravidanza e maternità, a parità di trattamento con le cittadine italiane, ai sensi della legge 29 luglio 1975, n. 405 e della legge 22 maggio 1978, n. 194
    b) la tutela della salute del minore, in esecuzione della Convenzione sui diritti del fanciullo del 20 novembre 1989, ratificata e resa esecutiva ai sensi della legge 27 maggio 1991, n. 176
    c) le vaccinazioni, secondo la normativa e nell’ambito di interventi di campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle regioni
    d) interventi di profilassi internazionale
    e) profilassi, diagnosi e cura delle malattie infettive ed eventualmente la bonifica dei relativi focolai.
    Si qualificano come cure urgenti quelle che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona e cure essenziali quelle relative a patologie non pericolose nell’immediato e nel breve periodo, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni, aggravamenti).
    È stato altresì affermato dalla legge il principio della continuità delle cure urgenti ed essenziali, nel senso di assicurare all’infermo il ciclo terapeutico e riabilitativo completo riguardo alla possibile risoluzione dell’evento morboso.
    Lo straniero senza permesso di soggiorno accede al Servizio Sanitario Nazionale tramite il codice regionale a sigla STP (Straniero Temporaneamente Presente) con il quale, in sede di prima erogazione dell’assistenza, sono effettuate prescrizione e registrazione delle prestazioni. Il codice STP va assegnato qualunque sia il domicilio indicato dagli stranieri sia o non sia esso nel territorio di competenza della ASL ed è riconosciuto su tutto il territorio nazionale: ha validità semestrale ed è rinnovabile. Ai fini del rilascio del codice STP non è necessario esibire un documento di identità, ma è sufficiente una dichiarazione delle proprie generalità.
    L’art. 35 del Testo Unico, pur affermando che di norma non esiste il principio della gratuità delle prestazioni erogate dal SSN ai cittadini non iscritti, prevede che le prestazioni siano erogate senza oneri a carico degli stranieri irregolarmente presenti, qualora privi di risorse economiche sufficienti, fatte salve le quote di partecipazione alla spesa a parità di condizioni con il cittadino italiano.
    Lo stato di indigenza del soggetto viene attestato al momento dell’assegnazione del codice STP, mediante autodichiarazione presentata all’ente sanitario erogante. Lo straniero irregolare indigente è esonerato dalla quota di partecipazione alla spesa, in analogia con il cittadino italiano, per quanto concerne: le prestazioni sanitarie di primo livello, le urgenze, lo stato di gravidanza, le patologie esenti.
    Gli oneri corrispondenti alle prestazioni sanitarie fruite da stranieri non in regola con le norme relative all’ingresso ed al soggiorno ed indigenti sono a carico delle aziende sanitarie locali del territorio in cui la prestazione viene erogata anche se le prestazioni sono erogate da Aziende ospedaliere o da altri presidi accreditati. A tal fine viene ripartita annualmente tra le Regioni una apposita quota del Fondo Sanitario Nazionale.
    Le prestazioni ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative (previste dal comma 3 art.35), lasciate insolute a seguito di sottoscrizione della dichiarazione di indigenza, sono a carico del Ministero dell’interno.
    Come corollario alla tematica affrontata, è necessario ribadire, semmai ce ne fosse ancora bisogno, che nonostante la legge n. 94 del 2009, nota come “Pacchetto Sicurezza” introduca il reato di ingresso e soggiorno illegale degli stranieri in Italia, il personale sanitario (medico e paramedico, amministrativi e tecnici, operatori sociali), pur rivestendo le qualifiche di pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, non soggiace all’obbligo di denuncia, in ragione del divieto di segnalazione di cui all’art. 35, comma 5 del Testo Unico. Infatti, risulta evidente come il legislatore abbia inteso mantenere pienamente in vigore tale norma, negando così, allo stesso tempo, che essa possa considerarsi implicitamente abrogata dall’introduzione del reato.
    Molte regioni, dopo l’approvazione del “Pacchetto Sicurezza”, si sono attivate attraverso la stesura di circolari in cui si afferma che la nuova legge sulla sicurezza, non avendo abrogato il comma 5 del Testo Unico sull’immigrazione, non modifica la tutela degli immigrati senza permesso di soggiorno che utilizzino i servizi sanitari.
    Le Autorità sanitarie nazionali e regionali dovrebbero continuare a diramare chiare disposizioni volte a confermare che l’accesso alle strutture sanitarie, da parte degli stranieri non in regola con le norme sull’ingresso e il soggiorno, non può comportare, da parte del personale impiegato nelle strutture sanitarie, alcun obbligo (ma neanche la facoltà) di denuncia degli stranieri in oggetto se non nei casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano.

    Francesca Santomauro e Michela Campinoti

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