Gli effetti della dittatura sulla salute. Il caso Turkmenistan

Marco Romanelli

Dopo che anche l’associazione “Medicins Sans Frontiers” è l’uscita di scena, il paese sembra destinato ad essere sopraffatto da tubercolosi, HIV e altre malattie infettive, mentre il governo sembra più preoccupato di fornire dati rassicuranti al mondo esterno.

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Il Turkmenistan è un paese dell’Asia centrale, popolato da circa 5 milioni di persone, che si è reso indipendente a seguito del collasso dell’ ex Unione Sovietica avvenuto nel 1991. Benché abbia una delle più grandi riserve di gas e di petrolio del pianeta e sia uno dei maggiori produttori di cotone nel mondo, nel 2003 si stimava che quasi il 60% della sua popolazione fosse al di sotto della soglia di povertà nazionale (il PIL pro-capite, 2008, è stimato in circa 4.900 € a parità di potere d’acquisto, con forti disequilibri nella distribuzione della ricchezza).
Ad oggi, il Turkmenistan rappresenta uno dei peggiori esempi di sviluppo post sovietico dove il crescente totalitarismo e le continue violazioni dei diritti umani da parte dell’ex presidente Niyazov (deceduto improvvisamente nel dicembre del 2006) avevano suscitato la condanna da parte delle Nazioni Unite, dell’Organizzazione per la Sicurezza e la Cooperazione in Europa (OCSE) e da parte del parlamento Europeo, anche se l’impatto che tale governo dittatoriale aveva avuto sullo stato di salute della popolazione aveva attirato molta meno attenzione.

Il successore di Niyazov, Gurbanguly Berdymukhammedov, l’ex ministro della salute, nonostante la maggiore apertura e il maggiore impegno mostrato nel migliorare le condizioni di salute del suo popolo rispetto al suo predecessore, non sembra essere del tutto convincente e c’è chi nutre molti dubbi e perplessità anche sul suo operato.

E’ il caso dell’associazione Medecins Sans Frontieres (MSF) che, nel dicembre del 2009, ha deciso di lasciare il paese dopo 10 anni di attività essendosi resa conto dell’inefficacia della sua presenza, continuamente ostacolata e limitata dallo stesso governo; secondo MSF, i cambiamenti mostrati dal nuovo governo sarebbero soltanto pura apparenza, mantenendo in realtà inalterata la politica della manipolazione dei dati, di occultamento della verità e di ostacolo alle organizzazioni umanitarie che aveva caratterizzato il vecchio governo[1].

In effetti, secondo i rapporti ufficiali (WHO 2010) dal 2000 al 2007 la mortalità infantile si sarebbe ridotta da 59 a 45 mentre la mortalità nei bambini sotto 5 anni sarebbe diminuita da 71 a 51 e la speranza di vita alla nascita sarebbe cresciuta da 62 a 63 anni.
A prescindere dalla qualità del dato, è da sottolineare come i dati forniti relativamente al periodo 1990-2007 siano estremamente scarsi e come per molti indicatori non sia disponibile nemmeno un solo dato annuale.
Tuttavia, secondo MSF, sarebbe innegabile che la prevalenza di malattie infettive come l’HIV e la tubercolosi sia maggiore di quanto ufficialmente riportato (inferiore, tra gli adulti, a 14 su 100.000 per quanto riguarda l’HIV e uguale a 75/100.000 per quanto riguarda la tubercolosi – dati al 2007) e che non sia adottato nessun meccanismo di prevenzione.

In verità già in precedenza uno studio[2] dell’ European Centre on Health Societies in Transition e della London School of Hygiene & Tropical Medicine pubblicato nel 2009, metteva in forte dubbio l’attendibilità dei dati forniti dal governo, chiamando in causa, nel caso dell’incidenza HIV/AIDS, anche la mancanza di adeguati sistemi diagnostici e di un sistema di sorveglianza efficiente. Tra l’altro sembra che il Turkmenistan sia l’unico paese dell’Europa dell’Est e della ex Unione Sovietica che non stia collaborando con le agenzie internazionali per offrire farmaci antiretrovirali alle persone con HIV/AIDS. Riguardo la tubercolosi, lo stesso studio sottolinea la crescente preoccupazione per il problema della farmaco-multiresistenza che, secondo i dati stimati dal WHO, riguarderebbe il 3,8% dei nuovi casi, il 6,5% di tutti i casi e il 18,4% dei casi già trattati in precedenza; vengono però riconosciuti anche i progressi del governo nella lotta contro la tubercolosi in termini di impegni politici e finanziari e di risultati conseguiti tramite l’estensione della strategia raccomandata dal WHO del Directly Observed Treatment, Short Course ( DOTS) e l’adozione di un programma nazionale anti-tubercolosi dal 2005 al 2009.

Molto più severo risulta invece il giudizio di MSF secondo cui il governo avrebbe pubblicizzato l’adozione di protocolli internazionali che poi nella pratica non verrebbero implementati; questo sarebbe il caso non solo della tubercolosi ma anche del Management Integrato delle Malattie dell’Infanzia (IMCI) adottato nel 2004 e del Programma Nazionale per una Maternità Sicura del 2007 (dove invece si prescrivono frequentemente farmaci controindicati in gravidanza e molti dei servizi dell’assistenza prenatale sono a pagamento)
Nel documento rilasciato ad aprile scorso da MSF[3], dove si spiega le ragioni che sono alla base della decisione presa di lasciare il paese, vengono illustrate non soltanto quelle che, a giudizio dell’associazione, sono le attuali criticità del sistema sanitario del Turkmenistan ma anche i fattori, politici e socioculturali, che contribuiscono a peggiorare lo stato di salute della popolazione.

Invece di incoraggiare gli operatori sanitari nella lotta contro le principali patologie o di invitare le persone a chiedere aiuto, si sarebbe infatti preferito occultare tutte le problematiche di carattere sanitario con quello che viene definito “un sistema di fumo e specchi rinforzato dalla paura” dove il governo esercita pressione sugli operatori affinché certe diagnosi non vengano mai fuori; ciò implica il nascondere il dato o, ancora peggio, il non farsi carico dei pazienti più compromessi per non essere costretti ad avere dati “negativi”[4].

Inoltre, l’accesso all’assistenza sanitaria è ridotto a causa della vergogna e della paura da parte delle persone di contrarre determinate malattie infettive come la sifilide, l’HIV o la tubercolosi; il fatto che non esista nessuna normativa che regola il trattamento dei dati sensibili, fa si che ad una persona con una determinata malattia (per esempio, la sifilide), venga proibito di lavorare in un certo numero di settori (come quello sanitario o dell’istruzione).

A ciò si aggiunge la scarsa preparazione degli operatori sanitari dovuta sia alla perdita, in seguito alle riforme del governo di Niyazov, del personale medico che poteva effettuare formazione, sia della ridotta disponibilità di materiale per l’addestramento, di pubblicazioni scientifiche e di protocolli del WHO.

MSF accusa, inoltre, le organizzazioni internazionali che continuano ad essere presenti nel paese (WHO e UNICEF) di avere un ruolo nel perpetuarsi dei problemi del sistema sanitario del Turkmenistan continuando ad ignorare la discrepanza tra i dati forniti ufficialmente e quelli reali sotto gli occhi di tutti, di non monitorare gli impegni presi dal governo e di validare i dati ufficiali forniti diffondendoli internazionalmente senza nessun commento o avvertimento.

In conclusione, il Turkmenistan appare in una difficile condizione dove i progressi del governo post- Niyazov sembra non siano sufficienti ad affrontare le difficili problematiche sanitarie dell’aumento dell’incidenza di tubercolosi multifarmaco resistente, HIV, sifilide e altre malattie sessualmente trasmesse; i motivi vanno ricercati sia nell’ancora impreparato sistema sanitario, sia nei fattori socio-culturali di paura e di vergogna che riducono l’accesso della popolazione, sia nel quadro epidemiologico estremamente poco chiaro che impedisce allo stesso governo di muoversi nella maniera più giusta.

Bibliografia

1. Rechel B, Sikorskaya I, McKee M, Hope for health in Turkmenistan? Lancet 2009;373(9681):2093-5.
2. Rechel B, Sikorskaya I, McKee M. Health in Turkmenistan after Niyazov. London: European Centre on Health of Societies in Transition, London School of Hygiene & Tropical Medicine, 2009.
3. Medecins Sans Frontiers. Turkmenistan’s opaque health system. April 2010
4. Rechel B, , McKee M. The effects of dictatorship on health: the case of Turkmenistan. BMC Medicine 2007; 5:21.