Il sistema sanitario della Repubblica della Moldavia

Angela Basetti e Lorenza Giannarelli

La Moldavia con un PIL pro-capite di $ 1.809 è la nazione più povera dell’Europa. Come quasi tutti i paesi poveri è colpita dal doppio burden of disease: le malattie cronico-degenerative e le malattie infettive.


La Repubblica di Moldavia è divenuta indipendente nell’agosto del 1991 a seguito del collasso dell’Unione Sovietica. Come per gli altri paesi facenti parte dell’URSS, gli anni successivi al 1991 sono stati caratterizzati da una grave depressione economica e dalla perdita delle tradizionali reti di protezione in campo sanitario e sociale.
Per la Moldavia tale passaggio è stato particolarmente doloroso: dal 1993 al 1999 la ricchezza nazionale (PIL) si è ridotta del 60%, portando il 73% della popolazione al di sotto della soglia di povertà. Ciò ha prodotto una serie di gravi conseguenze demografiche: un netto calo delle nascite e la migrazione su larga scala della forza lavoro – circa un quarto della popolazione economicamente attiva attualmente lavora all’estero (e le loro rimesse rappresentano il 20-25% del PIL). La popolazione generale si è quindi ridotta passando dai 4,4 milioni del 1990 agli attuali 3,6 milioni. Dal 2000 la situazione economica è migliorata, tuttavia la Moldavia con un PIL pro-capite di $ 1.809 è la nazione più povera dell’Europa.

Lo shock seguito al collasso dell’URSS ha avuto serie conseguenze sulla salute della popolazione moldava: la speranza di vita alla nascita ha registrato una netta flessione (solo nel 2007 si è tornati ai livelli del 1990 – Figura 1).

Figura 1. Speranza di vita alla nascita. Popolazione generale.

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Fonte: HFADatabase

In particolare, dal 1990 in poi è cresciuta la mortalità da malattie cardiocircolatorie e malattie infettive (con la tubercolosi che è quasi triplicata) – Tabella 1. Come quasi tutti i paesi poveri, la Moldavia è colpita dal doppio burden of disease: le malattie cronico-degenerative e le malattie infettive.

Tabella 1. Principali cause di morte per 100.000. Anni selezionati

1990 1995 2000 2005 2006
Malattie Cardiocircolatorie 583.3 755.4 834.3 858.4 786.4
Malattie Neoplastiche 163.7 161.5 147.0 161.2 166.2
Malattie dell’Apparato digerente 114.4 138.6 120.9 143.2 134.3
Malattie Respiratorie 79.1 93.7 87.1 92.6 79.1
Malattie Infettive 11.1 16.0 22.0 23.0 21.1
Tubercolosi 5.6 11.0 18.0 18.9 17.7

Fonte: World Health Organization[1].

Al momento dell’indipendenza La Moldavia, al pari delle altre repubbliche dell’URSS, si ritrovò con una rete ospedaliera sovrabbondante e inefficiente: 265 ospedali, tra strutture centrali specialistiche e piccoli centri rurali, con un rapporto di 11 letti per 1000 abitanti. Era un sistema (il modello Semashko) che premiava molto più la quantità che la qualità, e che incentivava lo sviluppo di strutture pletoriche e l’assunzione di molto personale[2]. Tale politica è stata subito abbandonata con una riduzione drastica del numero delle strutture, che oggi sono 65 (quasi tutte pubbliche, prevalentemente concentrate nelle città, ed in particolare nella capitale Chinisau) e con il dimezzamento dei posti letto, oggi 5 per 1000 abitanti.

Nel gennaio 2004 è stata introdotta in Moldavia l’assicurazione sanitaria obbligatoria, che rappresenta la principale fonte di finanziamento dei servizi sanitari del paese (Figura 2). Il fondo è alimentato dalle imprese e dai dipendenti in proporzione al salario e dai lavoratori autonomi sotto forma di una quota fissa annuale. Chi non versa i contributi perde il diritto alla copertura assicurativa. I contributi per il resto della popolazione (bambini, pensionati, etc) sono pagati dal governo. Una recente survey ha rilevato che circa il 25% della popolazione (in larga parte appartenente ai gruppi più poveri) è priva di copertura per mancanza di contribuzione[3].

Figura 2. Flusso del finanziamento dei sistema sanitario in Moldavia

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Fonte.[3]

Anche se sulla carta esiste l’obbligo di garantire a tutti un pacchetto di servizi essenziali, gran parte delle prestazioni sono pagate out-of-pocket, di tasca propria, dai pazienti sia formalmente (sotto forma di co-pagamento), sia informalmente (sotto forma di mance, pratica molto diffusa).
La spesa sanitaria annua pro-capite totale è di $ 236, metà della quale pubblica (assicurazione sanitaria obbligatoria, budget statale, aiuti internazionali), metà privata (out-of-pocket formale, in larga parte assorbita dall’acquisto dei farmaci) (Figura 3). Dato che non vengono conteggiati i pagamenti informali (mance sotto banco), la quota della spesa sanitaria privata è certamente più alta.

Figura 3. Distribuzione della spesa sanitaria per fonti di finanziamento.

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Nonostante la cura dimagrante inflitta alla rete ospedaliera, gli ospedali continuano ad essere il centro dell’assistenza sanitaria. Nel 1997 è stata formalmente istituita l’assistenza sanitaria di base, basata sulle figure del medico di famiglia (con l’istituzione di scuole di specializzazione ad hoc), scelto liberamente dai pazienti e remunerato a quota capitaria. Centri di medicina di famiglia (nelle realtà urbane) e centri della salute (nelle realtà rurali) dovrebbero consentire – sulla carta – l’accesso ai servizi essenziali a tutta la popolazione (garantito con l’art. 36 della Costituzione).
Tuttavia – come si afferma nel documento dell’OMS (in risorse) – il livello d’informazione della popolazione sull’assicurazione sanitaria obbligatoria e sul pacchetto di prestazioni essenziali è molto basso. “Le prossime riforme – conclude il documento – dovranno affrontare le questioni chiave delle diseguaglianze nell’accesso, nei benefici e nei risultati di salute”.

Risorsa
Rifat Atun, Erica Richardson, Sergey Shishkin, Gintaras Kacevicius, Mihai Ciocanu, Valeriu Sava. Moldova: Health system review. Health Systems in Transition 2008; 10(5): 1–138. [PDF: 2,17 Mb]

Bibliografia

  1. WHO. World health statistics 2009. Geneva: WHO, 2009.
  2. Paesi dell’ex-modello Semashko. In Gavino Maciocco. Politica, salute e sistemi sanitari. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2008.
  3. Rifat Atun, Erica Richardson, Sergey Shishkin, Gintaras Kacevicius, Mihai Ciocanu, Valeriu Sava: Moldova: Health system review. Health Systems in Transition 2008; 1-163.

10 commenti

  1. LA TUBERCOLOSI E’ RICORRENTE. ESISTONO OSPEDALI ADATTI E PERSONALE
    SANITARIO ALL’ALTEZZA DELLA SITUAZIONE?QUALI SONO? E IL LORO INDIRIZZO. GRAQZIE

  2. In risposta alla tua richiesta di precisazioni sul tipo di assistenza sanitaria fornita in Moldavia ai pazienti affetti da TB, segnaliamo il seguente articolo: Viorel Soltan, Asma Khalid Henry, Valeriu Crudu and Irina Zatusevskia. “Increasing tuberculosis case detection: lessons from the Republic of Moldova “ Bull World Health Organ. 2008 January; 86(1): 71–76.

    Angela Basetti e Lorenza Giannarelli

  3. mi ero attivato presso alcuni centri ospedalieri di Chisinau per conoscere ove e’ degente per tubercolosi pokmonare tale Alina Cevotar mia ex badante a ROMA anche per un supporto terapeutico come l’invio di medicinali ad oh- purtroppo per difficolta’ di limgua e collaborazione non sono riuscito a rintracciare questa signora della quale conosco le precarie condizioni economiche! Come fare? Qualcuno ha un idea? So che esistono per la TBC le benzodiazipine di certa efficacia. Bene grazie. con ossequi ANTONIO QUERCIA

  4. Gradirei sapere se la popolazione moldava è coperta da un’assistenza sanitaria statale oppure se si deve far ricorso a polizze assicurative. Grazie. Paola

  5. mi meraviglio delle cavolate chi ha scritto sta cosa sulla Moldavia,, andate a vedere come vive la gente in campagna… GIRANO CON DEI MACHINONI E DELLE VILLE CHE QUI IN iTALIA SE LE SOGNANO..cmq la gente muore dai tumori altro che tuberculose,,, una generazione come quella dei miei genitori 1949 ed in sù… se andate al cimitero vedrete che la gente muore a 60 anni ed anche meno e la magior parte dai tumori,, Si la Moldavia è piccola ma ha tante cose belle che portano alla ricchiezza di questo piccolo teritorio che è una frontiera fra l’Europa e l’Est un paese che è di transito di tutti gli affari sporchi fra i paesi grandi dell’EUROPA,,e smettete di abbassarla più di quella che è LA MOLDAVIA E SUPER BELLA e meno malata di mente e meno razzista,

    1. Viktoria.Non sai nemmeno quello che dici il tuo posto è sul carrozzone di Facebook. Questo documento è informativo della gestione della sanità in Moldavia non fa riferimento a problematiche di razza. Ci sono fonti e riferimenti non c’è niente di inventato e che la Moldavia sia la nazione più povera dell’europa non è una novità.
      Lo dimostra il fatto che sono tutti qui. Ma se non ti informi è un problema tuo.non nostro.
      In Italia siamo pieni di moldavi ne conosco molti al lavoro sono persone splendide e brave al lavoro. Mica dicono le stupidaggini che dici tu

    2. ma sei matto? io ci sono andata nella campagna moldava a settembre scorso e sti macchinoni-sic- di cui deliri li avrai visti in televisione o sotto effetto del vs. vinaCCIO! una popolazione, un paese più povero lli ho visti si e non in Africa, ma voi dovreste essere in europa (quella geografica) . ma smettila di raccontare balle.

  6. Bisogna saper essere poveri anche con dignita’ e rispetto per se stessi. La poverta’ fa paura in un mondo privo di ogni dignita’ umana e servo del soldo.
    gli esseri umani schiavi in tempo di pace,carne da macello in tempo di guerra

  7. cortesemente chiedo se si deve fare una assicurzione sanitaria per moldavi che rientano adesso in moldavia, prima residenti all’estero (italia).
    Grazie

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