Liberating the NHS. Svolta shock nella sanità inglese

Gavino Maciocco

Il Servizio Sanitario Nazionale inglese (National Health Service – NHS) cambia di nuovo. Tutto il potere ai medici di famiglia e ai pazienti.


E’ un nostro privilegio essere i custodi del NHS, dei suoi valori e dei suoi principi. Il NHS è una grande istituzione nazionale. I principi su cui fu fondato sono importanti oggi come lo erano allora: gratuità nel punto di erogazione e accessibilità a tutti sulla base del bisogno e non sulla capacità di pagare. Ma noi riteniamo che possa migliorare molto – sia per i pazienti che per i professionisti”.

Con questo incipit si apre il Libro bianco pubblicato dal Ministero della sanità che, a sole sei settimane dall’insediamento del nuovo governo guidato dal leader conservatore David Cameron, preannuncia profondi cambiamenti nelle politiche e nell’architettura del NHS.

Equity and excellence: Liberating the NHS[1]. Questo il titolo del documento che, in 57 pagine, illustra il piano che nei prossimi 3-4 anni dovrebbe “liberare” da lacci e laccioli il servizio sanitario inglese (il piano non si applica a Scozia, Galles e Irlanda del Nord), conferendogli più efficienza e qualità, e maggiore vicinanza ai pazienti.

La filosofia generale del progetto di riforma è sintetizzata nel seguente passaggio: “Le stanze dei bottoni del National Health Service (NHS) non saranno nel Ministero della sanità o negli uffici amministrativi perché il potere sarà affidato agli operatori sanitari e ai pazienti. Le stanze dei bottoni saranno negli ambulatori e nei reparti ospedalieri. Il governo libererà il NHS dall’eccessiva burocrazia e dal controllo politico, e renderà più facile per i professionisti fare le cose giuste per e con i pazienti, innovare e migliorare i risultati di salute. Noi daremo vita a un ambiente dove il personale e le organizzazioni godranno di maggiore libertà e di più chiari incentivi a crescere, ma si misureranno anche con le conseguenze degli errori commessi nei confronti dei pazienti che devono servire e dei contribuenti che li finanziano”.

Il provvedimento più radicale (e subito il più dibattuto[2,3,4]) è certamente l’abolizione (nell’arco di 2-3 anni) delle Strategic Health Authorities e dei Primary Care Trusts (PCTs); come se in Italia si cancellassero d’un tratto Regioni e ASL (senza ospedali). Particolarmente traumatica (anche in termini di perdita di posti di lavoro) è la chiusura dei PCTs, le strutture che attualmente gestiscono i servizi territoriali – comprese le attività dei medici di famiglia (General Practitioners – GPs) – e finanziano e commissionano le cure secondarie. La novità (una “novità” in parte già vista in passato) è che le funzioni di committenza e di relativo finanziamento delle cure secondarie (attività specialistiche e diagnostiche, e di ricovero ospedaliero) saranno trasferite ai GPs, ovvero a gruppi di GPs (practice) riuniti in Consorzi (è prevista la costituzione di 500 GP Commissioning Consortia in tutta l’Inghilterra). Questi Consorzi di gruppi di Medici di famiglia – che opereranno in collaborazione con altri professionisti e con la partnership delle comunità locali e delle autorità municipali – avranno il controllo dell’80% delle risorse del NHS.

Una volta usciti di scena i PCTs, le funzioni per così dire “pubbliche” del NHS (ricordiamo che i GPs sono, come in Italia, medici privati convenzionati) saranno svolte da una struttura creata ad hoc – NHS Commissioning Board – e dalle autorità municipali.

NHS Commissioning Board. Questo Comitato avrà tre principali funzioni:

  1. Assistere i Consorzi nell’attività di committenza: predisposizione di linee-guida su come migliorare l’attività dei servizi (es: migliorare le dimissioni ospedaliere, ridurre i tempi di degenza prima di un intervento, massimizzare il numero delle operazioni in day-surgery); definizione di modelli di contratti; definizione della struttura delle tariffe e degli incentivi; definizione degli standard di qualità; supportare i sistemi informativi per la valutazione delle performance; contrastare le diseguaglianze nei risultati di salute.
  2. Allocare le risorse ai Consorzi e controllarne l’utilizzo.
  3. Promuovere il coinvolgimento dei pazienti e del pubblico nelle attività di committenza.

Local Authorities. Alle autorità municipali saranno trasferite le funzioni di sanità pubblica (vaccinazioni, screening, controllo delle malattie infettive, etc). I Comuni inoltre parteciperanno alla programmazione socio-sanitaria e al contrasto delle diseguaglianze nella salute. E’ previsto un incentivo, “Health premium”, per promuovere la salute collettiva e per ridurre le diseguaglianze nella salute.

Sul versante dell’assistenza ospedaliera il Libro bianco conferma la scelta dei precedenti governi laburisti di semi-privatizzare gli ospedali, conferendogli il massimo dell’autonomia, accelerandone il processo: entro 2-3 anni tutti gli ospedali del NHS dovranno trasformarsi in Fondazioni (Foundation Trusts).

Una parte significativa del documento, forse la più originale e impegnativa, è dedicata al ruolo dei pazienti. Il titolo del capitolo “Nothing about me without me” è preso in prestito dal motto del Gruppo di Salisburgo, un’associazione internazionale nata per promuovere la centralità del paziente[5]. “Nessuna decisione che mi riguardi deve essere presa senza di me”: il Libro bianco si impegna ad attuare il principio della libertà di scelta dei pazienti del luogo di cura e della condivisione con i pazienti delle scelte assistenziali (incluse quelle di fine vita, con l’offerta del supporto ai pazienti che desiderano avere una “buona morte”).

Quella che viene promessa è una vera rivoluzione nell’informazione, che riguarda una serie di aspetti:

  1. L’informazione ai pazienti a) sui propri dati clinici in possesso dei medici di famiglia e di altri provider; b) sulle patologie, sui trattamenti disponibili, sugli stili di vita, su come avere cura della propria salute; c) sull’offerta dei servizi, compresi i dati sulla qualità degli stessi, che devono diventare di dominio pubblico.
  2. L’informazione da parte dei pazienti sulla loro esperienza di malattia, organizzata in forma di strumento di misura (Patient-Reported Outcomes Measures – PROMs), utile come feed-back per il sistema sanitario. E’ prevista l’istituzione di tanti Osservatori locali sulla salute (Local Health Watch) che avranno il compito di raccogliere le osservazioni (e anche le lamentele) dei cittadini e di utilizzarle per definire la programmazione locale dei servizi.
  3. L’informazione come nuovo modo di erogare l’assistenza. Saranno potenziati e diffusi i sistemi di comunicazione on-line in modo da rendere più efficienti e più comode le relazioni tra i pazienti e i loro curanti.

Aumentare le possibilità di scelta dei pazienti – chiarisce il Libro bianco – non è una strada a una sola direzione. In cambio di maggiore scelta e controllo sul sistema, i pazienti devono accettare la responsabilità per le scelte che compiono, l’aderenza ai programmi terapeutici e le implicazioni dei loro stili di vita.

Il Libro bianco è la cornice di un piano che va riempito di contenuti specifici, e infatti si conclude con un cronogramma fitto di scadenze. Nell’autunno 2010 sarà presentato in Parlamento il progetto di legge di riforma. Entro il 2013-14 il processo riformatore si dovrebbe concludere (con l’abolizione dei PCTs, con i GP Consortia che stipulano contratti con i providers e la trasformazione di tutti gli ospedali in Foundation Trusts).


Conclusione

La nuovo governo conservatore-libdem con la fulminea pubblicazione del Libro bianco sulla sanità lancia due messaggi, un nuovo e uno già visto.

Quello nuovo, e particolarmente promettente, riguarda l’impegno a mettere i pazienti al centro del NHS. E’ la prima volta che un sistema sanitario fa proprio lo slogan – “Nothing about me without me” – tipico dei gruppi più radicali in difesa della centralità dei pazienti. Sarà interessante vedere come sarà coniugato nella pratica, se sarà rivoluzione vera o se non sarà il pretesto per introdurre misure restrittive/punitive per coloro che si ammalano a causa dei loro stili di vita.

Quello già visto riguarda il trasferimento della committenza ai GPs. Portiamo indietro l’orologio di 20 anni e parliamo del “Fundholding” progettato dal governo Thatcher nel 1991. Il progetto fallì per l’ostilità dei medici e l’opposizione del partito Laburista, che vinse le elezioni nel 1997 cavalcando la protesta contro questa riforma. Ma il mondo è cambiato rapidamente e il Labour di Tony Blair con le sue riforme del 2003 e del 2006 ha spianato la strada alla completa liberalizzazione del NHS, progettata dall’attuale governo.

E’ una liberalizzazione radicale all’interno della cornice pubblica e universalistica, voluta dai fondatori del NHS. Lo conferma il Libro bianco che assicura la copertura finanziaria pubblica (in crescita) del sistema e la rinuncia a limitare i livelli di assistenza garantiti ai cittadini.

Risorsa

Department of Health. Equity and excellence: Liberating the NHS. Presented to Parliament by the Secretary of State of Health by Command of Her Majesty. July 2010. [PDF: 340 Kb]

Bibliografia

  1. Department of Health. Equity and excellence: Liberating the NHS. Presented to Parliament by the Secretary of State of Health by Command of Her Majesty. July 2010. [PDF: 340 Kb]
  2. Roland M. What will the white paper mean for GPs? BMJ 2010; 341:c3985.
  3. Ham C.  The coalition government’s plan for the NHS in England. BMJ 2010; 341:c3790.
  4. Walshe K. Reorganization of the NHS in England. BMG 2010; 341:c3843.
  5. Delbanco TL, Berwick DM, Boufford JL, et al. Healthcare in a land called peoplepower: nothing about me without me. Health Expect 2001;4:144–50.

Un commento

  1. La prima impressione è che si tratti di provvedimenti fortemente criticabili e dai quali dovremmo prendere le distanze: anche se, al contrario, già mi immagino schiere di epigoni nel nostro Paese.

    Il primo provvedimento è, in tutto e per tutto, un nuovo capitolo della deregulation, caratterizzato dalla rinuncia della mano pubblica a governare l’assistenza sanitaria e forse addirittura a fornire linee di indirizzo di salute pubblica: di pubblico rimane (per ora: ma per quanto? ed in che misura, rispetto alla crescita che la tecnologia impone alla spesa?) solo il finanziamento del sistema sanitario.

    L’aspetto considerato più innovativo, la responsabilizzazione dei pazienti, ha comunque ambiguità e rischi, soprattutto se coniugato al punto precedente, alla deregulation. Non si può pensare che la maggioranza della popolazione possa in breve tempo sviluppare la capacità di selezionare criticamente, nella babele di informazioni in cui tutti navighiamo, quelle qualificate, e non condizionate da interessi di parte (professionisti, industria farmaceutica, ecc.), sulle scelte che riguardano la salute. Non si può contrabbandare per libertà di decisione (comunque sacrosanta, soprattutto sui trattamenti di fine vita: nessuna nostalgia per il medico paternalista!) la negazione di ogni interlocutore istituzionale che agisca, almeno nelle intenzioni, nel supremo e prioritario interesse della salute dell’individuo e della popolazione.

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