Progressi della riforma sanitaria in Cina

Giorgio Cortassa, Zhang Junhua, Daniele Brombal, Liu Xifang

Nelle campagne, la copertura del nuovo Schema Medico Cooperativo Rurale (SMCR) ha raggiunto il 94% della popolazione. Malgrado i risultati sinora ottenuti, l’esito complessivo dello sforzo del governo cinese resta tuttavia ancora incerto e la semplice iniezione di fondi non sarà di per sè sufficiente a garantirne il successo.

Il vecchio Shutan se ne sta a capo chino sulla spianata polverosa del villaggio Dongfeng (Vento dell’Est), trecento chilometri a sud di Pechino. “Mia figlia si è ammalata di leucemia nel 2005”, racconta il vecchio, “l’abbiamo portata all’ospedale di contea, dove è rimasta alcuni mesi prima di essere trasferita a Tianjin. Le cure erano molto costose: dando fondo ai nostri risparmi e chiedendo aiuto a parenti ed amici abbiamo racimolato 60.000 yuan (ca. 7.000 Euro; 1 Euro = 9 yuan)1, ma poi non ce l’abbiamo più fatta. Siamo stati costretti a interrompere le cure e mia figlia è tornata a casa. E’ morta nel 2007, a vent’anni” [2].

La riforma sanitaria in atto nella Repubblica Popolare Cinese, tesa a garantire maggiore accesso e qualità alle cure, rappresenta per la leadership cinese una delle sfide più formidabili di questo inizio XXI secolo. Questo articolo intende presentare un quadro sintetico dei provvedimenti tesi a riportare equità ed efficienza in un sistema dal cui funzionamento dipende la salute di un quinto dell’Umanità.

2. Evoluzione del sistema sanitario cinese 1979-2009

Dalla fine degli anni ’70 alla metà degli anni ’90 l’obiettivo del governo cinese in ambito sanitario fu l’espansione delle capacità e risorse ereditate dal periodo maoista, relativamente basiche. Nei trent’anni trascorsi dalla salita al potere di Deng Xiaoping all’ingresso nel nuovo millennio, si fece ricorso ad una decentralizzazione spinta in termini di programmazione e finanziamento della sanità, con l’introduzione di meccanismi for-profit tesi, secondo le intenzioni del governo, ad ottenere uno sviluppo rapido e flessibile del sistema.

Tale impostazione portò ad un rapido incremento delle risorse materiali (infrastrutture, equipaggiamenti) a disposizione del sistema sanitario, traducendosi d’altro canto nell’introduzione di meccanismi di mercato destinati a portare nel corso degli anni a distorsioni di rilievo.

Nella seconda metà degli anni ’90, di fronte alle evidenti difficoltà di accesso ai servizi, alla ricomparsa di malattie infettive virtualmente eradicate ed alla difficoltà di governare un settore sanitario sempre più spinto verso la generazione di profitto (per gli ospedali, l’industria farmaceutica, i medici), ebbe inizio un timido, ancora non strutturato, re-ingresso dello Stato nella sanità, in termini sia di finanziamento che di programmazione.

Una decisa sterzata verso un approccio più attento nei confronti delle necessità sanitarie della popolazione si ebbe nel 2003, quando le problematiche strutturali ed organizzative si manifestavano oramai in maniera macroscopica. Esse possono essere così riassunte:

• Notevolissimo aumento delle spese mediche, specialmente di quella direttamente a carico del paziente (vedi Tabella 1).
• Assenza di equità nel servizio (la Cina figura al 188mo posto su 192 paesi nel World Health Report del 2000)[3].
• Indebolimento della responsabilità del governo.
• Disequilibrio nello sviluppo e nell’allocazione delle risorse tra aree urbane ed aree rurali.
• Scarsità di controllo e confusione nella produzione e nel marketing di farmaci e prodotti sanitari.

Tabella 1. Spesa Sanitaria e Reddito 1980-2004

3. I principi alla base della riforma 2003-2009

Nel 2003, il governo cinese ha avviato un ambizioso programma di riforma sanitaria, destinato a concludersi nel 2020, basato su una serie di principi guida:

• Orientare il servizio a beneficio della popolazione, costruendo un sistema sanitario rispondente a necessità e caratteristiche economico-istituzionali cinesi.
• Dare priorità alla prevenzione ed alle zone rurali.
• Fornire una copertura sanitaria di base a tutta la popolazione.
• Perseguire equità ed efficacia, integrando ove necessario meccanismi di mercato e ruolo guida del governo.
• Promuovere l’integrazione tra medicina Occidentale e Medicina Tradizionale Cinese.

Il piano di implementazione di questi principi prevede l’ottenimento di una copertura sanitaria di base per tutta la popolazione entro il 2020. Ad oggi, gli strumenti principali utilizzati per realizzare gli obiettivi di Pechino sono il potenziamento del sistema assicurativo sanitario pubblico, del sistema di salute pubblica ed igiene di base e del sistema di gestione degli ospedali, oltre al rafforzamento nella formazione delle risorse umane.

In tempi recenti, il governo ha altresì rivolto la sua attenzione all’introduzione di un nuovo regolamento per la produzione e la commercializzazione dei presidi farmaceutici, con sviluppo di una lista nazionale di farmaci essenziali.

4. Il Piano di Azione per il triennio 2009-2011

Per l’implementazione della riforma nel triennio 2009-2011 il governo cinese ha deliberato un finanziamento straordinario di 850 miliardi di yuan, pari a circa 100 miliardi di Euro, da aggiungersi al bilancio ordinario della sanità.

Coerentemente con le aree prioritarie dell’azione governativa, tali risorse sono destinate a finanziare il sistema delle assicurazioni sanitarie di base, il potenziamento generale del servizio di salute pubblica, l’ammodernamento delle infrastrutture ospedaliere (in particolare rurali), il miglioramento della gestione ospedaliera, la formazione del personale e l’introduzione ed incentivazione all’uso dei farmaci essenziali.

5. Lo stato di avanzamento della riforma nel 2010

Attualmente, l’87% della popolazione cinese è coperta da uno degli strumenti assicurativi governativi. L’elemento di novità più rilevante è l’estensione della copertura assicurativa nelle aree urbane, dove all’Assicurazione Medica di Base per i lavoratori (assicurazione sociale finanziata da contribuzioni del datore di lavoro e, in misura minore, del lavoratore) è stata affiancata l’Assicurazione Medica di Base per i residenti urbani, tesa a coprire bambini in età pre-scolare, anziani, disoccupati, ecc.

La copertura congiunta di questi strumenti in contesto urbano ha raggiunto nel 2010 i 410 milioni di persone, pari a circa il 70% della popolazione urbana. Nelle campagne, la copertura del nuovo Schema Medico Cooperativo Rurale (SMCR) ha raggiunto il 94% della popolazione. Il premio assicurativo minimo annuale è stato innalzato a 140 yuan pro-capite (120 a carico del governo, 20 del singolo utente). Tale aumento ha permesso l’estensione dei servizi coperti dall’assicurazione, con l’inclusione nel pacchetto di alcune spese ambulatoriali riconducibili a condizioni croniche e l’aumento dei rimborsi per le spese di ricovero (nei piani del governo, i rimborsi dovrebbero raggiungere il 50% delle spese ambulatoriali ed il 60% delle spese in ospedalizzazione).

Per quanto riguarda i farmaci essenziali, sono stati individuati 307 principi attivi la cui qualità, prezzo e modalità di commercializzazione sono stati standardizzati. Tali farmaci vengono attualmente utilizzati dal 60% delle strutture sanitarie cinesi. È stata inoltre avviata la raccolta dati informatici relativi al monitoraggio dell’efficacia, costo/efficacia ed effetti collaterali di tali presidi.

Sul piano delle infrastrutture, sono stati ristrutturati o costruiti ex-novo 830 ospedali di contea (1/3 del totale), 1.900 centri sanitari di township (o di “xiang”, per usare la dizione cinese), oltre a 1.250 centri di salute di quartiere urbani e 8.000 ambulatori di villaggio in aree rurali. Inoltre, sempre a rinforzo della medicina rurale, circa 5.000 giovani medici sono stati inviati con sponsorizzazioni governative in aree più o meno remote per lavorare in affiancamento ed a sostegno dei medici di villaggio e di township. Il ricambio generazionale dei medici di base a livello rurale è stato inoltre sostenuto da un programma di formazione per 15.000 nuove unità di personale sanitario.

Sul piano della prevenzione, è cominciata nel 2010 l’immunizzazione contro il virus della Epatite B di 28,1 milioni di cinesi al di sotto dei 15 anni di età, mentre per quanto riguarda le cure primarie nel corso del 2010 dovrebbero essere operati per cataratta – a totale carico del governo – 350.000 pazienti non-abbienti. In entrambi i casi si tratta di attività sviluppate come supporto ulteriore alle consuete attività di prevenzione e cura, utilizzando i citati finanziamenti straordinari della riforma in corso.

Particolarmente interessante l’attività di sviluppo della gestione ospedaliera, area in cui si concentra una percentuale considerevole della spesa sanitaria. Sedici aree urbane sono state selezionate come sedi di progetti pilota all’inizio del 2010, con l’intento di esplorare nuovi meccanismi di gestione, con particolare riferimento a percorsi clinici, meccanismi di compenso dei costi, valutazione delle prestazioni sanitarie e della qualità dell’assitenza.

Il 25 ottobre 2010 il Ministero della Sanità cinese ha reso noti alcuni dati preliminari relativi all’adozione di protocolli di cura e di percorsi clinici in 54 ospedali, a carico di 8.826 pazienti. I risultati, pur con eccezioni che necessitano di ulteriore analisi, dimostrano una generale riduzione del costo delle cure e della degenza media per i pazienti che hanno seguito percorsi clinici standardizzati. La riduzione media della durata di degenza è stata di 3,93 giorni nell’Ospedale Universitario “Huaxi” di Chengdu, mentre il costo del ricovero è calato del 33,4% nell’Ospedale del Popolo di Jilin. Attualmente sono stati sviluppati 112 percorsi clinici e l’obiettivo per il 2011 è quello di arrivare alla definizione di 300 di tali protocolli relativi alla diagnosi e cura delle più frequenti affezioni riscontrate in regime di ricovero. La sperimentazione è arrivata nel 2010 ad interessare 110 strutture ospedaliere di secondo e terzo livello[4].

6. 2010: elementi di discontinuità?

In termini generali, la riforma si muove nell’alveo tracciato sin dal 2002-2003: forte ruolo del Stato, sistema assicurativo a guida governativa, priorità alle fasce di popolazione più svantaggiate.

La notizia apparsa lo scorso settembre su numerosi media cinesi, secondo cui il Consiglio di Stato si appresterebbe a varare misure tese ad incoraggiare l’investimento privato in sanità, potrebbe altresì costituire un elemento di discontinuità rispetto al recente passato.

Secondo un rapporto stilato dall’organo principale di programmazione economica cinese (l’NDRC, National Development Reform Commission) e sottoposto al Consiglio di Stato, il supporto finanziario da parte del governo dovrebbe essere concesso egualmente alle strutture private come a quelle pubbliche. Inoltre, maggiori finanziamenti governativi dovrebbero essere incanalati verso le aziende private che decidano di investire in ambito sanitario, in particolare in settori ad alto contenuto tecnologico.

Le misure, che avrebbero dovuto essere rese pubbliche a fine ottobre 2010, sono ancora allo studio del Consiglio di Stato. Non è chiaro, allo stato attuale, se tali misure si muoveranno verso un modello di sanità convenzionata simile a quello in uso in molti paesi occidentali (Italia compresa). Quello che è chiaro, tuttavia, è la rilevanza attribuita al provvedimento dal governo cinese e dalle autorità sanitarie[5,6].

Il 15 ottobre scorso, il Ministro della Sanità Chen Zhu ha fatto visita a colui che i giornali cinesi hanno soprannominato “vecchio Zhen”, al secolo sig. Zhen Shengui, lavoratore migrante malato di leucemia. Sul vecchio Zhen i riflettori sono puntati dall’inizio di agosto 2010, quando il giornale ufficiale del Ministero della Sanità pubblicava un lungo articolo-appello intitolato “Voglio vivere, chi mi può aiutare?”, in cui veniva raccontata la storia del lavoratore migrante. Il vecchio Zhen è attualmente ricoverato in un ospedale privato. In occasione della sua visita, il Ministro Chen Zhu ha dichiarato: “la vicenda di Chen Zhu [dimostra che] oltre agli ospedali pubblici, anche quelli privati possono svolgere una funzione importante in termini sociali e di protezione del bene comune” [7,8].

7. Considerazioni conclusive

In conclusione, come si evince anche dai numeri che descrivono lo sforzo del governo cinese, il compito che il Ministero della Sanità si trova ad affrontare ha portata ciclopica, proporzionale alle ben note “dimensioni cinesi”.

Malgrado i risultati sinora ottenuti, l’esito complessivo di tale sforzo resta tuttavia ancora incerto e la semplice iniezione di fondi non sarà di per sè sufficiente a garantirne il successo. In questa prospettiva, l’esperienza di paesi con sistemi sanitari avanzati puó fornire alla Repubblica Popolare un supporto certo quantitativamente ininfluente, ma potenzialmente assai importante sul piano qualitativo ed a vantaggio – nella nostra era di rapida globalizzazione – non solo della Cina, ma di tutta l’Umanità.

Giorgio Cortassa, Daniele Brombal e Liu Xifang lavorano per la Cooperazione Italiana allo Sviluppo in Cina, settore sanitario.

Zhang Junhua è vice direttore del centro di sviluppo risorse umane del Ministero della Sanità cinese (Health Human Resources Development Center / MoH P.R.China).

Nota

Il reddito contadino pro-capite medio è di ca. 5.000 yuan all’anno (600 Euro).

Bibliografia

1. Dove non altrimenti specificato, i dati citati in questo articolo sono tratti dalla presentazione “The Progress of Chinese Health Reform”, resa dal dott. Zhang Junhua nel corso del seminario Developing Welfare Intruments for the Health Care Sector: Reform Perspectives from the P.R.China, Dipartimento di Studi sull’Asia Orientale, Università Ca’ Foscari, 31 maggio 2010.
2. Daniele Brombal, “Riforma del welfare sanitario, stabilità sociale e sviluppo economico”, in Mondo Cinese N.142, giugno 2010, pag.77.
3. World Health Organization. The WHO Health Report 2000. Health System: Improving Performance. WHO library catalog, 2000.
4. “Linchuan Lujing Shidian Chujian Chengxiao” (La sperimentazione dei protocolli di trattamento ottiene i primi risultati), in Jiankang Bao (Giornale Salute), 26.10.2010.
5. “Guojia Fazhan Gaige Wei Zhuajin Guache Luoshi Minjian Touzi Jiankang Fazhan Zhengce Cuoshi” (La Commissione Nazionale di Sviluppo e Riforma pone la massima attenzione su adozione ed implementazione di provvedimenti tesi allo sviluppo dell’investimento privato in sanità) (ultima consultazione 31.10.2010).
6. “Rules on Private Capital in Health by Oct-end: NDRC”, China Daily, 28.09.2010.
7. “Wo Xiang Huo, Shei Neng Bangzhu Wo?” (Voglio vivere, chi mi può aiutare?), in Jiankang Bao (Giornale Salute), 02.08.2010.
8. “Chen Zhu Kanwang Lao Zhen” (Chen Zhu fa visita al vecchio Zhen), in Jiankang Bao (Giornale Salute), 18.10.2010.