La fine del sistema sanitario inglese

Gavino Maciocco

“La risposta politicamente corretta al governo non può essere che una: “Mad” (Sono Matti)”. BMJ


Abbiamo trattato la questione della riforma del servizio sanitario nazionale inglese (NHS) proposta dal nuovo governo Cameron in due precedenti post, del 2 settembre 2010 Liberating the NHS. Svolta shock nella sanità inglese e del 2 novembre 2010 I medici inglesi contro la riforma del NHS.

In estrema sintesi la proposta del governo mira a ridurre drasticamente il ruolo dello stato nella sanità con l’abolizione delle strutture organizzative pubbliche del sistema sanitario, destinate a essere sostituite da associazioni private di medici di famiglia, GP Commissioning Consortia. L’obiettivo finale è quello di ridurre la spesa sanitaria e di aumentare la competizione con una rafforzata presenza del settore privato.

Il progetto di riforma viene presentato nel luglio 2010 e inizia una discussione con le rappresentanze sociali e le categorie interessate (in particolare i medici) che allora si prevedeva lunga e animata. Una riforma meno radicale, come quella della Signora Thatcher approvata dal Parlamento nel 1991, richiese tre anni di gestazione e un avvio molto graduale.

In questo caso invece il governo ha bruciato le tappe presentando la proposta di legge in parlamento a metà di gennaio 2011 e indicando nel 1° aprile 2012 la data dell’intera, piena operatività della riforma.

Come chiameresti un governo che si getta a rotta di collo nella più vasta riforma del NHS dei suoi 63 anni di storia e nello stesso tempo cerca di farla portando a casa un risparmio senza precedenti? La risposta politicamente corretta non può essere che una: “Mad” (sono matti)[1]

Questo è l’incipit dell’editoriale del BMJ pubblicato all’indomani della presentazione del disegno di legge di riforma in Parlamento. Poiché il BMJ (British Medical Journal) è l’organo ufficiale della BMA (British Medical Association) l’editoriale – come il resto degli articoli contenuti negli ultimi numeri della rivista, e relative copertine (Figura 1) – è una aperta dichiarazione di guerra dei medici contro il governo. La stessa cosa avvenne nel 1948 quando il governo laburista istituì il NHS; allora la guerra dei medici fu lanciata in nome della libertà professionale e contro l’intervento dello stato nella sanità. Oggi avviene per motivi esattamente opposti. Scrive un medico di famiglia sul BMJ: “Il mondo ha bisogno di sistemi sanitari più nazionalizzati per rimuovere l’ombra del profitto dalle decisioni mediche”[2].

Fondamentalmente si contestano due aspetti:

  1. Aver affidato interamente ai medici di famiglia (General Practitioners– GPs) la gestione finanziaria del sistema sanitario, attraverso il meccanismo della committenza (i consorzi dei GPs contratteranno con provider pubblici e privati prestazioni, volumi di attività, tariffe)
  2. L’enorme livello dei risparmi previsti: -4% della spesa sanitaria l’anno, per 4 anni.

Sul primo punto l’editoriale già citato fa notare che è dal 1991, dapprima con l’istituzione del Fundholding ed più recentemente all’interno dei Primary Care Trusts (PCTs), che i GPs sono coinvolti in attività di committenza con esiti complessivamente molto deludenti. E’ vero che qualche gruppo di GPs è riuscito a emergere e a svolgere positivamente questa attività, ma pensare che dal 1° Aprile 2011 tutti i GPs riescano a interpretare efficacemente questo ruolo è assolutamente irrealistico . Lo stesso Royal College of General Practitoners ha preso una dura posizione contro una riforma che “mette a rischio la stabilità del NHS e la salute dei pazienti più deboli e fragili: bambini con disabilità e anziani con comorbilità multiple”.

Sul secondo punto – i risparmi – molti autorevoli autori considerano del tutto lontano dalla realtà l’obiettivo di ridurre la spesa sanitaria di 4 punti percentuali l’anno. Il maggiore risparmio si dovrebbe realizzare smantellando le strutture organizzative pubbliche (PCTs e Strategic Health Authorities) e licenziando il personale. Ma si osserva al riguardo che questo stesso personale molto probabilmente sarà riciclato all’interno dei futuri consorzi di GPs per svolgere le indispensabili attività amministrative e contabili; è stato calcolato che le spese di gestione dei consorzi assommeranno a 25-35 £ pro-capite, un valore non lontano a quelle attuali dei PCTs.

Altri risparmi di sistema dovrebbero provenire dalla competizione tra providers. La riforma prevede infatti la liberalizzazione delle tariffe: gli stessi ospedali pubblici potranno ridurre le tariffe delle prestazioni per concorrere nel libero mercato della sanità. Anche qui non mancano le critiche: fino a che punto la competizione sulle tariffe non si scaricherà sulla qualità delle cure?

Stessi toni critici e per certi versi drammatici si ritrovano anche nell’editoriale dell’ultimo numero di Lancet[3], mitigati da un’iniziale ammissione. Il NHS ha bisogno di cambiamenti: lo dimostrano i dati di alcuni outcomes – come la sopravvivenza nei tumori (colon-retto, polmone, mammella, ovaia) – che pongono la Gran Bretagna in coda nelle classifiche dei paesi con analoghi livelli di ricchezza.

“C’è una crisi nel NHS”, si legge nell’editoriale. “La pubblicazione la scorsa settimana del progetto di legge di riforma (Health and Social Care Bill) segnala dei drammatici cambiamenti per il NHS, che stravolgeranno il modo in cui l’assistenza sanitaria e sociale sono erogate nel Regno Unito”. (…) “In un editoriale del 10.7.1948 intitolato ‘Our service’ – continua l’editoriale – Lancet così commentava l’istituzione del NHS:

“Ora che tutti hanno diritto all’assistenza sanitaria, i medici possono fornire le cure senza pensare al proprio profitto o al prezzo che dovrebbero pagare i pazienti e possono quindi svolgere il loro lavoro secondo le priorità mediche. La barriera economica ha naturalmente protetto i medici dalle persone che non avevano realmente bisogno, ma li ha anche allontanati da coloro che il bisogno veramente lo avevano”.

Adesso i GPs ritorneranno al mercato e decideranno quale assistenza potranno permettersi di fornire ai loro pazienti e chi sarà il prossimo provider. L’enfasi passerà dal bisogno clinico (la specialità dei GPs) al costo (un aspetto che i GPs non stati formati a valutare). I professionisti sanitari non possono dire che i cambiamenti non sono necessari. Ma riguardo ai cambiamenti previsti dalla riforma c’è una tale incertezza e preoccupazione da richiedere di fermarsi, imparare dal passato e considerare quali sono i cambiamenti veramente necessari per la salute dei pazienti.

Altrimenti, la nuova legge significa la fine del NHS.

Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità pubblica, Università di Firenze

Bibliografia

  1. Dalamothe T, Goodle F. Dr. Lansley’s Monster. BMJ 2011; 342:d408.
  2. Des Spense. Greed isn’t good. BMJ 2011; 342:d524.
  3. Editorial. The end of our National Health Service. Lancet 2011; 377: 353.

7 commenti

  1. Non si può non guardare con preoccupazione a quanto avviene nel Regno Unito. Se il nostro SSN è nato trent’anni dopo il NHS, ora c’è il rischio che la latenza tra gli avvenimenti britannici e quelli italiani sia molto più corta. Che la deriva economicistica sia un problema europeo è indubbio, che si stia assistendo ad una progressiva erosione dei diritti, sacrificati sull’altare delle priorità contabili, è ormai un dato di fatto. In tutto questo, l’Italia del berlusconismo, anestetizzata dalla crisi di valori umani ed etici e dalla completa afasia progettuale sui grandi temi della politica, vivacchia discettando di mutande e prossimamente, di nuovo, di sondini nasogastrici. I medici inglesi danno di “pazzi” a dei governanti che scelleratamente, invece di migliorare il NHS, gettano via il bambino e l’acqua sporca. E noi medici italiani?

  2. In tutto questo non c’è nessuna motivazione oggettiva, prova ne è che il sistema sanitario statunitense, il più liberale possibile dove l’intervento dello stato era minimo e pure la spesa sanitaria era uscita fuori controllo ed il governo sta prendendo misure per aumentare l’interveto pubblico.
    Allora diciamo che la motivazione è solo ideologica o dietro spinte di cordate d’interessi.

  3. Da medico di medicina generale devo dire che il vero problema è l’esplosione dei costi in sanità che è continua ed esponenziale a fronte di risultati che non sono quelli sperati.
    Con la scusa della “prevenzione” (fasulla) e della medicina “difensiva” si eseguono una quantità di esami inutili, doppioni, fatti spesso solo per giustificare il ruolo dello “specialista” a fronte di una medicina di base che usa ancora il buon senso clinico e da tempo ha rinuciato a “prevenire l’imprevenibile”. Sarebbe invece il caso di stabilire meglio cosa e quanto deve coprire il SSN e lasciare che molta “fuffa” sia a diretto carico del cittadino, che, se vuole, può contribuire di tasca propria per quanto non strettamente indispensabile e garantire così a tutti un SSN meno costoso e più efficiente. Purtroppo intorno alla sanità ruotano interessi economici talmente forti che i “decisori” difficilmente riusciranno a prendere una decisione del genere. Così si spiega la riforma inglese: mettere i medici e il loro budget in conflitto coi pazienti! Magari così si imparerà a “risparmiare” ragionevolmente anche se dopo anni di abbuffata sanitaria, tirare la cinghia sarà dura.

  4. drasticamente.. ridurre le parcelle salate dei baroni della medicina
    che raramente fanno ricevuta fiscale.

    molto triste che chi ha fama applichi parcelle salatissime, applicate a pazienti non abbienti…. chi sa se si potra’ migliorare

    cordialita’ ileana

  5. Se si guarda con attenzione processi simili stanno accadendo anche in alcune regioni italiane. Si veda Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Veneto. In pratica si stanno avviando tagli indiscriminati senza strategia. E stiamo parlando di regioni con sistemi di livello buono/ottimo e in alcuni casi (vedi FVG) senza disavanzi.
    Il processo fa parte ormai di un disegno di riduzione della spesa corrente che non guarda alla qualità, anzi. In alcuni casi come i tagli alla scuola primaria,paradossalmente si incomincia dai servizi migliori.

  6. Ancora una volta assistiamo ad uno stato che fa politiche di servizio al modo di gestione privato, considerato (senza basarsi sulle evidenze disponibili) in grado di garantire efficienza.
    Questo avviene all’interno di una crisi “globale” prodotta proprio dalla egemonia che il “privato” ha avuto negli ultimi venti anni nella sua veste meno controllabile dalle rappresentanze elettive, quella finanziaria (dove la volontà di chi vota non conta nulla).
    Ne consegue a mio avviso che:
    1)il modo di gestione privato in sanità, in una ottica di popolazione, non fornisce alcuna evidenza di funzionamento;
    2)la azione di denuncia – quale quella fatta da Gavino in questa sede – è necessaria ma non è sufficiente;
    3)dobbiamo elaborare una proposta condivisa in grado di creare senso su una nuova sanità che vada oltre la coppia novecentesca privato- pubblico e questa potrebbe essere rappresentata dalla assunzione in sanità del modo di gestione ” comune”, anche a partire dalle indicazioni che fornisce Elinor OStrom ( premio Nobel 2009) per l’economia.

    Noi in Umbria stiamo costruendo con le associazioni consumatori, realtà di base, alcune società scientifiche ( SITI, CARD)e vari cittadini competenti una ricerca azione per trasfromare il pubblico in comune ( 24 febbraio ore 17 sala partecipaione provincia Perugia).

    Dobbiamo muoverci e presto, altrimenti non ci vuole molta immaginazione per pensare a cosa accadrà in Italia.

    Carlo Romagnoli

  7. Mi sembra che in Italia come ovunque o quasi, il dibattito sia stato deviato dal dibattito politico e culturale sul guadagnare salute per le nostre comunità, al risparmiare sui sistemi di welfare come condizione per lo sviluppo e quindi per il finanziamento degli stessi sistemi. E’ un errore ideologico pari se non più grave, di chi si ostinasse a non valutare l’ipotesi di cambiamenti anche nei sistemi maturi e avanzati. I sistemi sono riformabili per definizione, ma la spinta deve venire da evidenze epidemiologiche e scientifiche e non solo finanziarie, pur necessarie in questo quadro economico, dove le politiche in spending non sono attuabili.. Anche la ventata statunitense con le riforme di Obama sembra essere passata in secondo piano. Qui da noi poi, come detto da Zuppiroli, prioritariamente si parla d’altro.

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