La sostenibilità degli aiuti allo sviluppo per la salute

Daniele Ravaioli e Eduardo Missoni

Il nuovo fondo globale per la salute, una specie di assicurazione universale, portebbe la condivisione del rischio dal livello nazionale a quello globale, spostando il focus dal livello-paese a livello-individuo e, ovviamente dall’attenzione verso singole malattie ad un approccio integrato per la salute.

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L’economia globale ha mostrato nell’ultimo decennio una grande fragilità messa in evidenza dalla crisi finanziaria che, iniziata negli Stati Uniti e estesasi rapidamente agli altri paesi industrializzati, l’Europa in particolare, ha colpito duramente i paesi che contribuiscono maggiormente al sistema degli aiuti ai paesi in via di sviluppo.

Questa situazione di grande volatilità e incertezza futura ha avuto un impatto anche sul sistema sanitario globale. Nonostante la crescita costante dei flussi monetari sotto forma di Aiuto Pubblico allo Sviluppo (APS) indirizzati ai sistemi sanitari dei paesi in via di sviluppo (Figura 1) l’efficacia degli aiuti è ancora carente e la comunità internazionale è più che mai impegnata nella sfida per migliorarla[1].

Proprio in questa direzione un recente articolo[2] ha analizzato l’efficacia degli aiuti nella prospettiva dell’applicazione dei criteri della dichiarazione di Parigi (2005) e del piano d’azione di Accra (2008). Attraverso una ricerca focalizzata su 7 importanti donatori internazionali[3] scelti sia in base alla loro tipologia (bilaterali, multilaterali e Partnership Globali per la Salute – Global Health Partnerships – GHPs), sia rispetto alla modalità di finanziamento e all’ammontare dei flussi finanziari (questi donatori forniscono i due terzi di tutto l’APS per il settore sanitario), gli autori hanno analizzato l’efficacia dell’aiuto in termini di sostenibilità nel lungo termine.

Figura 1. Aiuto pubblico allo sviluppo, 2002-2006

La comunità internazionale ha più volte ribadito la necessità di interventi con un orizzonte temporale di lungo periodo e finanziamenti su base pluriennale (forum di Accra, 2008), ma in pratica alcune agenzie hanno continuato ad evitare questo approccio con motivazioni quali:

• la mancanza di volontà ad impegnarsi oltre il termine di singoli mandati governativi
• la possibilità di deviazioni legate alla corruzione e alla cattiva gestione locale delle risorse
• l’incapacità dei paesi riceventi di pianificare sul lungo periodo
• la poca flessibilità rispetto a nuove sfide emergenti
• la creazione di incentivi negativi per il sistema fiscale di finanziamento domestico.

Una maggiore prevedibilità e certezza dei fondi è invece necessaria e soprattutto è indispensabile nel settore sanitario, le cui caratteristiche specifiche, quali i costi ricorrenti del sistema, la lunga durata sia della formazione professionale del personale sanitario che di trattamenti per alcuni tipi di malattie (si pensi ai trattamenti antiretrovirali per l’HIV/AIDS), richiedono la sottoscrizione di piani di finanziamento pluriennali e fondi sicuri e costanti. Questo scenario è ulteriormente complicato da un’architettura degli aiuti altamente influenzata dalle priorità individuali e interessi particolari dei paesi donatori e, dall’altro lato, da una scarsa capacità istituzionale alla pianificazione di lungo periodo.

Il problema si manifesta con maggiore evidenza per le agenzie bilaterali spesso soggette a decisioni parlamentari annuali. Attori multilaterali e GHPs invece, nonostante siano partecipate dalle stesse agenzie nazionali, risultano influenzati in maniera molto minore da aspetti di natura politica, riuscendo sia a raccogliere un maggior volume di fondi (attraverso replenishment round pluriennali, impegni di lungo periodo e meccanismi di finanziamento innovativi) sia a finanziare lo sviluppo nel lungo periodo.

Ragionando sulla base della loro solidità e prevedibilità, gli impegni (commitments) dei donatori possono essere divisi in tre principali categorie:

1. “solidi” (Firm, da 1 a 5 anni);
2. “indicativi” ovvero soggetti alla disponibilità delle risorse finanziare (Indicative, fra i 4 e i 10 anni)
3. “potenziali” (Potential, fino a 15 anni).

In una ricerca dell’OECD del 2007 sulle pratiche di pianificazione finanziaria futura dell’aiuto è stato notato come tutti i donatori bilaterali tendano a lavorare con bugdet annuali “solidi”, mentre circa la metà di loro utilizza anche impegni “indicativi” di 3-4 anni. Gli attori multilaterali e i fondi globali tendono ad avere invece un’orizzonte temporale superiore lavorando con budget pluriennali di 6-7 anni (Comunità Europea) o replenisment rounds di 3-4 anni[4] (Figura 2).

Figura 2. Durata degli impegni finanziari di donatori selezionati

L’efficacia e la sostenibilità nel lungo periodo degli aiuti allo sviluppo dipende fortemente anche dalle strategie sanitarie nazionali e dagli strumenti e modalità usati per la loro distribuzione. Anche in questo caso vi è notevole differenza fra l’approccio dei donatori bilaterali, che tendono a sostenere le strategie pluriennali (3-5 anni) dei paesi riceventi attraverso SWAP (Sector Wide Appproach) o PRS (Poverty Reduction Strategies), e quelle di organizzazioni di partnership globali, come Global Fund e Gavi, che invece rendono disponibili i fondi in base alle proposte di finanziamento presentate dai paesi beneficiari sulla base di bandi e criteri emessi da quelle stesse Organizzazioni.

É da notare come il Gavi grazie alla sua solida base finanziaria, ottenuta attraverso l’utilizzo di meccanismi di finanziamento innovativi come IFFIm (International Financial Facility for Immunisations) e AMC (Advance Market Commitment), sia in grado di impegnarsi su basi pluriennali in completa coordinazione temporale con le strategie settoriali dei paesi riceventi.

Questo ci permette di introdurre alcuni ragionamenti riguardanti le modalità e i canali di finanziamento. Su questo tema alcuni autori[5] hanno individuato una criticità fra il supporto al budget generale o settoriale e il finanziamento basato sui singoli progetti. Risulta infatti da queste ricerche che mentre la durata tipica del finanziamento basato sui singoli progetti si aggira intorno ai 5 anni per i finanziamenti dei budget settoriali, quindi attraverso l’utilizzo del sistema governativo, la durata media dei fondi si attesta intorno ai 2-4 anni. I ricercatori e gli studiosi dell’efficacia dell’aiuto allo sviluppo vorranno sicuramente approfondire le possibili conseguenze di questo importante trade-off.

Tornando alla nostra domanda iniziale sul come migliorare la sostenibilità del lungo periodo dell’aiuto indirizzato ai sistemi sanitari, è possibile individuare alcuni spunti di riflessione e nuove direzioni di ricerca. Nel presentare in Italia il Rapporto Mondiale della Sanità 2010[6] il direttore del Dipartimento sul Finanziamento dei Sistemi Sanitari del WHO e curatore del Rapporto, David Evans, ha sottolineato come esistano alcune grandi questioni sanitarie globali, ma anche come le possibili soluzioni debbano essere applicate e tradotte nel rispetto dei sistemi locali.

La ricerca cui abbiamo fatto riferimento mostra il vantaggio in termini di sostenibilità finanziaria (disponibilità di base finanziaria nel lungo periodo) delle GHP, grazie alla loro modalità di raccolta e minore dipendenza da vincoli e ostacoli esterni (in particolare quelli politici).

D’altra parte sono stati più volte segnalati i danni prodotti da quelle stesse iniziative (vere e proprie nuove e non auspicate organizzazioni globali) in termini di frammentazione dell’aiuto, che contravvengono ad altri criteri di efficacia, quali l’armonizzazione e l’allineamento.

Spingendo oltre la riflessione sulla sostenibilità e l’opportunità di riunire le risorse da destinare alla salute, si potrebbe guardare anche alla recente proposta di alcuni autori[7], certamente provocatoria, per la costituzione di un “Global Social Health Protection Fund” (Fondo Globale per la Protezione della Salute) che prende ispirazione proprio da i vantaggi in termini di messa in comune delle risorse finanziarie (pooling) sopra descritti offerti da partnership globali come il Global Fund per l’HIV, Tubercolosi e Malaria, ma senza sposarne l’approccio mono- o pauci-tematico. Il nuovo fondo globale per la salute, come una specie di assicurazione universale, sfrutterebbe economie di scala finanziarie per portare la condivisione del rischio dal livello nazionale a quello globale, spostando il focus dal livello-paese a livello-individuo e, ovviamente dall’attenzione verso singole malattie ad un approccio integrato per la salute. Infine, assicurerebbe lo svincolamento dell’aiuto dalla dipendenza da priorità politiche che non sempre rispondono a obiettive priorità geografiche ed epidemiologiche, né ai veri bisogni dei paesi riceventi.

Incanalando verso un fondo di questo tipo tutte le risorse destinate all’aiuto allo sviluppo in sanità, ivi incluse quelle generate dai meccanismi di finanziamento innovativi (come ad esempio l’IFFIm) si potrebbero aprire nuove frontiere in termini di volumi di risorse finanziarie disponibili sul lungo periodo, gettando le premesse per una reale efficacia di quelle stesse risorse anche in termini di titolarietà (ownership), allineamento, armonizzazione, risultati e responsabilità (accountability).

La vere sfide sarebbero ancora una volta la governance e la gestione del Fondo.

Daniele Ravaioli e Eduardo Missoni. Global Health and Development – CERGAS, Università Bocconi

Risorsa
Kenny C. What is Effective Aid? How Would Donors Allocate It? Policy Research Working Paper 4005. Washington, DC: World Bank, 2006. [PDF: 294 Kb]

Bibliografia

1. OECD. Aid Effectiveness: A progress report on implementing the Paris Declaration. Third High Level Forum on Aid Effectiveness, 2–4 September 2008. Accra: OECD, 2008.
2. Dodd and Lane. Improving the long-term sustainability of health aid: are Global Health partnerships leading the way? Health Policy and Planning 2010;25:363–371.
3. GAVI; Global Fund; Norvegia; Svezia; Regno Unito; Stati Uniti [inclusi PEPFAR, Millennium Challenge Corporation (MCC) e US Agency for International Development (USAID)]; e World Bank.
4. OECD. Donor practices on forward planning of aid expenditures. Policy Workshop on the challenges of Scaling Up at Country Level: Predictable Aid Linked to Results, Global Forum on development. Paris: OECD, 2007.
5. OECD.  Harmonising Donor Practices for Effective Aid Delivery. DAC Guidelines and Reference Series. Paris: OECD, 2003.
6. “Health System Financing and The Path to Universal Coverage: Something for Everyone?” Presentazione del WHR 2010 organizzata dall’area di ricerca “Global Health and Development” – CERGAS, Università Bocconi, 2 Dicembre 2010.
7. Ooms et al. Financing the Millennium Development Goals for health and beyond: sustaining the “Big Push”. Globalization and Health 2010; 6:17.