PIL: alla ricerca di un’alternativa

Rita Campi, Maurizio Bonati

Sta crescendo sempre più la consapevolezza della necessità di trovare indici complessi alternativi al Pil che consentano di valutare lo sviluppo di una nazione, di una regione e di un comune in modo da pianificare programmi di intervento per ridurre le disuguaglianze sociali e sanitarie.

I dati Eurostat[1] indicano che nessuna regione italiana è tra le prime 20 per il Pil (Prodotto interno lordo) pro capite nella classifica della UE27. Fatta 100 la media UE27, la prima a comparire in Italia è la provincia di Bolzano con un Pil del 137% lontano dal 343% di Londra (prima classificata), ma anche dal 172% di Praga (sesta classificata).
Nel mezzogiorno quattro regioni sono sotto il 75%, soglia fissata da Bruxelles per l’allocazione di fondi strutturati e di coesione per lo sviluppo economico delle aree più sfavorite (in Europa: Romania, Repubblica Ceca, Bulgaria e Ungheria). Si tratta di Calabria, Sicilia e Campania al 66%, Puglia al 67%.

Il tema delle disuguaglianze tra le regioni è un tema ricorrente anche negli interventi di Mario Draghi, governatore della Banca d’Italia. Ultimo in ordine cronologico quello di fine settembre in occasione della pubblicazione dello studio dell’Istituto dedicato alla qualità dei servizi pubblici italiani[2]. Il IV capitolo del rapporto è dedicato alla sanità e documenta che, sebbene la spesa sanitaria non si allontana dalla media europea per incidenza sul Pil (6,9% contro il 6,4% dei Paesi OCSE), quando si considerano altri indicatori (numero di ospedali o di medici, personale ospedaliero, etc.) non solo ci si allontana dall’Europa, ma ampia è la differenza tra le regioni italiane. Il Pil è quindi un indicatore di limitato valore per comprendere (e pianificare) lo “stato di salute” di una nazione, e in particolare quello dell’Italia.

Numerosi gruppi di ricerca, da anni si sono interessati alla costruzione di altri indici multidimensionali di sviluppo o di povertà che vadano “oltre il Pil”[3].

Per quantificare il processo di sviluppo di un Paese l’UNDP ha proposto nel 1990 l’Indice di Sviluppo Umano (ISU) che non solo pone attenzione alla crescita economica come misura del benessere di un Paese (lavoro) ma considera anche altre due dimensioni: aspettativa di vita (salute) e alfabetizzazione (istruzione)[4]. L’introduzione di questo indice ha destato molta attenzione, suscitando le aspettative sia da parte della comunità scientifica che di quella politica. Il suo utilizzo nel tempo è progressivamente aumentato. Viene utilizzato infatti:

1. per classificare i Paesi a livello internazionale;
2. per effettuare analisi comparative tra e all’interno di nazioni, regioni, aree;
3. per monitorare cambiamenti e progressi nel tempo;
4. infine come indice di riferimento in supporto a decisioni e programmazioni sociosanitarie.

E’ stato però oggetto anche di molte critiche: sulla scelta delle dimensioni considerate – perché non contempla il rispetto dei diritti umani, l’autonomia nazionale, la tutela dell’ambiente e dei beni culturali -; sulla pertinenza e appropriatezza delle tre dimensioni; sulla metodologia di calcolo che ha subito anche dei cambiamenti negli anni. Ma, in particolare, è la terza variabile, il Pil, quella che ha maggiormente suscitato discussioni perché incide in modo eccessivo nella stima del valore[5].

Per alcuni indicatori, (p.es., i tassi di mortalità infantile e materna, l’incidenza di alcune malattie, gli indici di contaminazione ambientale) è stata anche dimostrata un’elevata correlazione tra l’ISU e il Pil, seppure è necessario fare molta attenzione quando questi indicatori vengono impiegati nel confronto tra nazioni perché spesso risultano inappropriati[6]. Tuttavia, non si può dimenticare che l’ISU è stato ampiamente utilizzato:

1. affiancando o sostituendo il Pil
2. contribuendo a diffondere un’idea di sviluppo come fenomeno multidimensionale
3. facendo crescere la consapevolezza che bisogna orientarsi verso altri tipi di misurazioni.

L’ISU nazionale è stato anche disaggregato a livello regionale in Italia (ISU-It) e utilizzato per analizzare le disuguaglianze nella salute su base regionale, evidenziando che esiste un gradiente Nord-Sud, con un Nord più sviluppato rispetto al Sud (Figura 1)[7].

Figura 1. Mappa del valore dell’ISU-It per il 2007.

Anche la mortalità infantile e neonatale risulta fortemente e negativamente correlata all’ISU-It ad indicare che la mortalità precoce è più elevata nelle regioni del Sud che in quelle del Nord e dove si nasce di più (1,7 in Toscana vs 3,9 in Calabria)[8].

L’ISU-It si è, quindi, rivelato uno strumento utile per evidenziare disuguaglianze tra regioni anche con profili socio-economici simili, corroborati anche dai risultati ottenuti analizzando numerose variabili nei confronti regionali rispetto ai nazionali (andando quindi dal macro al micro)[9]. L’uso del Pil è poco accurato (preciso e specifico) rispetto ad un indice complesso perché, ad esempio non tiene conto della distribuzione del reddito. Il Pil rappresenta, inoltre, il valore della produzione lorda effettuata in un dato Paese e delle risorse disponibili per i cittadini. Un secondo limite del Pil concerne la sottovalutazione delle dimensioni di benessere relative alla qualità della vita, oltre al benessere materiale , sulla distinzione tra reddito che un territorio produce e reddito che riceve.

Per il Mezzogiorno italiano, ad esempio, c’è chi sostiene che il tenore di vita medio è molto più alto di quanto si creda; fatto questo da attribuire al più basso livello dei prezzi e alla maggiore quantità di tempo libero[10]. Quindi, il divario Nord-Sud esiste ed è molto ampio in termini di reddito prodotto, ma si riduce drasticamente se si considera il potere di acquisto del reddito disponibile, e addirittura si capovolge a vantaggio del Sud se si considera anche il tempo libero.

Alcuni tentativi di sostituire il Pil nel calcolo dell’ISU-it sono stati fatti introducendo correttivi per il potere d’acquisto regionale o utilizzando il reddito regionale medio. Ma oltre al Pil sono anche le altre due dimensioni che necessitano di ulteriore ripensamento.

Tra i possibili indicatori sintetici e multidimensionali, utilizzati per spiegare il livello di benessere in termini di salute delle regioni italiane, ne sono stati proposti esempi come il QUARS[11] e l’IPS[12]. La finalità è di considerare in modo formale anche aspetti inerenti alla qualità della vita e attribuire valore ai comportamenti e alle preferenze individuali e collettive, sottolineandone l’importanza per la salute.
Il QUARS, in particolare finalizzato alla valutazione dello stato di salute globale, utilizza anche indicatori soggettivi della soddisfazione dei cittadini per i servizi sanitari e una misura dell’investimento nella sanità rappresentato dalla spesa sanitaria. L’IPS, invece, misura la capacità/volontà di una comunità di realizzare politiche di promozione della salute, utilizzando indicatori sia oggettivi sia soggettivi relativi agli stili di vita individuali, alle condizioni socioeconomiche e ambientali, nonché al funzionamento dei servizi sanitari.

Entrambi gli indici, pur utilizzando indicatori differenti, sintetizzano dimensioni di benessere simili anche in termini qualitativi, mettendo in evidenza l’insufficienza del Pil pro capite e del reddito come unica (o prevalente) misura del benessere per descrivere il livello di sviluppo di un territorio.

Per valutare nel tempo l’efficacia di interventi sociosanitari in aree territoriali ristrette (Province e Comuni) sono stati sviluppati anche indicatori composti d’area. A questo proposito un’esperienza interessante è quella della provincia Monza-Brianza – nata da una collaborazione con Offerta Sociale, un’azienda consortile che gestisce e programma numerosi servizi sociali a tutela delle fasce deboli della popolazione -, che ha coinvolto 29 Comuni del Vimercatese-Trezzese. In particolare, per misurare la condizione del minore che vive in questa realtà locale (29 Comuni) è stato costruito un indice sintetico di deprivazione/svantaggio utilizzando i dati disponibili a livello territoriale, in modo da rappresentare il più fedelmente possibile la situazione del territorio per attuare e misurare i programmi di intervento pubblici e privati. Con la collaborazione degli enti locali è stato costruito un indice di dipendenza che caratterizza le carenze nelle quattro dimensioni considerate: dipendenza economica, dipendenza sociale, dipendenza sanitaria ed esclusione socioculturale.

Questo indice consente di fare una classificazione dei 29 Comuni: una posizione vicina allo zero indica una maggior dipendenza, al contrario una minor dipendenza colloca i Comuni nelle posizioni più alte della classifica.

Come mostra la Figura 2 , esiste una diversa distribuzione geografica dell’Indice di Dipendenza, che individua sia le differenze significative sia quali sono i Comuni dove i minori “stanno peggio” (valore 7-12) e dove “stanno meglio” (>17), consentendo quindi di stabilire più precisamente dove e su cosa è necessario investire per migliorare la condizione del minore nell’area considerata.

Sta crescendo sempre più la consapevolezza e la necessità di trovare indici complessi alternativi al Pil che consentano di valutare lo sviluppo di una nazione, di una regione e di un comune in modo da poter pianificare programmi di intervento per ridurre le disuguaglianze sociali e sanitarie.

Figura 2. Indice di Dipendenza (11-14 anni), 2005.

L’ISU è stata la risposta in proposito da parte delle Nazioni Unite, ma è ancora insufficiente ad esprimere la caratteristica oggi prevalente tra le nazioni e all’interno di queste: la disuguaglianza tra i cittadini. L’ISU ha quindi manifestato gli stessi limiti del Pil e quelli comuni ad altri indici complessi di area. Ne consegue che a tutt’oggi per “superare il Pil” è necessario partire dalle varie disuguaglianze cercando di comprendere quali sono le principali cause a partire dal livello locale delle comunità[3].

Rita Campi, Maurizio Bonati, Laboratorio per la Salute Materno-Infantile, Istituto Mario Negri

Bibliografia

1. EUROSTAT. [PDF: 12,3 Mb](accesso del 7 marzo 2011).
2. Bripi F, Carmignani A, Giordano R. Questioni di Economia e Finanza. Banca D’Italia 2011;84:5-43. www.bancaditalia.it (accesso del 7 marzo 2011).
3. Stiglitz JE, Sen A, Fitoussi JP. Report by the Commission on the Measurement of Economic Performanze and Social Progress. 2008. [PDF: 3,1 Mb ](accesso del 7 marzo2011).
4. Human Development Report. 1990 (accesso del 7 marzo 2011).
5. Clark R. World health inequality: Convergence, divergence, and development. Soc Sci Med 2011;72(4):617-24.
6. Marmot UK Hardback edition: The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better . London: Allen Lane, 2009.
7. Bonati M, Campi R. What can we do to improve child health in Southern Italy? PLoS Med 2005; 2: e250.
8. Campi R, Bonati M. Italian child health statistic review: births and deaths . Italian Journal Pediatrics 2007;33: 67-73.
9. Campi R, Bonati M. Nascere e crescere oggi in Italia. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2005.
10. Ricolfi L. Il Sacco Del Nord. Milano: Guerini Editore, 2010.
11. Segre E. Addio al Pil, dall’introduzione all’VIII Rapporto Quars. Come si vive in Italia? Rapporto QUARS, 2010  (accesso del 24 febbraio 2011).
12. Giunta della Provincia Autonoma di Trento, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari. Relazione sullo stato del ervizio sanitario provinciale, 2003. Rapporto epidemiologico– anno 2001. Trento.