Romania: un sistema sanitario in grave crisi

Marco Romanelli

Per uscire dalla crisi il governo rumeno sembra intenzionato a giocare una carta impopolare: l’aumento della compartecipazione alla spesa.

Con una popolazione in costante diminuzione a partire al 1989 a causa dell’emigrazione e della diminuzione delle nascite, la Romania presenta un livello di salute inferiore a quello degli altri paesi europei. La sua speranza di vita alla nascita al 2008 è di 73 anni (contro la media europea di 78,5 anni al 2005) e presenta valori di mortalità infantile fra i più alti di Europa (Tabella 1).

Tabella 1. Romania: principali indicatori sanitari

(Fonte: World Health Statistics 2010 –WHO)

Il sistema sanitario rumeno si basa su un sistema di assicurazione socio-sanitaria obbligatoria amministrato e regolato centralmente dal Fondo di Assicurazione Sanitaria Nazionale (NHIF). A livello centrale, un organo appositamente dedicato ( l’Agenzia Nazionale di Amministrazione Fiscale) è incaricato di raccogliere i soldi che derivano dal pagamento dei contributi per l’assicurazione socio-sanitaria per poi ridistribuirli (in modo “pesato”) perifericamente ai 42  Fondi di Assicurazione Sanitaria Distrettuali (DHIFs) responsabili della contrattazione dei servizi con i providers pubblici e privati (pagati in parte a quota capitaria e in parte a prestazione). Dal 1998 l’assicurazione sanitaria è diventata il principale meccanismo di contribuzione al finanziamento del sistema sanitario con un incremento costante della quota percentuale, dal 64,6% al 82,7% del 2004. In più, i lavoratori dipendenti pagano attraverso le tasse il 6,4% del proprio reddito (mentre i lavoratori autonomi pagano un 7%  e il datore di lavoro un altro 7%. Altre forme di finanziamento del sistema sanitario sono le forme di compartecipazione alla spesa (ticket) ed il pagamento diretto per alcuni tipi di servizi e di farmaci, non coperti o coperti solo parzialmente dall’assicurazione. I pazienti sono liberi di scegliere il provider di servizi a cui rivolgersi. Vi sono poi tutta una serie di categorie di persone che sono esenti da pagamento (disoccupati, militari e veterani di guerra, persone in malattia o in maternità, minorenni, etc…) e che dovrebbero essere coperti attraverso tassazione delle persone che lavorano[1]; la sproporzione generata tra le persone tassate (circa 4,6 milioni) e i milioni di persone esenti è uno dei principali motivi dell’enorme deficit accumulatosi nel tempo.

Nel tentativo di dare un po’ di ossigeno alla drammatica carenza di risorse finanziarie in cui versa il Ministero della salute rumeno , nonché per cercare di aumentare l’efficienza del sistema e per ridurre l’attuale alto tasso di corruzione che imperversa nei luoghi di cura e di assistenza, il governo avrebbe in programma di introdurre a partire da quest’anno un nuovo sistema di compartecipazione alla spesa sanitaria: il pagamento di 1 euro ogni volta che ci si reca dal medico di famiglia, di 3 euro per ogni visita specialistica e di 50 euro per ogni RMN (esclusi i trattamenti in emergenza). Ma, mentre il Ministero è convinto che, oltre ad apportare preziose risorse finanziarie, il nuovo sistema ridurrà sensibilmente gli accessi non appropriati agli ospedali rendendo i pazienti più responsabili, c’è chi pensa che le risorse derivanti dalla compartecipazione alla spesa rappresentino solo una goccia nel mare, soprattutto, se rapportate all’entità del deficit attuale. Inoltre, ritiene che in questo modo il rischio sia di rendere ancora più inadeguata l’offerta di cure e di assistenza: è probabile infatti che la maggior parte delle persone aspetterà l’aggravamento delle proprie condizioni di salute per recarsi dal medico, finendo quindi per assorbire ancora più risorse al già provato sistema sanitario rumeno.

Già adesso infatti il personale è insufficiente, i medici che lavorano negli ospedali fanno di norma turni di 36 ore e non di rado hanno in carico ognuno fino a 100 pazienti mentre gli infermieri sono costretti a fare anche  il lavoro degli OSS. Inoltre il personale è sottopagato e sono stati già annunciati ulteriori tagli del 25%  agli stipendi di tutti i lavoratori statali, nell’ambito delle misure varate dal governo insieme con il blocco delle assunzioni, per rientrare nelle condizioni del debito con il Fondo Monetario Internazionale. Per questo: decine di migliaia di lavoratori del settore pubblico, inclusi i medici, hanno deciso di incrociare le braccia; molti specialisti preferiscono andare a lavorare all’estero dove sono pagati almeno dieci volte tanto con la conseguenza che le apparecchiature ad alta tecnologia di cui sono dotati alcuni ospedali rimangono a coprirsi di polvere nei depositi per mancanza di personale in grado di utilizzarle. Secondo le stime del Collegio dei Medici Rumeni, entro il 2015 il 50% dei medici lascerà la Romania a causa delle pessime condizioni di lavoro e del basso reddito. Come se ciò non bastasse, alla carenza di risorse umane si aggiunge quella delle risorse materiali necessarie per una per un’adeguata assistenza sanitaria che induce molti pazienti a doversi portare da casa bende, siringhe e qualche volta gli stessi farmaci al momento del ricovero in ospedale.

Il nuovo sistema di compartecipazione alla spesa è inoltre giudicato profondamente iniquo: indipendentemente dal suo reddito ogni cittadino vede incrementare di circa 150 euro la spesa sanitaria annuale per i servizi sanitari. E’ inoltre ragionevole pensare che peggiorerà i rapporti tra medici e pazienti dal momento che i dottori rappresenteranno le valvole di sfogo contro cui scaricare la propria rabbia e disperazione.

Secondo il governo, i nuovi ticket dovrebbero diminuire la corruzione dal momento che pagando già in anticipo per una certa prestazione, i pazienti dovrebbero essere riluttanti a fare ulteriori pagamenti informali; la corruzione è però ormai profondamente radicata all’interno dei luoghi di cura fin da quando la Romania era sotto il regime comunista. La Banca Mondiale stima che le mazzette che ogni hanno i pazienti pagano al personale sanitario ammontino a 280 milioni di euro e che, una volta entrati in ospedale, si spenda circa il 75% del proprio reddito familiare per questo tipo di pagamenti. La corruzione può oscillare dai pochi euro alla caposala, per ottenere biancheria pulita, alle migliaia di euro per assicurarsi che un famoso specialista sia presente all’operazione e che si sia messi in cima alla lista per ricevere un trapianto. Un sondaggio eseguito nel dicembre del 2009 indicherebbe come l’ 85% dei rumeni sarebbe convinto di non ricevere un’adeguata assistenza sanitaria senza i pagamenti informali. Anche se i medici non lo ammetteranno mai pubblicamente, in privato affermano che la corruzione è diffusa e che esisterà indipendentemente dall’introduzione o meno del nuovo sistema di ticket[2,3].

In conclusione sembra che il nuovo sistema di compartecipazione alla spesa, che il governo rumeno si appresta ad introdurre – nel disperato tentativo di trovare possibili soluzioni ad una grave crisi che interessa il mondo sanitario -, rischi solo di aumentare il grado di insoddisfazione dei pazienti e di conseguenza del personale sanitario che ogni giorno si rapporta con loro. Nel frattempo i problemi rimangono e anzi, sembrano diventare ogni giorno più grandi.

Marco Romanelli, medico di sanità pubblica, Firenze

Bibliografia

1. Vladescu C, Scintee G, Olsavszky V, Allin S, Mladovsky P. Romania: Health systems review. Health Systems in Transition 2008; 10(3): 1-172.
2. Grigoriu BD. Ethical flaws in Romania’s health reform. Lancet 2006; 367(9519):1307-8.
3. Ionescu C. Corruption targeted in Romania’s health reforms. Lancet. 2006;367(9528):2059.