Il finanziamento dei sistemi sanitari in prospettiva della copertura universale. L’esperienza del Ghana

Guglielmo Riva

Un’esperienza con luci e ombre, basata sull’assicurazione nazionale obbligatoria con un mix pubblico-privato. Oxfam denuncia scarsa trasparenza, inefficienze ed abusi.

A partire dalla Conferenza di Alma Ata del 1978 l’Organizzazione Mondiale della Sanità è impegnata a promuovere l’accesso universale alla assistenza sanitaria di base per affermare il diritto umano fondamentale alla salute. Nel 2005 l‘Assemblea mondiale della sanità adotta una risoluzione sul finanziamento sostenibile della sanità, sulla copertura universale dei servizi e sull’assicurazione sociale della salute[1]. La necessità di riforme per la copertura universale dei sistemi sanitari nazionali è affrontata nel Rapporto annuale dell’OMS del 2008[2] mentre il finanziamento dei sistemi sanitari nella prospettiva della copertura universale è trattato nel Rapporto annuale 2010[3] che è corredato da una serie di pubblicazioni complementari su temi specifici o su progressi ottenuti in vari Paesi Membri, tra i quali il Ghana[4].

L’approccio sperimentato dal Ghana per garantire l’accesso universale all’assistenza sanitaria era stato descritto come un’esperienza di successo tanto da essere proposto come modello per i Paesi dell’area. Studi recenti stanno, tuttavia, dimostrando i limiti e le carenze della strategia e della sua applicazione nel Paese. L’accesso ai servizi sanitari delle popolazioni di basso reddito non migliora come previsto, i costi per l’assistenza sanitaria sono in continua crescita, la sostenibilità finanziaria del fondo di assicurazione per la salute peggiora.

Il Ghana è un Paese dell’Africa Occidentale con una popolazione di 24.3 milioni di abitanti (2010) appartenente al gruppo dei Paesi a basso reddito, secondo la classificazione della Banca Mondiale. L’indice di Sviluppo Umano è di 0.463 che colloca il Paese al 130° posto in graduatoria su 169 (fonte UNDP). I Principali indicatori sullo stato di salute e sulla spesa sanitaria sono riportati nella Tabella 1.

Tabella 1 – Principali indicatori di salute e spesa sanitaria[4]

  • Crescita PIL (2008, %): 7.2
  • Incidenza povertà (2006, %): 28.5
  • Aspettativa di vita alla nascita (2007, anni ): 57.0
  • Mortalità infantile (2008, per 1000 nati vivi): 50.0
  • Mortalità > 5 anni (2008, per 1000 nati vivi): 80.0
  • Mortalità materna (2007, per 100,000 nati vivi): 580.0
  • Copertura assistenza prenatale (2000-08, minimo 4 visite, %): 69.0
  • Parti assistiti da personale sanitario operatori abilitato (2000-08, %): 50.0
  • Disponibilità di farmaci essenziale in istituzioni pubbliche (2008, %): 80.0
  • Spesa sanitaria totale (2006, % del PIL): 7.2
  • Spesa sanitaria pubblica (2006, % della spesa sanitaria totale): 34.2

Il finanziamento pubblico del sistema sanitario, gratuito per l’utenza, è durato dall’indipendenza (1957) fino agli anni 70 quando progressivamente sono stati introdotti pagamenti diretti dell’utenza per il recupero di parte della spesa corrente e della spesa farmaceutica. La privatizzazione dell’assistenza sanitaria del 1985, riforma denominata Cash and Carry, ha dato un’enorme impulso alla offerta privata di servizi sanitari ma ha prodotto una contrazione della domanda stimata in circa il 50% ed una riduzione dell’utilizzo dei servizi ancora più grave nelle aree rurali e presso le fasce di popolazione meno abbienti. Sono stati in seguito sperimentate misure correttive quali l’esenzioni dal pagamento da parte di gruppi di utenti (donne in gravidanza) e per specifici programmi di sanità pubblica (vaccinazioni, controllo di tubercolosi e lebbra) nonché la creazione di alcune mutue volontarie sino all’entrata in funzione del Sistema di Assicurazione Nazionale per la Salute (National Health Insurance Scheme – NHIS) nel 2004.

La riforma prevede per la popolazione l’obbligo di iscrizione ad un fondo assicurazione malattie con opzioni per:

  1. mutua di distretto di tipo pubblico
  2. assicurazione privata
  3. cassa mutua privata.

La riforma prevede altresì l’accreditamento e il monitoraggio degli operatori sanitari, e la creazione di un Fondo nazionale di assicurazione malattia alimentato da risorse pubbliche e private oltre che dai contributi degli iscritti. L’assicurazione malattie copre oltre il 90 % delle prestazioni sanitarie. A cinque anni dalla creazione del sistema assicurativo, secondo fonti governative[4], si rileva un incremento considerevole delle prestazioni di tipo ambulatoriale e di degenza per gli assicurati e una riduzione delle prestazioni a pagamento. Le stesse fonti ammettono alcune lacune del sistema quali la persistenza di pagamenti informali per circa il 40% degli assicurati, l’eccessivo utilizzo di prestazioni specialistiche, l’eccesso di prescrizioni e la concentrazione geografica delle prestazioni sanitarie.

Di ben altro tenore sono le critiche al sistema assicurativo da parte di fonti indipendenti[5,6]. Sono documentate barriere di tipo sociale, culturale e geografico che impediscono alle fasce più povere della popolazione di aderire o rimanere nel sistema assicurativo e che imporrebbero, almeno, un allargamento dell’esenzione e una maggior flessibilità nelle modalità di iscrizione e riscossione dei premi assicurativi.
Oxfam[6] (in Risorse) denuncia scarsa trasparenza, inefficienze ed abusi del sistema assicurativo e critica l’iniquità del sistema stesso che, finanziato da tutti i cittadini attraverso quote di imposta sul valore aggiunto, eroga servizi solo ad una parte di essi. La stessa pubblicazione contesta il dato di copertura del sistema assicurativo dichiarato in oltre il 60 % da fonti governative mentre il dato di copertura reale sarebbe solo del 18%. Sulla base di tali constatazioni Oxfam propone la trasformazione del Fondo assicurazione malattie in un Fondo sanitario nazionale gestito dal Ministero della sanità e finanziato con l’incremento della spesa pubblica per la sanità fino al 15% del PIL (7.2% nel 2006), secondo gli impegni assunti dai Governi africani ad Abuja nel 2001.

Per il Ghana, Oxfam e altre istituzioni collegate proporrebbero quindi il ritorno ad un sistema sanitario finanziato e gestito dal settore pubblico (tipo Beveridge) abbandonando il modello basato sulle assicurazioni obbligatorie (tipo Bismark) instaurato con la riforma del 2004. La fattibilità di tale proposta è legata ad una chiara volontà politica del Paese e ai condizionamenti esercitati da varie istituzioni esterne tra le quali le Istituzioni finanziarie internazionali. Tempi e modi per una nuova e completa riforma non sono prevedibili, mentre misure correttive urgenti per migliorare accesso e assistenza alle fasce più povere, per rafforzare il monitoraggio sul funzionamento del Fondo e l’efficienza del sistema sanitario potrebbero essere adottate immediatamente.

Ampliando l’angolo di osservazione ai Paesi a basso reddito con scarsa copertura dei sistemi sanitari e tralasciando la ricerca di modelli da replicare, vi sono alcuni principi che devono guidare la formulazione delle strategie e dei piani nazionali per il finanziamento dei sistemi sanitari nella prospettiva della copertura universale chiaramente descritti negli ultimi due rapporti annuali dell’OMS[2,3]. I più importanti sono:

  1. l’incremento della spesa sanitaria ed in particolare della spesa pubblica in sanità. Un livello di spesa sanitaria di 60 US $ /capita/anno non sembra alla portata di 49 Paesi a basso reddito che avranno necessità di finanziamenti esterni almeno per il prossimo quinquennio per progredire in relazione agli Obiettivi del Millennio legati alla sanità. La prospettiva di incrementare la dotazione per la sanità fino al 15 % dei bilanci nazionali incontra diversi ostacoli tra i quali le raccomandazioni della Banca Mondiale che nei piani di riduzione delle povertà predica la devoluzione e la privatizzazione dei servizi in modo non molto dissimile da quelli usati, in altri tempi, per i piani di aggiustamento strutturale.
  2. La progressiva eliminazione del pagamento diretto delle prestazioni assistenziali e il passaggio a pagamenti anticipati delle somme minime destinate alla condivisione del rischio malattia per circa 1,3 miliardi di persone che non hanno accesso ad alcuna forma di assistenza sanitaria. Esperienze di assicurazione malattia su base comunitaria sono in corso in Africa e Asia. Il caso del Rwanda è tra i più citati in letteratura[7,8].
  3. La creazione di un certo numero di fondi e assicurazioni di tipo comunitario o cooperativo o di impresa, nonché di assicurazioni sociali per il settore formale in grado di garantire sussidiarietà reciproca e di estendere progressivamente la copertura ai non assicurati. I tempi della transizione verso la copertura universale sono lunghi: in Costa Rica, Repubblica di Korea e Tailandia la transizione è durata tra 20 e 30 anni9, mentre in Germania è durata 90 anni[10]

Il processo di transizione verso la copertura universale non è lineare. Nell’attuale contesto pluralistico non è auspicabile né che lo stato mantenga l’ambizione di governare il processo in modo autoritario né che lo stesso abdichi dalla funzione di regolazione effettiva del mercato della salute. L’OMS suggerisce di mobilitare gli attori nazionali e internazionali interessati alle riforme, di sostenere la ricerca sui sistemi sanitari e utilizzarne al meglio la informazione prodotta, di coinvolgere gli operatori sanitari e di stimolare la partecipazione dell’utenza. E’ necessario altresì il rafforzamento delle istituzioni preposte al governo e alla gestione dei sistemi sanitari con l’acquisizione di cultura e capacità di guida e di negoziato[11].

Guglielmo Riva. Medico di sanità pubblica

Risorse

Achieving A Shared Goal Free Universal Health Care In Ghana, Oxfam International, March 2011.

Bibliografia

  1. ‘Sustainable health financing, universal coverage and social health insurance’ WHO. 2005. Fifty-eighth World Health Assembly – Resolutions and Decisions. Geneva: World Health Organization, WHA58.33.
  2. The World Health Report 2008. Primary Health Care: Now More Than Ever. Geneva:  WHO, 2008.
  3. The World Health Report 2010. Health Systems Financing. The Path to Universal Coverage. Geneva: WHO 2010.
  4. Ghana’s Approach to Social Health Protection, V. Durairaj et al / World Health Report (2010), Background Paper, 2 WHO 2010.
  5. Equity aspects of the National Health Insurance Scheme in Ghana: Who is enrolling, who is not and why? C. Jehu-Appiah et al. / Social Science & Medicine 72 (2011) 157e165.
  6. Achieving A Shared Goal Free Universal Health Care In Ghana, Oxfam International, March 2011.
  7. Rwanda Community Based Health Insurance Policy. Ministry of Health, Kigali, April 2010.
  8. Do Community-based Health Insurance Schemes Improve Poor People’s Access to Health Care? Evidence From Rural Senegal. World Development.
  9. Universal Coverage of health services: tailoring its implementation. G. Carrin et al / Bullettin of the World Health Organization. Nov 2008, 86 (11).
  10. G. Maciocco. Politica, salute e sistemi sanitari. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2009.
  11. Attaining Universal Health Coverage. E. Missoni et al / Egea Edizioni, May 2010.

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