India. Le diseguaglianze nella salute e nell’assistenza sanitaria

Marta Balli ed Elettra Pellegrino

In India il sistema delle caste funziona anche nella sanità, con abissali diseguaglianze socio-economiche e geografiche.  E’ in atto una massiccia emigrazione di personale sanitario.

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L’India – con il 17% della popolazione mondiale – ha il 20% del carico mondiale di malattie (DALYs), il 20% della mortalità materna e il 25% della mortalità dei bambini al di sotto dei 5 anni. Come riportato nel post introduttivo (L’India. La nazione dei paradossi), i principali indicatori di salute dell’India sono di gran lunga peggiori rispetto ad altri paesi asiatici con livelli simili di sviluppo. E all’interno del paese – segnato da profonde diseguaglianze socio-economiche e dalla divisione in caste – si registrano altrettanto profonde diseguaglianze nella salute.

Il tasso di mortalità dei bambini di età inferiore ai 5 anni nati da madri prive di titolo di studio è più del doppio rispetto a quello dei bambini di pari età nati da madri con almeno 5 anni di istruzione (106 per 1000 nati vivi vs  49 per 1000 nati vivi – Figura 1). L’India registra anche profonde diseguaglianze geografiche che riflettono differenti livelli di sviluppo economico: così in Kerala la speranza di vita alla nascita è di 74 anni, mentre in Madhya Predesh è di 56 anni (una differenza di ben 18 anni);  nella Figura 2 sono riportati i differenti livelli di mortalità dei bambini di età inferiore ai 5 anni nelle diverse aree del paese.

 

Figura 2. India. Associazione tra mortalità dei bambini di età inferiore ai 5 anni e PIL dei diversi stati

Anche nell’accesso e nell’utilizzazione dei servizi sanitari si registrano macroscopiche diseguaglianze. Se, nel 2005-2006, la copertura vaccinale nazionale era del 44%, il dato relativo alla casta più discriminata era del 31,3% rispetto al 53,8% nei gruppi più favoriti.  Grandi differenze nella copertura vaccinale anche tra  aree urbane (58%) e aree rurali (39%).

Solo il 38,7 delle donne indiane partorisce in una struttura sanitaria, ma le donne più ricche hanno una probabilità 6 volte maggiore delle donne più povere di partorire in una struttura qualificata.

Solo il 10% della popolazione indiana è coperta da una qualche forma di assicurazione sanitaria (pubblica o privata). Di conseguenza la forma più diffusa di finanziamento dell’assistenza sanitaria è quella del pagamento diretto delle prestazioni (out-of-pocket). Molte persone povere non si rivolgono ai servizi sanitari perché sanno già di non poterne sostenere i costi.

Le spese pagate di tasca propria per la salute, sono cresciute negli ultimi anni, sia nelle aree urbane che in quelle rurali e i soldi spesi per la salute sono aumentati in proporzione di più per le famiglie povere (Figura 3). Spesso queste famiglie devono ricorrere a prestiti per pagare le spese mediche.   Oltre a queste spese ci sono quelle legate al doversi spostare per essere curati, al vivere fuori di casa e al non poter andare più a lavoro per motivi di salute personali o per accudire un familiare malato.

 

Nel 2004-2005 per circa il 14% delle famiglie rurali e il 12% delle famiglie urbane le spese mediche hanno rappresentato più del 10%  di tutti i consumi familiari e  circa 39 milioni di indiani (30,6 milioni nelle aree rurali e 8,4 milioni nelle aree urbane) sono finiti in povertà a causa delle spese sostenute per la salute, sopratutto nelle aree rurali e negli stati più poveri dove molte persone vivono al limite della povertà. Questo dato non tiene conto di coloro che già si trovano al di sotto della soglia di povertà e che sono costretti, in caso di malattia, a rinunciare a curarsi.

La Figura 4 mostra l’effetto dei pagamenti out-of-pocket nell’economia delle famiglie.  A cause di queste spese aumenta la percentuale delle famiglie che si vengono a trovare al di sotto della soglia delle povertà: un fenomeno che colpisce soprattutto i gruppi più poveri e discriminati.

 

La situazione del sistema sanitario indiano è aggravata da una crescente crisi nel settore delle risorse umane. Crisi quantitativa, qualitativa e di equità nella distribuzione delle risorse disponibili.

Secondo l’OMS lo standard quantitativo di personale sanitario dovrebbe essere di 25.4 operatori sanitari (medici, infermieri e ostetriche) per 10.000 abitanti;  il dato indiano è di 11,9 operatori sanitari per 10.000 abitanti, con profonde differenze tra stati (Chandigarh: 23,2; Meghalaya: 2,5) e tra aree urbane e rurali.  Da segnalare un dato abbastanza singolare: i 2/3 degli operatori sanitari sono uomini e le donne rappresentano solo il 17% del personale medico.

Il 70% degli operatori sanitari lavora nelle strutture private (dove lavorano anche molti dipendenti pubblici).  Le strutture pubbliche sono sotto-dotate di personale: il 18% dei centri di cure primarie sono privi di medici;  nei centri sanitari comunitari il 52% dei posti di specialista e il 18% dei posti di infermiere sono vacanti. La qualità delle prestazioni erogate è inficiata anche dall’alta percentuale (>40%) di assenteismo tra i dipendenti del sistema sanitario pubblico, dall’orario di apertura limitato, dall’insufficiente disponibilità di farmaci, dalla scarsa qualità degli ambienti di lavoro e degli istituti di formazione. Ma la qualità delle strutture private non è migliore, soprattutto nelle zone rurali, dove la popolazione non ha possibilità di ricevere cure appropriate nemmeno quando si rivolge al privato. Chi è povero dunque riceve servizi di scarsa qualità in ogni caso.

La crisi delle risorse umane in sanità ha il volto del massiccio fenomeno dell’emigrazione. Tra il 1989 e il 2000 il 54% dei laureati ha lasciato il paese. I medici indiani costituiscono il più grande numero di medici stranieri operanti negli Stati Uniti (4,9%) e Regno Unito (10,9%) – in USA e UK  lavorano complessivamente circa 100.000 medici indiani -, il secondo più grande in Australia (4,0%) e il terzo in Canada (2,1%).  Dal 1998 al 2005 il numero di nuove registrazioni di infermieri indiani in UK è passato da 30 a 3.551. Negli USA il numero di nuove registrazioni di infermieri indiani è passato da 417 nel 2000 a 5.281 nel 2007.

Recentemente il governo indiano ha cercato di correre ai ripari, nel tentativo di aumentare la disponibilità di personale nelle aree più sguarnite, le aree rurali. Le donne di età 25-45 anni, con almeno 8 anni di istruzione formale, vengono reclutate e addestrate a servire ognuna una popolazione di circa 1.000 persone, con funzioni di operatore sanitario di comunità (community health worker).

Marta Balli ed Elettra Pellegrino, Dipartimento di Sanità Pubblica. Università di Firenze.

Bibliografia

• Mahan Rao, Krishna D Rao, A K Shiva Kumar, Mirai Charrerjee, Thiagarajan Sundararaman. Human resources for health in India, The Lancet 2011; 377(9765): 587 – 598.
• Y Balarajan, S Selvaraj, S V Subramanian. Health care and equity in India, The Lancet 2011; 377(9765): 505 – 515