HIV: dai programmi verticali al rafforzamento dei sistemi sanitari

Enrico Tagliaferri

I maggiori attori della salute globale sembrano finalmente convenire sulla necessità di integrare i servizi sanitari e porre al centro dell’attenzione le persone, non le malattie.
Il 9 giugno 2011 si è tenuto a New York un incontro sull’HIV, organizzato da UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) e PEPFAR (United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief), a cui hanno partecipato rappresentanti di 30 paesi, di numerose organizzazioni non governative e dei principali donatori nel campo della salute globale, inclusa la Bill and Melinda Gates Foundation.
È stato lanciato un piano globale con obiettivi ambiziosi in termini di prevenzione e cura dell’HIV:

  • dimezzare la trasmissione per via sessuale e tramite scambio di siringhe
  • fornire il trattamento a 15 milioni di malati
  • azzerare la trasmissione verticale da madre a figlio
  • dimezzare le morti per tubercolosi tra gli HIV positivi.

E tutto entro il 2015[1,2].

Fin qui poco di nuovo: chi si interessa minimamente di temi di salute globale è abituato a proclami sensazionalistici poi spesso disattesi. La vera novità sta invece nella strategia che viene indicata per raggiungere tali obiettivi: attraverso l’integrazione dei servizi per l’HIV con gli altri servizi sanitari e un rafforzamento dei sistemi sanitari nel loro complesso.
Riguardo alla prevenzione della trasmissione verticale, ad esempio, la PMTCT (prevention of mother to child transmission), è passato il concetto che per ridurre il numero dei bambini che nascono con l’infezione si deve facilitare l’accesso delle donne in età fertile ai servizi di pianificazione familiare e l’accesso delle donne gravide ai servizi di assistenza prenatale, pensando soprattutto alle donne più svantaggiate, cioè quelle che abitano in zone rurali periferiche, che hanno più bambini, che non hanno un partner, che non hanno un lavoro formale, che vivono in povertà.
Questi servizi devono essere costantemente funzionanti e per questo è necessario affrontare i problemi cronici dei sistemi sanitari dei paesi in via di sviluppo: carenza di personale qualificato, incostante disponibilità di farmaci e materiali, mancanza di mezzi di trasporto e carburante, scarsa attendibilità dei dati epidemiologici. Esiste poi un problema di accessibilità dei servizi sanitari: lunghe distanze, strade in pessimo stato e mancanza di mezzi di trasporto, difficoltà a lasciare la casa, il lavoro dei campi, il resto della famiglia, e non ultimo il fatto che in molti paesi poveri ai malati viene chiesto il pagamento delle prestazioni, user fee, spesso relativamente elevato.

Si tratta di un cambiamento radicale dell’approccio alla salute globale, un cambiamento culturale. Dopo che per molti anni i donatori hanno insistito su programmi verticali, cioè strettamente mirati a patologie specifiche, principalmente HIV, e spesso ad aspetti ancora più ristretti, con strumenti disegnati ad hoc, con strategie spesso ideate senza tenere presenti le priorità dei paesi riceventi, con linee guida a volte diverse da quelle già esistenti in quei paesi, entrando in conflitto con gli altri servizi, distraendo risorse e personale, allo scopo di raggiungere gli obiettivi prefissati, in termini di indicatori numerici, in tempi brevi, senza considerare gli effetti di tali scelte sulla salute in generale delle persone, nel lungo termine. Calare programmi di questo tipo in sistemi sanitari inefficienti e poco accessibili non può dare risultati duraturi, e su questo pare si sia finalmente tutti d’accordo.

Programmi di tipo verticale possono essere utili in caso di malattie eradicabili in tempi ragionevolmente brevi, come nel caso del verme di Guinea, la dracunculosi, quasi completamente scomparsa grazie soprattutto ad interventi specifici di questo tipo, o nel caso di vere e proprie emergenze sanitarie, come nel caso di epidemie di malattie altamente contagiose. Nel caso dell’infezione da HIV però, l’emergenza dura ormai da trent’anni, la malattia è cronica e comune in molti paesi, quindi l’approccio deve essere sistemico, non episodico, straordinario.

Per i già fragili sistemi sanitari dei paesi poveri, la disponibilità dei farmaci antiretrovirali e il conseguente allungamento della vita dei pazienti, che continueranno ad aver bisogno di assistenza indefinitamente, rappresentano una sfida difficile[3]. In questo senso le linee guida più recenti, che consigliano un inizio della terapia più precoce, configurano un impegno aggiuntivo[4]. In proposito è bene sottolineare che per quanto riguarda la terapia antiretrovirale, il costo principale non è quello dei farmaci, ma quello dei servizi necessari per renderli disponibili[5]. La risposta si basa su due punti principali:

  • ridurre il numero di nuove infezioni investendo in interventi di prevenzione
  • assicurare l’assistenza ai pazienti tramite modelli che ottimizzino tutte le risorse disponibili.

Dove i servizi sanitari sono scarsi e spesso poco accessibili, e l’infezione da HIV diffusa, la conoscenza di questa patologia non può essere delegata a specialisti, ma deve far parte della cultura di base di tutto il personale sanitario. Secondo le linee di indirizzo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la gestione dei pazienti HIV positivi nei paesi poveri e in particolare in Africa, è sempre più affidata al personale sanitario non medico delle strutture periferiche, tramite posologie e formulazioni semplificate e schematici protocolli di diagnosi e terapia, come anche avviene per le altre patologie comuni, mentre a figure specializzate delle strutture di riferimento vengono affidate funzioni di supervisione, formazione e consulenza per i casi più complicati[6,7].

Le comunità, attraverso associazioni di malati, cooperative, volontari opportunamente addestrati sul modello dei village health workers, sono già coinvolte e lo saranno probabilmente sempre più in futuro[8]. Ad esempio, ottimi risultati sono stati ottenuti coinvolgendo membri della comunità, ad Haiti, nella somministrazione dei farmaci antiretrovirali ai pazienti, sul modello della strategia DOT (directly observed treatment) già impiegata per la tubercolosi[9].

Devono essere messe in atto e mantenute nel tempo politiche di contenimento dei costi, ad esempio deroghe ai diritti commerciali sui brevetti per farmaci e tecniche diagnostiche, produzione su scala sempre più ampia dei farmaci generici, messa a punto di tecnologie a basso costo.

In conclusione, il modello è quello della Primary Health Care (PHC). Secondo quanto enunciato nel 1978 alla Conferenza di Alma Ata e ribadito appena nel 2008 dall’organizzazione Mondiale della Sanità, la PHC è la strategia migliore per affrontare i problemi della salute globale ed è basata su alcuni semplici principi: facile accesso ai servizi, partecipazione delle comunità alle decisioni riguardanti la propria salute e alle attività sanitarie, enfasi su prevenzione e promozione della salute, tecnologie appropriate, integrazione dei servizi sanitari con altri settori, ad esempio la scuola, i trasporti, i lavori pubblici e sostenibilità degli interventi nel medio e lungo termine[10].

Anche il Global Fund against AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM), uno deimaggiori finanziatori della salute globale, nato per combattere specificatamente HIV, tubercolosi e malaria, e che ha tradizionalmente seguito un approccio verticale, conviene ormai sulla necessità di rafforzare i sistemi sanitari nel loro complesso[11,12].

Nasce con lo stesso spirito la più recente iniziativa Treatment 2.0, coordinata da UNAIDS e OMS, per fornire linee di indirizzo e assistenza tecnica ai programmi per la terapia antiretrovirale; la strategia di Treatment 2.0 dovrebbe basarsi su ottimizzazione e semplificazione degli schemi terapeutici, punti di diagnosi e terapia facilmente accessibili, gestiti in modo standardizzato, integrati nei sistemi sanitari, contenimento dei costi, coinvolgimento delle comunità[13].

In ultima analisi il punto cruciale è mettere al centro dell’attenzione la persona, non la singola malattia. Da questo punto di vista le risorse messe a disposizione per combattere l’HIV sono un’opportunità per migliorare in generale l’efficienza dei sistemi sanitari dei paesi più poveri e quindi lo stato di salute globale.

È ovvio che quanto detto per l’HIV vale anche per la tubercolosi, la malaria, e in generale la salute globale.

Sappiamo quali sono i problemi, sembra finalmente esserci accordo sulla strategia più efficace e più equa e c’è un impegno a mettere a disposizione le risorse. Il tempo dirà se alla volontà politica dichiarata seguiranno azioni concrete.

Enrico Tagliaferri. Infettivologo, Azienda Ospedaliera Pisana

Bibliografia

  1. A strategic revolution in HIV and global health. The Lancet 2011; 337: 2055.
  2. World leader launch plan to eliminate new HIV infections among children by 2015. www.unaids.org. Press release. Giugno 2011.
  3. Van Damme W, Kober K and Laga M. The real challenges for scaling up ART in sub-Saharan Africa. AIDS 2006; 20:653–656.
  4. WHO. Antiretroviral therapy for HIV  infection in adults and adolescents. Recommendations for a public health approach. 2010 revision.
  5. UNAIDS. Resources needs for AIDS in low- and middle-income countries: estimation process and methods. Methodological annex III: methodology for care and treatment interventions. Sept 25, 2007.
  6. WHO. The public health approach to antiretroviral therapy: overcoming constraints. 2003.
  7. WHO. Chronic HIV Care and ARV Therapy and Prevention. 2007.
  8. Tagliaferri E. Village health workers: il ruolo delle comunità locali nei programmi sanitari dei paesi poveri. Saluteinternazionale.info, 26.08.2009.
  9. Farmer P, et al. Community-based approaches to HIV treatment in resource-poor settings. Lancet 2001; 358: 404–09.
  10. The World Health Report 2008 – Primary Health Care (Now More Than Ever). Geneva: WHO, 2008.
  11. The Global Fund. Developing a platform for joint funding and programming of health system strengthening with the World Bank and the GAVI Alliance. Policy and Strategy Committee Meeting. 23-25.09.2009.
  12. Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria. Scaling up for Impact. Progress Report 2008.
  13. Hirnchall G, Schwartlander B. Treatment 2.0: catalysing the next phase of scale up. The Lancet 2011; 378: 209.

2 commenti

  1. Concordo su tutto quanto espresso nell’articolo e in particolare sulle necessità di procedere rapidamente alla integrazione dei programmi verticali di controllo delle grandi endemie nei piani sanitari nazionali. La gravità dell’edipemia di AIDS è stata sovrastimata. Da qualche anno UNAIDS e WHO rivedono a ribasso statistiche e proiezioni sull’epidemia e concordano nell’affermare che a livello globale il picco della pandemia è stato raggiunto nel 2002 (se non vado errato) pur con significative differenza tra regioni e paesi.
    La crescita lineare del’epidemia di AIDS ha giustificato una grande mobilitazione ed enormi flussi finanziari per il controllo delle endemie con conseguente riduzione delle risorse destinate ai restanti programmi di sanità pubblica ivi inclusi i programmi di salute materno-infantile che sono fondamentali nella prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale. E’ tempo, quindi, di rivedere le strategie di investimento dei grandi donatori in salute globale e di assicurare, ad esempio, che i programmi di salute sessuale e riproduttiva offrano ovunque consigli e test per l’infezione da virus HIV e che l’assistenza ai malati di AIDS si consolidi nella logica dei servizi per i malati cronici. E altresì importante che i donatori sostengano i Paesi in Via di Sviluppo nelle riforme dei sistemi sanitari che garantiscano progressivamente la copertura universale dei servizi sanitari secondo le linee definite nel Rapporto sulla Salute Mondiale 2010 dal titolo “Health Systems Financing. The Path to Universal Coverage”.

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