I sistemi sanitari europei nel mirino della crisi. Spagna e Romania
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- 30 Novembre 2011
Gavino Maciocco
Attacco alla spesa pubblica e spinta verso le privatizzazioni stanno investendo uno dietro l’altro i sistemi sanitari europei.
La crisi economica e finanziaria che affligge sempre più pericolosamente l’Europa ha nel mirino la spesa pubblica dei paesi indebitati e di conseguenza la spesa per finanziare i servizi sanitari nazionali. Abbiamo dedicato a questo tema vari post, trattando di Italia , Inghilterra e Grecia.
A distanza di due giorni il BMJ ha pubblicato due articoli dedicati a Spagna e Romania i cui titoli sono tutto un programma: “Is Spanish public health sinking?”[1] (“Il sistema sanitario pubblico spagnolo sta affondando?”) e “Romania plans to swich from a state insurance health care system to a private one”[2] (“La Romania sta pianificando il passaggio da un sistema assicurativo statale a uno privato”).
Spagna
Il sistema sanitario spagnolo si è distinto negli ultimi anni per i grandissimi progressi sia nello sviluppo di un’assistenza sanitaria moderna e innovativa (per fare un esempio, a Madrid dal 2003 sono stati edificati nuovi dieci ospedali – e due sono in costruzione – e 78 centri sanitari territoriali per attività di cure primarie), sia per il raggiungimento di invidiabili risultati di salute, con una mortalità infantile di 3,3 decessi per 1000 nati vivi e una speranza di vita alla nascita (donne + uomini) di 81,8 anni. Tutto ciò con una spesa sanitaria tra le più basse tra le nazioni dell’Europa occidentale, dovuta soprattutto ai bassi salari degli operatori sanitari che rappresentano solo il 50% del budget totale della sanità (il livello più basso in Europa occidentale).
La crisi del debito sta provocando effetti nefasti (con il rischio di affondarlo) sul sistema sanitario pubblico di due tipi:
- Netta riduzione dei finanziamenti che si è tradotta nella riduzione nell’offerta di servizi, nella riduzione degli stipendi degli operatori e nell’aumento della partecipazione alla spesa da parte dei pazienti. La critica che viene rivolta è che i tagli (solita musica…) sono stati “lineari” e non hanno tenuto conto né dell’efficienza dei servizi (sono stati tagliati parimenti i più e i meno efficienti), né della diversa produttività degli operatori, né del diverso peso delle compartecipazioni alla spesa farmaceutica in relazione all’efficacia dei prodotti.
- La privatizzazione dei servizi è dietro l’angolo dopo la vittoria della destra (Partito Popolare, PP) alle recenti elezioni politiche, infatti nelle regioni governate dal PP c’è stata una forte espansione degli investimenti privati in campo sanitario.
Utilizzando la metafora del Titanic, l’autore dell’articolo conclude: “Noi spagnoli non sappiamo se abbiamo sbattuto contro l’iceberg, ma abbiamo cominciato a sentire l’orchestra che non smette di suonare.”
Romania
Il sistema sanitario rumeno non gode buona salute come descriviamo in un post pubblicato lo scorso aprile. Esiste un’assicurazione sanitaria nazionale che “teoricamente” dovrebbe garantire una copertura sanitaria universale. In realtà quasi sempre chi si rivolge a un medico o a un’ospedale deve pagare qualcosa, quasi sempre sotto-banco.
Ma ora la musica cambia. È in vista una riforma che il parlamento rumeno dovrebbe approvare entro le prossime settimane. L’assicurazione sanitaria statale verrà sostituita da assicurazioni private e gli ospedali pubblici si trasformeranno in strutture commerciali o fondazioni private.
Naturalmente il governo sostiene che la riforma migliorerà l’efficienza del sistema e l’accessibilità ai servizi. Mentre il sindacato obietta: “Se la riforma sarà approvata e l’assicurazione nazionale sarà smantellata ci saranno 15 milioni di persone che non avranno accesso ai servizi sanitari. Questo perché al momento solo 5 dei 20 milioni cittadini rumeni riescono a pagare la tassa per finanziare l’assicurazione nazionale”
Gavino Maciocco, Dipartimento di Sanità Pubblica. Università di Firenze.
- Rada AG. Is Spanish public health sinking? BMJ 2011;343:d7445
- Bunduc N. Romania plans to swich from a state insurance health care system to a private one. BMJ 2011;343:d7611
Si tratta di paesi europei. Alla luce della DIRETTIVA 2011/24/UE del 9 marzo 2011 concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera, sarebbe interessante ipotizzare i possibili scenari e quindi chiedersi:
dove andranno gli italiani?
chi verrà in Italia?
e sopratutto quali saranno i flussi finanziari collegati?
Programmi di privatizzazione portano a spendere di più, in assoluto e l’assistenza sanitaria pubblica che residua, talvolta stracciona, per gli indigenti è comunque costosa più o meno quanto una assistenza sanitaria pubblica universale (l’esempio degli USA è emblematico), sopratutto se ben gestita in termini di appropriatezza.
A mio parere la ragione sta nel voler promuovere il mercato della salute, sopratutto coinvolgendo i “sani”, e potenziando l’inappropriatezza (per es. la vaccinazione contro l’HPV, quella contro i rotavirus).
Si tratta di un mercato tra i più drogati se non il più drogato perchè attore pivotale è il medico che traduce in domanda il bisogno percepito di salute, dispone la prescrizione e valuta la qualità (se le cose vanno bene è suo merito, se vanno male è, nella migliore delle ipotesi, il corso della natura, nella peggiore è colpa del paziente indisciplinato e/o con stile di vita dissoluta, in una apoteosi dell’autoreferenzialità e conflitto di interesse.
Il medico taumaturgo si trova in buona (direi cattiva) compagnia con i politici , gli amministratori e i dirigenti in un intreccio perverso per la sistematica distorsione delle risorse rispetto alla promozione del bene pubblico che dovrebbe costituire la loro “mission” (in più per i tecnici valorizzazione professionale).
Il paternalismo direttivo che caratterizza il taumaturgo (vedi Marc Bloch: I re taumaturghi) è il sostegno del processo. Processo che promuove le disuguaglianze di salute e contribuisce pesantemente a promuovere quelle economiche, oltre che sostenere relazioni sociali basate sul dominio degli uni sugli altri (per il bene degli altri, naturalmente).
Da notare che le risorse impegnate nella promozione dell’inappropriatezza vanno a finire prevalentemente in rendite improduttive (basta vedere la quota del bilancio delle multinazionali del farmaco che va in ricerca, buona parte della quale molto discutibile, come nel caso delle “me too drugs”) mentre tali risorse alternativamente utilizzate dai cittadini per consumi riguardanti per esempio l’alimentazione di qualità promuoverebbero occupazione di qualità e reddito disponibile diffuso.
E’ certamente vero che anche nei sistemi sanitari pubblici universali l’inappropriatezza è dominante (e si mangia almeno il trenta percento delle risorse) ma è proprio lì che si dovrebbe intervenire non solo per risparmiare ma anche sopratutto per avere maggiore salute che, essendo un bene comune, va valutata a livello di comunità (public health literacy piuttosto che health literacy)e maggiore soddisfazione dei cittadini. Senza trascurare un aspetto fondamentale: l’inappropriatezza è la tomba della professionalità.
Credo che l’esempio dirompente dell’antibioticoresistenza metta bene in evidenza la pericolosità della deriva attuale.
Si parla di tagli e investimenti per lo sviluppo. Tagliare l’inappropriatezza libera risorse per gli investimenti nella produzione di qualità.
Sono chiari i rapporti di forza ma le comunità umane hanno sempre dato prova di tanto in tanto di capovolgerli e nell’attuale temperie i segni ci sono tutti. Se c’è ormai diffusa consapevolezza che l’acqua e l’ambiente sono beni comuni, non altrettanto riguardo la salute e come l’acqua e l’ambiente devono essere buoni per tutti, così se ci sono disuguaglianze significative di salute significa che la qualità complessiva del sistema sanitario è scadente e quindi lo sono le professionalità impegnate. Ciò è tanto più significativo se si assume che un sistema sanitario pubblico universale ha ragione di essere se e soltanto se riduce gli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali.
michele grandolfo