Il controllo globale della tubercolosi

Enrico Tagliaferri

Grandi progressi sono stati fatti negli ultimi anni nel controllo della tubercolosi, ma molto rimane ancora da fare, soprattutto in Africa. Dall’ultimo rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sul controllo globale della tubercolosi  emerge un quadro complesso, contraddittorio, con elementi di ottimismo e altri di preoccupazione.
La tubercolosi nel mondo è ancora un fenomeno estremamente rilevante: nel 2010 sono stati stimati 8,8 milioni di nuovi casi e 1,45 milioni di morti a causa della tubercolosi.
Figura 1. Incidenza della tubercolosi nel 2010 (WHO 2011)

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Una buona notizia è che dal 2002 l’incidenza della tubercolosi, cioè il numero di nuovi casi,  è in calo in ogni regione del mondo.
Anche la mortalità, cioè il numero di morti attribuiti alla tubercolosi, è in calo nel mondo, ed in tutte le regioni, ma più lentamente in Africa. Una riduzione importante della mortalità per tubercolosi è stata registrata in Uganda, Tanzania, Cambogia e nelle Americhe, ma i risultati più impressionanti si sono registrati in Cina dove dal 1990 al 2010 la prevalenza si è dimezzata e la mortalità si è ridotta del 78%.
Il successo della Cina viene attribuito ad un efficiente sistema informatizzato di sorveglianza, un miglioramento delle condizioni di vita e degli standard di cura e l’applicazione su larga scala della strategia DOTS.
Il modello DOTS (directly observed treatment short course), è il modello raccomandato dall’OMS e adottato da tutti i paesi ad alta endemia, basato essenzialmente sul coinvolgimento delle istituzioni a tutti i livelli, la diagnosi basata sulla microscopia, il trattamento standardizzato e direttamente osservato almeno nella parte iniziale, il regolare approvvigionamento e la continua disponibilità dei farmaci, un efficiente sistema di raccolta dei dati epidemiologici
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In molti paesi ad alta endemia viene adottata la variante community-based DOTS: la comunità del paziente seleziona un volontario che prende in consegna i farmaci e li somministra personalmente al paziente. Si tratta nella pratica di un sistema piuttosto articolato e complesso, ma è un modello che seppur applicato parzialmente ha portato ad un aumento del numero dei pazienti che hanno completato il trattamento.
I risultati della Cina sono verosimilmente legati anche alla sua travolgente crescita economica. La storia infatti ci dice che la mortalità per tubercolosi nei paesi ricchi è diminuita con il miglioramento delle condizioni di vita, ben prima che si cominciasse a fare diagnosi e terapia. Tuttavia, nella maggior parte dei paesi ad alta endemia non ci si può realisticamente attendere un prossimo, rapido e diffuso miglioramento delle condizioni di vita, quindi si deve insistere con programmi mirati, basati sui modelli che si sono dimostrati efficaci.
Figura 2. Andamento di incidenza, prevalenza e mortalità per tubercolosi (WHO 2011)

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Nel 2010 è stato diagnosticato il 65% dei nuovi casi stimati, risultato analogo a quello ottenuto negli ultimi anni e ancora lievemente al disotto all’obiettivo del 70% fissato dalle Nazioni Unite.  Un contributo significativo al numero di diagnosi è stato dato dalle nuove iniziative che hanno coinvolto i diversi operatori privati, ad esempio le farmacie, essenzialmente basate su formazione e sensibilizzazione.
Nel 2009 ha completato il trattamento l’87% dei pazienti, valore al di sopra dell’obiettivo dell’85% fissato dalle Nazioni Unite.
Per inciso, leggendo grafici e tabelle di questo rapporto così importante, non si capisce perché i dati italiani risultino spesso “non pervenuti”.

Anche per quanto riguarda la concomitanza dell’infezione da HIV esistono grandi differenze geografiche e l’Africa ha i dati peggiori. Nel 2010 nel mondo il 13% dei nuovi casi di tubercolosi è avvenuto in pazienti HIV positivi mentre in Africa, ben il 39% dei 2,3 milioni di nuovi casi di tubercolosi era HIV positivo. Solo il 59% dei pazienti con tubercolosi è stato testato per HIV in Africa, contro un 75% a livello globale. Globalmente, nonostante gli sforzi per rendere disponibile il trattamento antiretrovirale, metà di coloro che ne hanno necessità non ha ancora accesso a questi farmaci, e in molti paesi africani l’accesso alle cure è ancora più difficile.
L’OMS ha recentemente riformulato le linee guida sulla prevenzione della tubercolosi negli HIV positivi: isoniazide agli HIV positivi che non hanno sintomi di tubercolosi attiva.  Il Sudafrica ha dimostrato che si può fare, fornendo la profilassi a più di 124.000 pazienti nel 2010, ma gli altri paesi africani non hanno le stesse risorse e non è detto che riescano a seguirne l’esempio.

Un altro motivo di preoccupazione è la diffusione di ceppi resistenti ai farmaci. Nel 2010 sono stati stimati 290.000 casi di tubercolosi multiresistente. Di questi solo una piccola parte, il 16%, è stata riconosciuta come tale e sottoposta ad un trattamento adeguato. È un dato tanto più allarmante se si considera che la terapia si basa ancora principalmente sui vecchi farmaci e le case farmaceutiche hanno scarso interesse ad investire nella ricerca sui farmaci antitubercolari, destinati principalmente ai pazienti di  paesi poveri. Al momento circa una decina di molecole nuove o già in commercio per altre indicazioni sono allo studio, nella speranza che possano abbreviare il trattamento e potenziare la terapia delle forme resistenti. Da questo punto di vista le novità più rilevanti consistono nella sperimentazione di rifapentina, gatifloxacina e moxifloxacina nel trattamento della tubercolosi multisensibile e delle nuove molecole bedaquiline e delamanid nel trattamento della tubercolosi multiresistente. I risultati di questi studi dovrebbero essere disponibili nel 2012.

Per quanto riguarda la diagnosi, questa si basa ancora principalmente sull’esame microscopico dell’espettorato con la colorazione di Ziehl Neelsen, e molto deve essere ancora fatto in questo senso  se si considera che 8 paesi sui 22 ad alta endemia nel 2010 avevano meno di un microscopio funzionante ogni 100.000 abitanti. La coltura con l’analisi della suscettibilità ai farmaci rimane ancora al di fuori della portata di molti paesi ad alta endemia e paesi ad alta incidenza di tubercolosi multiresistente: in 20 paesi su 36 è presente meno di un laboratorio attrezzato per 5 milioni di abitanti. L’OMS nel 2010 ha approvato un test di amplificazione genica sull’espettorato, completamente automatizzato, che permette la diagnosi in 100 minuti ed è anche in grado di rilevare la resistenza alla rifampicina. Il test, chiamato Xpert® MTB/RIF, è stato messo a punto dalla Foundation for Innovative and New Diagnostics (FIND) e da  Cepheid e si è dimostrato altamente sensibile e specifico.  Molti paesi ad alta endemia hanno già iniziato ad impiegare questa metodica, anche grazie alla campagna di lancio a costi agevolati; studi di costo-beneficio ci diranno quale può essere la sua collocazione, probabilmente a livello di ospedale con alta affluenza.

Dei vaccini allo studio, i tre in fase più avanzata di sperimentazione sono in fase 2b (studi di efficacia su un numero ridotto di pazienti), quindi anche se si dimostreranno efficaci non verranno approvati prima del 2018.

I cosiddetti obiettivi del millennio, i Millennium Development Goals, fissati dalle Nazioni Unite nel 2000, comprendono:  entro il 2005 diagnosticare il 70% dei nuovi casi bacilliferi e curarne almeno l’85%, entro il 2015 ridurre l’incidenza di nuovi casi, entro il 2015 dimezzare prevalenza e mortalità.  Adesso questi obiettivi sembrano raggiungibili, ma per questo è necessario che  non vengano meno la volontà politica, un supporto finanziario adeguato, l’attenzione del mondo scientifico , dei media e della società civile.

Secondo Lucica Ditiu, segretaria esecutiva della Stop TB Partnership, un consorzio di istituzioni pubbliche e private, donatori e autorità scientifiche, nel 2012 i fondi destinati ai programmi di controllo della tubercolosi ammonteranno a circa 600 milioni di dollari, ma ne occorrerebbero 2 miliardi. Mentre i paesi del cosiddetto BRICS, Brasile, Russia, India, Cina e Sudafrica, finanziano i loro programmi di controllo e gestione della tubercolosi quasi autonomamente, gli altri paesi in cui la tubercolosi è più diffusa dipendono per la metà dei finanziamenti destinati alla tubercolosi da donatori esterni, principalmente il Global Fund to fight AIDS, TB and Malaria. L’attuale crisi economica globale rischia di veder affievolire il sostegno ai programmi di cooperazione per lo sviluppo  e la salute, inclusi i servizi per la tubercolosi, con le conseguenze immaginabili. In un contesto generale in cui i governi dei nostri paesi sono spinti a tagliare fonti di spesa e in cui i fondi destinati alla cooperazione per lo sviluppo sono andati diminuendo negli ultimi anni nell’indifferenza più o meno generale, la tentazione di tagliare ancora gli aiuti sarà forte, soprattutto se vi sarà la percezione che si tratta di un tema a cui l’elettorato non è sensibile. Sta a tutti dimostrare che non è così.
Enrico Tagliaferri, infettivologo, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Pisa
Risorsa
WHO. Global Tuberculosis Control 2011 [PDF: 3,9 Mb]

Bibliografia

  1. WHO. Global Tuberculosis Control 2011
  2. WHO. Policy statement: automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. 2011.
  3. WHO: Tuberculosis (TB). Ultimo accesso 6 giugno 2011.

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