Il Pronto Soccorso – Atto secondo

Marco Geddes

La numerosità dei commenti al mio post del 5 marzo e, in qualche caso, la loro animosità sopra le righe, mi sollecita a una riflessione. Prendetela come un “atto di responsabilità” per aver sollevato un tema così sensibile.

Non intendo ovviamente fare un riassunto dei commenti pubblicati finora (26). Mi sono tuttavia domandato due cose:

  • Vi è un insieme di problematiche su cui – in linea generale – si concorda?
  • Vi sono alcune “criticità” che sono radicate e diffuse?

Provo a dare una  – provvisoria – risposta. Sostanzialmente tutti (o la gran maggioranza degli intervenuti) concordano su quanto segue:

  1. L’ampliamento della accessibilità al medico di medicina generale, anche in periodo prefestivo e festivo, è un tema all’ordine del giorno. Vi sono ovvie diversità sulla rilevanza, sulle possibili modalità e – da parte di qualche collega – anche sulla opportunità. Resta tuttavia scontato che sia un tema in agenda.
  2. Intervenire solo sul medico di medicina generale non è assolutamente risolutivo del problema dei P.S. Il territorio ha necessità di investimenti in attrezzature diagnostiche (connesse con la rete ospedaliera) e di personale infermieristico. I  modelli esistono, gli strumenti istituzionali e giuridici (ricorda Claudio Bencini) anche; talora perfino le risorse, se non vengono dirottate da altre parti.

Vi sono poi due elementi critici, che vengono denunciati in termini talora francamente inappropriati (mi riferisco a Patrizio).  Tuttavia, al di là del buon gusto (e dello scarso contributo argomentativo!) siamo nell’ambito di quanto, a mio parere, pubblicabile in un Blog. Meno accettabile in un confronto fra colleghi durante l’attività lavorativa. Ma talora tocca sentire di peggio! Patrizio solleva però due problemi reali: il disagio dei medici che lavorano in ospedale, specie in alcuni servizi e un sentimento (risentimento) nei confronti della politica e, estensivamente, nei confronti di aministrativi, manager,  e, alla fine, di tutti i non medici.

Non nascondiamoci che sono sentimenti diffusi e radicati! Ciò non li rende di per sé “giusti” e in qualche modo produttivi di soluzioni, ma certo necessitanti di una analisi. Prendiamo un medico al pronto soccorso: età media avanzata (come tutti i medici dipendenti); turnazione festiva e notturna; ferie da concordare con i colleghi; rischio di aggressione; rischi penali e civili per presunta malpractice; stipendio fermo da tempo; carriera sostanzialmente bloccata (non siamo in fase di espansione di servizi, ma di riduzione); integrazioni stipendiali sostanzialmente assenti; spazi nella libera professione praticamente inesistenti (a differenza di altre specialità).

Il collega Franceschini, che ci illustra la sua agenda quotidiana, dovrà pur riconoscere la differenza, che è poi anche di reddito! Situazione analoga per chi lavora in Terapia intensiva, in Ortopedia, etc.

Il medico come risponde? Non ha strumenti e mette in atto (oltre –  in limitati casi – al risentimento verso altri professionisti), l’unico strumento disponibile: la disaffezione. Così per alcune specialità non si trovano più professionisti; mancano i medici per l’urgenza, i chirurghi, gli ortopedici, gli anestesisti, etc.

Il problema è che in tutti questi anni non vi è stato alcun intervento, centrale o regionale, volto a prevedere e orientare questo “mercato del lavoro”, di cui peraltro si conosce sia l’offerta che la domanda:  incentivi, norme di utilizzo del personale (immodificate da decenni, con le guardie per singola specialità!), pianificazione degli accessi alle specializzazioni, mobilità, etc.

Il disagio si manifesta anche contro la politica, quella che Giorgio Tulli definisce con la “p” minuscola. In realtà non è che ci sia troppa politica, è che non c’è Politica, cioè che da anni non si fanno scelte o almeno non con la urgenza e incisività necessaria.

Non riconversione di piccoli ospedali, non investimenti sufficienti nel territorio, non pianificazione delle tecnologie con adeguamento qualitativo ma senza proliferazione in ogni sede e conseguente scarso o improprio utilizzo. Prevale la ricerca del consenso immediato, la necessità (presunta) di non “finire sui giornali”! Parafrasando un noto aforisma, possiamo dire che in sanità non abbiamo bisogno di politici che pensano alle prossime elezioni, ma di Politici (uomini di stato) che pensano alle prossime generazioni.

Marco Geddes, Direttore Sanitario, Ospedale Santa Maria Nuova, ASL Firenze

5 commenti

  1. Salve, vi copio-incollo un articolo pubblicato dal quotidiano Il Messaggero che spero possa fornirvi altro materiale per la discussione, davvero interessante.

    Medici di base per i pronto soccorso: ecco il progetto della Regione

    di Mauro Evangelisti

    ROMA – Ogni anno due milioni di persone, nel Lazio, vanno al pronto soccorso. L’82,5 per cento ci va con i propri mezzi e il 78 per cento sono catalogati come codici bianchi e gialli, vale a dire meno gravi. La giunta regionale ha preparato un progetto per dirottare la gran parte di questo assalto di casi non urgenti su ambulatori di medici di base allestiti all’interno della struttura ospedaliera, a fianco dei pronto soccorso.

    La filosofia dovrebbe essere quella che aveva portato all’apertura degli ambulatori blu da gennaio e marzo per offrire, con il supporto dei medici di base, un canale differente dai pronto soccorso in coincidenza con il picco influenzale. In linea di massima, mettendo a disposizione dei medici generici che si occupino dei pazienti non gravi, si dovrebbero ridurre le attese dei pazienti catalogati come codici bianchi e verdi (anche sette-otto ore) e allo stesso tempo consentire al personale dei pronto soccorso di concentrarsi sui casi più gravi. Resta irrisolto il problema dei medici di famiglia che non svolgono più il ruolo di filtro, visto che ormai i pazienti corrono in massa nei pronto soccorso.

    Ma sulla strada dell’apertura di questi ambulatori sono emerse perplessità. L’altro giorno si è svolto un vertice fra i rappresentanti della Regione e i direttori generali. Alcuni, fra questi ultimi, hanno fatto delle osservazioni sul progetto. Due, fra gli altri, i nodi principali. Il primo: c’è un problema di responsabilità legale visto che i medici di base non sono dipendenti dell’ospedale ma opereranno all’interno della struttura. Il secondo è quasi culturale: questo servizio rischia di alimentare l’abitudine del cittadino a rivolgersi all’ospedale anche per problemi piccoli invece di rivolgersi al medico di famiglia.

    Ma vediamo nel dettaglio cosa prevede il progetto della Regione illustrato ai direttori generali. Inizialmente la sperimentazione degli «Ambulatori Med» (questo è il nome scelto) partirà al San Camillo, al Sant’Andrea, al San Giovanni Addolorata, all’Umberto I, a Tor Vergata, al Pertini e negli ospedali di Civitavecchia, Latina, Frosinone, Cassino, Viterbo e Rieti. Gli «Ambulatori Med» saranno aperti tutti i giorni dalle 8 alle 20 in locali adiacenti (ma non all’interno) ai pronto soccorso. Il medico di famiglia che parteciperà al progetto non toglierà ore alla sua attività ambulatoriale riservata agli assistiti, perché – secondo il progetto della Regione – svolgerà questo servizio in orari differenti a quelli di apertura del proprio studio. Chi in Regione, d’accordo con i rappresentanti dei medici di base, ha preparato il piano sottolinea che l’attività degli «Ambulatori Med» «consente la gestione dei pazienti per i quali sia inappropriato il ricorso al percorso ospedaliero, privi quindi di urgenza clinica, per ricollocarli nel giusto percorso e profilo assistenziale». Con quale obiettivo? «La riduzione delle attese particolarmente prolungate; una proporzionata riduzione dei tempi di attesa per gli altri pazienti; una riduzione dell’occupazione di ambulatori in pronto soccorso per problematiche improprie; maggiore appropriatezza di assegnazione del codice di priorità bianco; adeguata informazione sanitaria».

    In pratica: il progetto della Regione, che sarà sperimentato dalla primavera 2012 alla primavera 2013, prevede che il paziente vada direttamente all’ambulatorio dei medici di base, in caso si renda conto che il proprio malanno è di limitata gravità. Altrimenti, può andare al pronto soccorso, qui c’è il triage (viene deciso il codice) e se si tratta di un caso non grave (e con un paziente autosufficiente) viene mandato dagli operatori all’«Ambulatorio Med». Ovviamente, se poi il medico dovesse verificare la presenza di complicazioni può decidere di chiedere l’intervento dei colleghi del pronto soccorso o anche di mandarlo ad ambulatori specialistici all’interno dell’ospedale. Quando partirà il progetto? La trattativa con i direttori generali è in corso, probabilmente saranno apportati dei correttivi, ma la volontà della Regione comunque è di andare avanti in tempi rapidi. Anche perché ormai l’emergenza pronto soccorso è fra le più sentite: non riguarda solo il Lazio, ma alcuni casi come quelli denunciati al San Camillo e all’Umberto I hanno fatto emergere le difficoltà quotidiane del servizio.

    Sabato 17 Marzo 2012

  2. l’articolo della Regione Lazio, mi sembra una risposta burocratica amministrativa legata ad incentivi economici da erogare al MMG allungando solo la catena della risposta al bisogno assistenziale.
    Mentre potrebbe essere più interessante mappare il flusso del paziente all’interno dei Pronto Soccorso standardizzando elementi di percorso ormai codificati dalle EBM, creando organizzazioni flessibili in ambito di competenze allargate (medici ed Infermieri)per dare risposte ad una pololazioni che ha sempre meno risposte dal SSN e sempre più bisogni legati anche alla grave recensione economica che stiamo vivendo.

  3. La risposta a questo problema e’ di tipo educazionale come primo approccio.Il ruolo del MMG e’fondamentale.
    Dover aprire degli ambulatori per i codici bianchi di fianco ai PS puo’ rappresentare un autogol perche’ il paziente trova una risposta in poco tempo, qualificata e gratis e questo potrebbe indurne l’abuso.
    L’associazione tra medici di base, supportata dalle ASL, con l’aumento dei tempi di apertura dell’ambulatorio,la possibilita’ di avere consulenze specislistiche , il supporto amministrativo e strumentale mi sembra la risposta migliore al problema.

  4. Il disagio dei colleghi ospedalieri dell’ES e’ del tutto comprensibile e condivisibile: a livello di PS convergono e si concentrano spazio-temporalmente alcuni dei piu’ intricati nodi problematici (gordiani?) e paradossi organizzativi generati dal sistema sanitario a tutte le latitudini.

    Primo fra tutti il dislivello tra aspettative della gente e concrete risposte del sistema, che si manifesta nello squilibrio tra domanda di prestazioni e offerta, parzialmente compensato dall’ipertrofia di offerta del PS (di cui poi e’ vittima il medesimo servizio per auto-induzione della domanda). Il dramma e’ che la crisi economica, che ormai volge alla depressione, rende improbabili se non del tutto illusorie e velleitarie le pur razionali proposte di soluzione che si basano sul potenziamento dei servizi territoriali e nosocomiali, all’insegna di qual “sempre di piu'” che ormai da soluzione sta diventando IL problema (vedi il movimento “slow medicine”).

    Basta pensare che contratti e convenzioni sono stati rinviati equanimamente al 2015 e che il cortocircuito tra rigore finanziario per compensare deficit/debito (nuove tasse + riduzione della spesa pubblica) e i suoi riflessi sul potere d’acquisto della gente (contrazione della domanda interna, anche per via dell’inflazione, con ulteriore effetto depressivo) si abbattera’ con altri tagli alla spesa sanitaria del prossimo biennio.

    Insomma il panorama e’ fosco e con ogni probabilita’ tra le due opzioni disponibili in questi casi, ovvero la “voce” e l’ “uscita” à la Hirschmann, i medici del PS potrebbero usufruire della seconda, riforma Fornero permettendo. Ma anche i MMG non se la passano meglio, tra burocrazia, frustrazione professionale, prospettive bloccate e sordo disagio diffuso: la loro uscita in massa potrebbe essere accellerata dall’annunciate riforma dell’ENPAM in vigore dal prossimo anno.

    Giuseppe Belleri
    MMG a Flero (bs)

  5. Quello che non potranno tutti i progetti organizzativi, potrà la crisi economica e la recessione nei prossimi due tre anni. Quando ( a breve verosimilmente..) il sistema non si reggerà più per mancanza di risorse, interverrà il pagamento diretto di prestazioni che altrimenti non potranno più essere erogate (fatte salve le VERE emergenze). A questo punto la miglior strategia di lungo periodo sarà un demedicalizzazione in toto della società, ben organizzata e ben supportata, contro il marketing sanitario che, a mio modo di vedere, è il vero responsabile dell’esplosione delle richiesta di “salute” ….

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